神經(jīng)肌接頭及肌肉病變中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

神經(jīng)肌接頭及肌肉病變中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第1頁(yè)/共103頁(yè)概述神經(jīng)-肌肉接頭疾病是指神經(jīng)肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無(wú)力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變所引起的疾病，主要包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，周期性癱瘓，多發(fā)性肌炎，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和線粒體肌病等第2頁(yè)/共103頁(yè)本章重點(diǎn)1.重癥肌無(wú)力(MG)的概念、臨床表現(xiàn)及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗(yàn)3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及搶救原則第3頁(yè)/共103頁(yè)概念神經(jīng)-肌肉接頭

電沖動(dòng)必須通過(guò)NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)第4頁(yè)/共103頁(yè)

→錐體外系

意志性指令→皮層錐體細(xì)胞興奮→皮質(zhì)脊髓束

→小腦系統(tǒng)→前角細(xì)胞→周圍神經(jīng)→神經(jīng)肌接頭→肌纖維收縮或舒張主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的完成第5頁(yè)/共103頁(yè)NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過(guò)程突觸:突觸前膜:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholinereceptor,AChR)結(jié)合運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概念第6頁(yè)/共103頁(yè)神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖第7頁(yè)/共103頁(yè)→1/3突觸前膜再吸收利用神經(jīng)遞質(zhì)Ach的去向→1/3膽堿脂酶水解滅活→1/3與突觸后膜Ach-R結(jié) 合→肌興奮收縮

—興奮傳遞通路的完整肌纖維活動(dòng)的條件—肌纖維結(jié)構(gòu)的完整

—能量的供給第8頁(yè)/共103頁(yè)a.阻礙Ca++內(nèi)進(jìn)入神經(jīng)末稍：肉毒桿菌中毒、高M(jìn)g++血癥b.Ach合成與釋放減少：氨基糖甙類藥物、癌性類肌無(wú)力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制：有機(jī)磷中毒d.競(jìng)爭(zhēng)抑制Ach-R：美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞：重癥肌無(wú)力f.肌細(xì)胞膜電位異常：周期性癱瘓、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和先天性肌強(qiáng)直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成↓：線粒體疾病h.肌細(xì)胞膜病變：肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良不同疾病可能牽涉的環(huán)節(jié)第9頁(yè)/共103頁(yè)重癥肌無(wú)力

(MyastheniaGravis,MG)

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神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念第11頁(yè)/共103頁(yè)部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn):活動(dòng)后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念第12頁(yè)/共103頁(yè)人群發(fā)病率8~20/10萬(wàn)患病率約50/10萬(wàn)20~40歲常見(jiàn),<40歲女性患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見(jiàn),<10歲僅10%家族性病例少見(jiàn)流行病學(xué)特點(diǎn)第13頁(yè)/共103頁(yè)P(yáng)atrick和Lindstrom(1973年)：電鰻魚與家兔實(shí)驗(yàn)MG動(dòng)物模型自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)的Lewis大鼠可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合病因&發(fā)病機(jī)制

免疫熒光法檢測(cè)AChR數(shù)目顯著減少免疫學(xué)說(shuō)第14頁(yè)/共103頁(yè)AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制

第15頁(yè)/共103頁(yè)正常MGAChAChRAChRAb抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機(jī)制

第16頁(yè)/共103頁(yè)80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他肌無(wú)力患者通常(－),對(duì)MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的病因&發(fā)病機(jī)制

第17頁(yè)/共103頁(yè)推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病第18頁(yè)/共103頁(yè)推測(cè)：MG為自身免疫性疾病第19頁(yè)/共103頁(yè)MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)2.遺傳學(xué)說(shuō)病因&發(fā)病機(jī)制

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約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細(xì)胞增殖,重量較正常人重,

約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,

淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,AChR密度減少病理

肌纖維腫脹，橫紋消失，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期失神經(jīng)性肌萎縮第21頁(yè)/共103頁(yè)1.首發(fā)癥狀眼外肌無(wú)力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點(diǎn):肌無(wú)力呈斑片狀分布第22頁(yè)/共103頁(yè)皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

第23頁(yè)/共103頁(yè)肢體無(wú)力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)

第24頁(yè)/共103頁(yè)奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前后,精神創(chuàng)傷,過(guò)度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

第25頁(yè)/共103頁(yè)受累肌易疲勞:持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重,短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)3.臨床檢查疲勞試驗(yàn):持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無(wú)力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺(jué)正常,通常無(wú)反射改變

臨床表現(xiàn)

第26頁(yè)/共103頁(yè)患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,稱為危象是MG常見(jiàn)的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn)

第27頁(yè)/共103頁(yè)膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無(wú)力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)臨床表現(xiàn)

第28頁(yè)/共103頁(yè)臨床經(jīng)過(guò)a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延波動(dòng)期：5年內(nèi)，1～2年內(nèi)變化大穩(wěn)定期：5～10年—預(yù)后較好，慢性期：>10年—預(yù)后較好，少危象c.個(gè)別病例暴發(fā)：死亡率高第29頁(yè)/共103頁(yè)1.Osserman分型被國(guó)內(nèi)外廣泛采用2年內(nèi)從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥急進(jìn)型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型

第30頁(yè)/共103頁(yè)Ⅰ型:占15%~20%,僅眼肌受累ⅡA型:30%,進(jìn)展緩慢,無(wú)危象,眼肌，骨骼肌受累,對(duì)藥物敏感。ⅡB型:25%,骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累,

無(wú)危象,藥物敏感性欠佳臨床分型

第31頁(yè)/共103頁(yè)Ⅳ型:約10%癥狀同Ⅲ型Ⅲ型:15%,癥狀危重,進(jìn)展迅速,數(shù)周至數(shù)月達(dá)高峰,胸腺瘤高發(fā),可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開

&輔助呼吸,死亡率高第32頁(yè)/共103頁(yè)①具有HLA-A1\A8\B8\B12&DW3抗原的MG患者多為女性,20~30歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生,早期胸腺摘除效果好2.根據(jù)發(fā)病年齡\性別\伴發(fā)胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相關(guān)性&治療反應(yīng)等綜合評(píng)定MG分為兩個(gè)亞型:臨床分型

第33頁(yè)/共103頁(yè)②具有HLA-A2\A3抗原的MG多為男性,40~50歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高,

多合并胸腺瘤皮質(zhì)類固醇療效好臨床分型

第34頁(yè)/共103頁(yè)3.其他類型約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難,哭聲微弱,肢體無(wú)力,呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,逐步改善,直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab,新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療,呼吸機(jī)支持&營(yíng)養(yǎng)

新生兒MG臨床分型

第35頁(yè)/共103頁(yè)少見(jiàn),癥狀重,家族史.新生兒期通常無(wú)癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無(wú)力(2)先天性MGAChR基因突變導(dǎo)致離子通道病,包括:慢通道綜合征:離子通道開放期異常延長(zhǎng)，對(duì)ACh反應(yīng)增強(qiáng)奎尼丁有效快通道綜合征:對(duì)ACh反應(yīng)減弱，抗膽堿酯酶藥可能有效臨床分型

3.其他類型第36頁(yè)/共103頁(yè)

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲以上患者常見(jiàn)輔助檢查

1.胸部X線&CT平掃第37頁(yè)/共103頁(yè)約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)眼肌型陽(yáng)性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經(jīng))輔助檢查

第38頁(yè)/共103頁(yè)3.AChR-Ab測(cè)定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查

第39頁(yè)/共103頁(yè)1.診斷根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷&鑒別診斷

第40頁(yè)/共103頁(yè)可疑病例可通過(guò)下述檢查確診重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重AChR-Ab滴度測(cè)定診斷&鑒別診斷

1.診斷

AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))第41頁(yè)/共103頁(yè)疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重診斷&鑒別診斷

1.診斷

第42頁(yè)/共103頁(yè)新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善,約持續(xù)2h為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)注射前注射后診斷&鑒別診斷

阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)1.診斷

第43頁(yè)/共103頁(yè)

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)診斷&鑒別診斷

②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)1.診斷第44頁(yè)/共103頁(yè)用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)如動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查,否則可假陰性神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查診斷&鑒別診斷

1.診斷第45頁(yè)/共103頁(yè)2.鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜使Ach合成釋放減少患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無(wú)力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷

第46頁(yè)/共103頁(yè)

明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ

傳遞障礙診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷第47頁(yè)/共103頁(yè)肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷(3)其他肌無(wú)力第48頁(yè)/共103頁(yè)謝謝第49頁(yè)/共103頁(yè)神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏第50頁(yè)/共103頁(yè)1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射可改善癥狀,不能影響病程治療

第51頁(yè)/共103頁(yè)腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多治療

1.抗膽堿酯酶藥第52頁(yè)/共103頁(yè)

抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無(wú)力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&

療程個(gè)體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質(zhì)類固醇第53頁(yè)/共103頁(yè)①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個(gè)月癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質(zhì)類固醇第54頁(yè)/共103頁(yè)①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療第55頁(yè)/共103頁(yè)②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T&B淋巴細(xì)胞增生治療

3.免疫抑制劑

副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì)胞減少&水腫等)第56頁(yè)/共103頁(yè)療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無(wú)力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象治療

4.血漿置換病因治療第57頁(yè)/共103頁(yè)劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

5.免疫球蛋白病因治療第58頁(yè)/共103頁(yè)胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療

6.胸腺切除第59頁(yè)/共103頁(yè)<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解治療

6.胸腺切除病因治療

癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)第60頁(yè)/共103頁(yè)抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無(wú)力危象

最常見(jiàn),約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

治療

治療7.危象的處理第61頁(yè)/共103頁(yè)

出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛

&瞳孔縮小膽堿能危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法治療

治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效&加重第62頁(yè)/共103頁(yè)

騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法治療

治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥不敏感所致第63頁(yè)/共103頁(yè)三種危象的鑒別肌無(wú)力危象(myastheniccrisis)膽堿能危象(cholinergiccrisis)反拗危象(brittlecrisis)瞳孔大小大小正?；蛏源蟪龊股俣嗖欢飨褵o(wú)多少腹痛、腹瀉無(wú)明顯無(wú)肉跳或肌肉抽動(dòng)無(wú)常見(jiàn)無(wú)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好加重不明顯第64頁(yè)/共103頁(yè)氣管切開無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵

治療

7.危象的處理第65頁(yè)/共103頁(yè)大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后第66頁(yè)/共103頁(yè)周期性麻痹(periodicparalysis)周期性麻痹是一組與鉀離子代謝有關(guān)的代謝性疾病，以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肌無(wú)力癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀離子濃度的改變，發(fā)作間期完全正常，有遺傳史者稱為家族性遺傳性周期性麻痹。第67頁(yè)/共103頁(yè)按發(fā)作時(shí)血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性麻痹。國(guó)內(nèi)以散發(fā)性、低鉀性周期性癱瘓最常見(jiàn)。分型第68頁(yè)/共103頁(yè)低血鉀性周期性麻痹常染色體顯性遺傳，我國(guó)以散發(fā)病例多見(jiàn)發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。另有學(xué)者認(rèn)為糖代謝的中間產(chǎn)物在肌細(xì)胞內(nèi)沉積過(guò)多，引起有機(jī)物與H+結(jié)合，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+代替H+內(nèi)流，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高和細(xì)胞外鉀離子濃度降低。

第69頁(yè)/共103頁(yè)誘發(fā)因素：酗酒、飽餐后、受涼、精神刺激、疲勞、月經(jīng)前后、激烈活動(dòng)等發(fā)病年齡20～40歲多見(jiàn)男>女癥狀：四肢肌肉無(wú)力，近端重，下肢重于上肢，極少累及腦神經(jīng)支配的肌肉與呼吸肌。個(gè)別嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、室性心律失常、血壓升高而危及生命第70頁(yè)/共103頁(yè)血清K＋：發(fā)作期<3.5mmol/LEKG：u波出現(xiàn)、T波低平或倒置、P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下移、QRS波增肌電圖：運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)電位消失，電刺激無(wú)反應(yīng)。膜靜息電位低于正常第71頁(yè)/共103頁(yè)診斷周期性發(fā)作的短時(shí)期的肢體近端弛緩性癱瘓，無(wú)意識(shí)障礙和感覺(jué)障礙血鉀低于3.5mmol/L補(bǔ)鉀或迅速好轉(zhuǎn)第72頁(yè)/共103頁(yè)鑒別診斷格林-巴利綜合征：表現(xiàn)急性近端肌力減退，同時(shí)伴有四肢末梢型感覺(jué)障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經(jīng)源性改變急性脊髓炎常表現(xiàn)截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙，大小便障礙，血清鉀正常，病程一般長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。癔病性癱瘓患者起病常有精神刺激因素，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，暗示治療有效，血清鉀正常。

第73頁(yè)/共103頁(yè)繼發(fā)性周期性麻痹甲亢：最常見(jiàn)，甲亢病人常以低鉀性麻痹為首發(fā)癥狀。T3T4增高原發(fā)性醛固酮增多癥:常伴有高血壓、高血鈉和堿中毒。腎小管酸中毒:多有高血氯、低血鈉和酸中毒。

第74頁(yè)/共103頁(yè)治療補(bǔ)鉀呼吸麻痹者：輔助呼吸心律失常者：糾正心律失常甲亢：積極治療原發(fā)病第75頁(yè)/共103頁(yè)高鉀型周期麻痹(肌強(qiáng)直性周期性癱瘓)常染色體顯性遺傳北歐國(guó)家為主癥狀：肌肉無(wú)力由下肢開始→軀干→上肢可累及頸肌，眼外肌每次發(fā)作30～

60分鐘可有肌強(qiáng)直發(fā)作(冷水中明顯)血清K＋：發(fā)作時(shí)可達(dá)7mmol/L治療：10%Glucose+胰島素10～20uivdrop第76頁(yè)/共103頁(yè)正常血鉀型周期性癱瘓(罕見(jiàn))常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病夜間或晨醒時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢或部分肌肉癱瘓血清K＋正常大量生理鹽水靜脈滴入第77頁(yè)/共103頁(yè)多發(fā)性肌炎(polymyositis)是一組病因不清，臨床以對(duì)稱性四肢近端肌肉，頸肌，咽喉肌無(wú)力，肌肉壓痛，血清酶增高為主要表現(xiàn)的彌漫性肌肉炎癥性疾病，發(fā)病率2～5人/10萬(wàn)?年第78頁(yè)/共103頁(yè)臨床特點(diǎn)：病因及發(fā)病機(jī)制：與自身免疫有關(guān)的骨骼肌間質(zhì)性和肌纖維變性疾病，亞急性起病，年齡不限，常有前驅(qū)感染史首發(fā)癥狀：四肢近端無(wú)力(骨盆帶肌和肩帶肌)有5%伴肌肉痛或壓痛眼外肌一般不受累，可累及頸肌，咽喉肌，呼吸肌數(shù)周數(shù)月后可出現(xiàn)肌萎縮。第79頁(yè)/共103頁(yè)輔檢：ESR快血清CK↑↑1/3病人類風(fēng)濕因子(+)、抗核抗體(+)、24小時(shí)尿肌酸↑EMG：肌源性損害病理切片：纖維變性、壞死、再生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管內(nèi)皮增生治療：激素，免疫抑制劑，血漿置換第80頁(yè)/共103頁(yè)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良第81頁(yè)/共103頁(yè)

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉病變,遺傳方式包括常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳，1/3患兒散發(fā)特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌，少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預(yù)后等分為不同的臨床類型主要包括假肥大型、面肩肱型、肢帶型，眼咽型、遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良等第82頁(yè)/共103頁(yè)

分為兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無(wú)明顯地理或種族差異1.假肥大型

假肥大(Duchenne)型肌營(yíng)養(yǎng)不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第83頁(yè)/共103頁(yè)①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無(wú)力自四肢近端緩慢進(jìn)展,下肢重骨盆帶無(wú)力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)

髂腰肌&股四頭肌無(wú)力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無(wú)力→

仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無(wú)力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時(shí)尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸第84頁(yè)/共103頁(yè)Gower征示意圖第85頁(yè)/共103頁(yè)②肢體近端肌萎縮明顯

90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤(rùn))--體積增大\堅(jiān)硬&無(wú)力,也見(jiàn)于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無(wú)力

\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大第86頁(yè)/共103頁(yè)⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型在PMD中病情最嚴(yán)重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴(yán)重,預(yù)后不良第87頁(yè)/共103頁(yè)Becker(1957)首先報(bào)告,Becker型較少見(jiàn)肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)

具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無(wú)力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG

不同點(diǎn):發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進(jìn)展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能缺損,血清CK↑不顯著,預(yù)后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型第88頁(yè)/共103頁(yè)

常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長(zhǎng)約180個(gè)堿基對(duì)的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營(yíng)養(yǎng)不良

(facioscapulohumeraldystrophy)

第89頁(yè)/共103頁(yè)①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無(wú)力典型局限于面\肩&臂肌,常見(jiàn)翼狀肩胛,

心臟不受累,臨床嚴(yán)重程度差異頗大臨床表現(xiàn)第90頁(yè)/共103頁(yè)②早期癥狀:表情肌無(wú)力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見(jiàn)假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠(yuǎn)端可無(wú)力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進(jìn)展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)第91頁(yè)/共103頁(yè)③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高臨床表現(xiàn)第92頁(yè)/共103頁(yè)

包含一組肌營(yíng)養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見(jiàn)病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無(wú)Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無(wú)力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第93頁(yè)/共