神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診斷治療專家共識耿德勤整理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診斷治療專家共識耿德勤整理第1頁/共57頁概要流行病學神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識別抑郁癥的治療目標神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用第2頁/共57頁流行病學第3頁/共57頁流行病學

腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙1~6各研究報道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率變異很大有研究認為卒中后1個月是發(fā)病的高峰,但也有研究認為卒中后3～6月是發(fā)病高峰社區(qū)研究：PSD在卒中急性期為33％，慢性期為34％醫(yī)院研究：PSD在卒中急性期為36％、恢復期為32％，慢性期為34％我國研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后1月為39%、3～6個月為53%、1年為24%1．

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HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.第4頁/共57頁流行病學認知功能障礙伴抑郁焦慮障礙1~3抑郁障礙多見于癡呆前期或早期，有研究認為抑郁是癡呆的前驅癥狀或危險因素有抑郁的輕度認知障礙(MCI)者向老年性癡呆(AD)的轉化率是無抑郁者的2倍

AD伴發(fā)抑郁的患病率可達75%，一般約為30％～50％血管性癡呆(VaD)或血管性認知損害(VCI)者的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40%～60%MCI的抑郁累計患病率約為26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，2005，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，2004，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，2007，13:105–117.第5頁/共57頁流行病學

帕金森病（PD）伴抑郁焦慮障礙1~7PD患者的抑郁障礙患病率為8%～76%，平均25%～40%約40%患者有焦慮障礙有研究認為抑郁和焦慮障礙可能先于患者的運動癥狀出現(xiàn)1．

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Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,2007，68:1468–1473.第9頁/共57頁流行病學的啟示腦血管病和卒中、認知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關疾病地治療更加復雜、困難，延長病程，同時增加了疾病負擔；因此，有必要對神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進行識別和診治。第10頁/共57頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點第11頁/共57頁定義抑郁障礙——各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙；

焦慮障礙——一種內(nèi)心緊張不安、預感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒；本共識中抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴重程度達中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對其生活和社會功能造成影響，但并不一定達到或符合精神科中的具體疾病診斷標準。第12頁/共57頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)結構和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況第13頁/共57頁目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-1（形態(tài)學）

抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質前額葉皮質第14頁/共57頁目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-2（形態(tài)學）

海馬體積和未治療的抑郁之間的關系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*第15頁/共57頁目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-3（形態(tài)學）抑郁癥與細胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應激2糖皮質激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1第16頁/共57頁目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-4（形態(tài)學）治療能預防或逆轉損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應激2糖皮質激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長5-HTandNE，DA糖皮質激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支1第17頁/共57頁18第18頁/共57頁抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀：睡眠障礙軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中第19頁/共57頁焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮焦躁：經(jīng)常、無緣無故感到心煩緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔心總是感到心神不寧，過度擔心一些小事第20頁/共57頁卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點1~6研究認為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但meta分析未見部位相關性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認知損害而不被訴說或識別1．

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皮質下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障礙持續(xù)時間長、難治.突出表現(xiàn)：始動性差、精神運動遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長而逐漸減少的趨勢1．

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（神經(jīng)炎性頭痛）

頭痛顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）

顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）

五官病變疼痛的擴散（牽涉性頭痛）

顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥

（如腦膜刺激性頭痛）

顱內(nèi)外動脈的擴張（血管性頭痛:如偏頭痛等）

精神因素（如焦慮、抑郁)引起（可能與疼痛耐受閾值降低有關）

第28頁/共57頁29慢性原發(fā)性頭痛主要分類

IHS國際頭痛疾病分類第二版（ICHD－Ⅱ）

ICHD-Ⅱ編碼WHOICD－10編碼診斷（英文原名，縮寫）1.[G43]偏頭痛（Migranine）2.[G44.2]緊張型頭痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.[G44.0]叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.[G44.80]其他原發(fā)性頭痛(Otherprimaryheadaches):新癥每日持續(xù)性頭痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.[R51]頭痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)第29頁/共57頁30第30頁/共57頁31第31頁/共57頁32第32頁/共57頁33KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)頭痛是抑郁/焦慮患者最多見的軀體主述之一常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢關節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適性功能障礙多個軀體癥狀可能預示抑郁癥第33頁/共57頁34第34頁/共57頁臨床特點歸納抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一對抑郁和焦慮狀態(tài)的識別非常重要及時識別、治療抑郁/焦慮有利于原發(fā)疾病的康復，提高患者的生活質量，恢復患者社會功能。第35頁/共57頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的治療目標第36頁/共57頁神經(jīng)內(nèi)科抑郁/焦慮的治療目標緩解癥狀，達到臨床治愈（Remission）提高生命質量回復社會功能預防復發(fā)第37頁/共57頁處理的基本原則藥物治療急性期：積極控制癥狀，盡量達到臨床治愈，療程6～8周。如治療4～8周無效，宜改用其它作用機制的藥物。鞏固期：維持急性期有效藥物的劑量，持續(xù)治療4～6月。維持治療：首次發(fā)作者維持治療6～8月，必要時可酌情繼續(xù)綜合干預注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突藥物治療同時，重視心理治療（解釋、認知治療等）和家庭社會支持會診或轉診情況嚴重或治療反應差者應及時會診或轉診注意藥物相互作用:誘導或抑制CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝第38頁/共57頁KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.臨床治愈：回歸社會的第一步抑郁癥狀的嚴重程度臨床治愈癥狀最少或無癥狀(HAM-D7)，至少3個月痊愈癥狀最少或無癥狀至少6個月正常人群HAM-D7治療第39頁/共57頁臨床治愈是急性期治療的目標抑郁癥的臨床治愈是抗抑郁治療的根本目標1-4包括情感和軀體癥狀完全緩解5,6各種功能的完全恢復5,6

重新投入工作恢復興趣和愛好恢復人際關系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.

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Remission=PsychiatricStatusRating(PS