社區(qū)重癥識(shí)別及急腹癥

社區(qū)重癥識(shí)別及急腹癥第1頁/共59頁重癥患者的評(píng)價(jià)和早期識(shí)別危重疾病

因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。第2頁/共59頁怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？潛在危重病

就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。

第3頁/共59頁怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥

高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用第4頁/共59頁（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）

---即生命八征第5頁/共59頁1.一般外觀一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他第6頁/共59頁2.生命體征體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）第7頁/共59頁心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。第8頁/共59頁呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm第9頁/共59頁血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。第10頁/共59頁

神志：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第11頁/共59頁

瞳孔：正常直徑3_5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第12頁/共59頁皮膚黏膜（S）

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第13頁/共59頁輔助檢查脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鋈樗岜O(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）第14頁/共59頁改良早期預(yù)警評(píng)分（4-8-9）

項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-37.437.5＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第15頁/共59頁即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測(cè)不到不規(guī)則Ⅳ級(jí)喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常第16頁/共59頁急腹癥第17頁/共59頁急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

概述第18頁/共59頁

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥的概念及分類第19頁/共59頁按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）急腹癥的概念及分類第20頁/共59頁

按引起的病變部位不同分為（二類）：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

急腹癥的概念及分類第21頁/共59頁按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分別為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

燒灼樣痛

刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）

急腹癥的概念及分類第22頁/共59頁

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

急腹癥的診斷方法第23頁/共59頁診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，

以防暗示或誘導(dǎo)。急腹癥的診斷方法第24頁/共59頁

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛：誘因，持續(xù)時(shí)間（先腹痛還是先發(fā)熱），部位，性質(zhì)，治療史，緩解或加重情況，其他伴隨癥狀。急腹癥的診斷方法第25頁/共59頁

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥的診斷方法第26頁/共59頁

（1）視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動(dòng)波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：急腹癥的診斷方法第27頁/共59頁急腹癥的診斷方法（2）觸診腹壁緊張度;壓痛及反跳痛(麥?zhǔn)宵c(diǎn)，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹部任意選取一點(diǎn));臟器觸診:肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、胰腺;腹部包塊:正常腹部可觸及的包塊及異常包塊;液波震顫;振水音;輸尿管行程壓痛點(diǎn)第28頁/共59頁（3）叩診：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動(dòng)性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：急腹癥的診斷方法第29頁/共59頁

（4）聽診：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘

時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

急腹癥的診斷方法第30頁/共59頁（5）“肛、殖、量、穿”檢查，

對(duì)提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

急腹癥的診斷方法第31頁/共59頁診斷性腹腔穿刺及灌洗：

陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中檢出細(xì)菌者。

禁忌癥：廣泛腹腔粘連；妊娠；肝性腦病，腹腔明顯腫塊；不能配合者。急腹癥的診斷方法第32頁/共59頁

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)

立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢

查是診斷的重要依據(jù)。

急腹癥的診斷方法第33頁/共59頁普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。急腹癥的診斷方法第34頁/共59頁

五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至

右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70-80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。急腹癥的診斷第35頁/共59頁

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾彩色B超或稀鋇灌腸，CT?急腹癥的診斷第36頁/共59頁

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。急腹癥的診斷第37頁/共59頁

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，

壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。急腹癥的診斷第38頁/共59頁

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。急腹癥的診斷第39頁/共59頁

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。急腹癥的診斷第40頁/共59頁

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。急腹癥的診斷第41頁/共59頁

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。急腹癥的診斷第42頁/共59頁

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。急腹癥的診斷第43頁/共59頁

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

急腹癥的診斷第44頁/共59頁體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸

舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。急腹癥的診斷第45頁/共59頁

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。急腹癥的診斷第46頁/共59頁體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。急腹癥的診斷第47頁/共59頁

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥的診斷第48頁/共59頁

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，

生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，

閉袢腸管影，有助于診斷。急腹癥的診斷第49頁/共59頁

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小

便異常。急腹癥的診斷第50頁/共59頁

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。急腹癥的診斷第51頁/共59頁

5．出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因