腦血管病康復(fù)專家講座

2023/4/20共87頁(yè)1腦卒中功效障礙

與康復(fù)治療

首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京情誼醫(yī)院

康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦血管病康復(fù)第1頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)2主要功效障礙.運(yùn)動(dòng)功效障礙.感覺(jué)障礙.語(yǔ)言與吞咽功效障礙.認(rèn)知功效障礙.心理障礙腦血管病康復(fù)第2頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)3運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)肌力-運(yùn)動(dòng)模式肌張力-痙攣模式異常運(yùn)動(dòng)-共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、異常姿勢(shì)反射步態(tài)不自主運(yùn)動(dòng)-偏身舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、血管性帕金森綜合征（VP)腦血管病康復(fù)第3頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)4

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)

3Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)

5Ⅵ正常

肌肉無(wú)力強(qiáng)調(diào)肌力強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)

3Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)

3Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)

3Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ3Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)

5Ⅵ正常腦血管病康復(fù)第4頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)5肌肉痙攣

.本質(zhì)是一個(gè)牽張反射亢進(jìn)。

.中樞抑制↓→脊髓牽張反射↑→痙攣

腦血管病康復(fù)第5頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)6偏癱常見(jiàn)痙攣模式頭：頸患側(cè)屈，面向健側(cè)上肢：肩胛帶-后撤下沉；肩-內(nèi)收、內(nèi)旋；肘-屈曲；前臂-旋前；腕-掌屈尺偏；拇指-內(nèi)收屈曲；手指-屈曲軀干：患側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)下肢：髖-伸展內(nèi)收內(nèi)旋；膝-伸展；踝-內(nèi)翻跖屈；趾-屈曲內(nèi)收腦血管病康復(fù)第6頁(yè)大腦水平反射（平衡反應(yīng)）：降落傘反應(yīng)防御反應(yīng)中腦水平反射：頸翻正反射軀干翻正反射視覺(jué)翻正反射延髓腦橋水平反射：對(duì)稱性擔(dān)心性頸反射非對(duì)稱性擔(dān)心性頸反射擔(dān)心性迷路反射脊髓水平反射：牽張反射屈肌反射聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)腦血管病康復(fù)第7頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)8聯(lián)合反應(yīng)-反射性肌張力增高腦血管病康復(fù)第8頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)9共同運(yùn)動(dòng)-肢體異?；顒?dòng)上肢腦血管病康復(fù)第9頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)10下肢共同運(yùn)動(dòng)腦血管病康復(fù)第10頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)11姿勢(shì)反射非對(duì)稱性擔(dān)心性頸反射(ATNR)對(duì)稱性擔(dān)心性頸反射(STNR)擔(dān)心性迷路反射(TLR)腦血管病康復(fù)第11頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)12腦卒中繼發(fā)障礙肩-手綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛關(guān)節(jié)攣縮深靜脈血栓形成骨質(zhì)疏松癥直立性低血壓二便障礙腦血管病康復(fù)第12頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)13肩-手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)病后1-3個(gè)月突然出現(xiàn)患手及肩痛，患手腫，手運(yùn)動(dòng)功效受限。發(fā)生機(jī)制：?頸交感神經(jīng)功效障礙學(xué)說(shuō)?肩—手泵功效障礙學(xué)說(shuō)?腕關(guān)節(jié)異常屈曲?腕關(guān)節(jié)過(guò)分伸展?靜脈輸液?患手外傷腦血管病康復(fù)第13頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)14診療關(guān)鍵點(diǎn)：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升手腫脹手指屈曲受限局部無(wú)外傷、感染證據(jù)，也無(wú)周圍血管病證據(jù)腦血管病康復(fù)第14頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)15肩-手綜合征治療早期應(yīng)注意患者上肢及手正確擺放，活動(dòng)時(shí)注意腕關(guān)節(jié)保護(hù)，防止腕關(guān)節(jié)處于過(guò)分掌屈位，影響手部靜脈回流造成水腫被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)向心性纏繞壓迫手指冰水浸泡法：冰水比為2：1。冷水-溫水交替浸泡法：先溫水（40度，10分鐘），再冷水（10度，20分鐘）皮質(zhì)激素類口服治療：強(qiáng)地松30mgQd，5-7天后，逐步遞減腦血管病康復(fù)第15頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)16肩關(guān)節(jié)半脫位肌張力弛緩階段臨床表現(xiàn)：?肩胛帶下沉伴方肩畸形?翼狀肩胛?從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收顯著而且比另一側(cè)低。?岡上肌、岡下肌及三角肌后部顯著萎縮。腦血管病康復(fù)第16頁(yè)腦血管病康復(fù)第17頁(yè)腦血管病康復(fù)第18頁(yè)肩關(guān)節(jié)半脫位機(jī)制：?解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性?肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)作用喪失?患肢本身重力牽拉作用?不恰當(dāng)護(hù)理肌力差韌帶松肩胛骨位置改變腦血管病康復(fù)第19頁(yè)腦血管病康復(fù)第20頁(yè)腦血管病康復(fù)第21頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)22肩關(guān)節(jié)半脫位治療早期良肢位擺放肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群肌力訓(xùn)練，尤其是崗上肌無(wú)痛全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練低頻電刺激、針灸等腦血管病康復(fù)第22頁(yè)肩關(guān)節(jié)半脫位預(yù)防和治療提升肌力放松韌帶糾正肩胛骨位置腦血管病康復(fù)第23頁(yè)腦血管病康復(fù)第24頁(yè)臥位腦血管病康復(fù)第25頁(yè)站立位腦血管病康復(fù)第26頁(yè)腦血管病康復(fù)第27頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)28肩痛臨床表現(xiàn):肩部疼痛、麻木感、或難以忍受感覺(jué)，ROM顯著受限,多發(fā)生于布氏分期Ⅱ、Ⅲ期病因:?弛緩期：肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛，在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)易損傷引發(fā)疼痛；痙攣期：附著在骨膜上肌肉，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)烈連續(xù)收縮而造成疼痛?重復(fù)軟組織損傷?感覺(jué)或認(rèn)知功效障礙?肩-手綜合征腦血管病康復(fù)第28頁(yè)肩痛1.半脫位2.肩手綜合征3.肩肱節(jié)律喪失

4.肌痙攣5.骨科肌腱炎關(guān)節(jié)炎滑囊炎肩袖撕裂腦血管病康復(fù)第29頁(yè)腦血管病康復(fù)第30頁(yè)腦血管病康復(fù)第31頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)32肩痛治療發(fā)病早期即開(kāi)始正確肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，防止軟組織損傷，如上舉時(shí)肱骨沒(méi)有外旋，可造成關(guān)節(jié)囊受損藥品治療：口服鎮(zhèn)痛劑如扶他林；局部藥品封閉物理治療：微波、超短波、中頻電熨、蠟療等運(yùn)動(dòng)療法：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、推球訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練等腦血管病康復(fù)第32頁(yè)肩痛治療1.半脫位2.肩手綜合征3.肩肱節(jié)律喪失

4.肌痙攣5.骨科肌腱炎關(guān)節(jié)炎滑囊炎肩袖撕裂腦血管病康復(fù)第33頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)34手上肢下肢步行能力腦卒中患者預(yù)后預(yù)測(cè)腦血管病康復(fù)第34頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)35手指能在全ROM內(nèi)完成協(xié)調(diào)屈伸時(shí)間手功效恢復(fù)程度發(fā)病當(dāng)日完成幾乎能夠全部恢復(fù)為實(shí)用手1個(gè)月內(nèi)完成多為實(shí)用手，少為輔助手1-3個(gè)月內(nèi)完成少為輔助手，多為殘疾手3個(gè)月仍不能完成多為殘疾手手功效腦血管病康復(fù)第35頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)36上肢發(fā)病時(shí)分級(jí)6個(gè)月后各布氏分級(jí)所占%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ30.1849.055.665.669.45Ⅲ012.912.919.3554.85Ⅳ0006.7593.75Ⅴ0000100Ⅵ0000100腦血管病康復(fù)第36頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)37下肢發(fā)病時(shí)分級(jí)6個(gè)月后各布氏分級(jí)所占%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ27.2734.0920.454.5413.65Ⅲ017.9424.3210.8146.93Ⅳ0007.1492.86Ⅴ0000100Ⅵ0000100腦血管病康復(fù)第37頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)38步行發(fā)病早期仰臥位可完成試驗(yàn)未來(lái)步行恢復(fù)可能性獨(dú)立步行輔助步行能夠步行不能步行1.空中屈伸膝60-7020-3090102.主動(dòng)直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝25-3555-6590104.上述均不能進(jìn)行33336633腦血管病康復(fù)第38頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)39Brunnstorm運(yùn)動(dòng)

功效評(píng)價(jià)-----布氏分級(jí)Ⅰ馳緩Ⅱ痙攣Ⅲ共同運(yùn)動(dòng)Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)Ⅵ正常肌張力肌力運(yùn)動(dòng)模式腦血管病康復(fù)第39頁(yè)2023/4/20共83頁(yè)40腦卒中偏癱患者

治療腦血管病康復(fù)第40頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)41康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間

急性期開(kāi)始腦梗塞在發(fā)病后3天腦出血在發(fā)病后5～7天北美地域超早期康復(fù)，從發(fā)病第1天即開(kāi)始康復(fù)。腦血管病康復(fù)第41頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)42.約70-80%病人可獨(dú)立活動(dòng)

.65-70%可自理

.約10%病人留有嚴(yán)重殘疾。

.中風(fēng)后能部分痊愈病人較普遍

.完全康復(fù)人較少?？祻?fù)訓(xùn)練療效腦血管病康復(fù)第42頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)43

康復(fù)治療療效，主要取決于患者腦部受損部位、程度及是否接收物理康復(fù)治療情況。并非全部患者康復(fù)進(jìn)程都是一樣。腦血管病康復(fù)第43頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)44

康復(fù)進(jìn)程并不以出院為終點(diǎn)，很多患者發(fā)覺(jué)，連續(xù)功效鍛煉，會(huì)有深入恢復(fù)。

腦血管病康復(fù)第44頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)45康復(fù)治療目標(biāo)防治并發(fā)癥促進(jìn)患者功效恢復(fù)、充分發(fā)揮殘余功效ADL自理、回歸家庭、社會(huì)及工作降低死亡率、提升出院率、降低治療費(fèi)用腦血管病康復(fù)第45頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)46物理治療師作用提供依據(jù)患者病情而制訂治療。指導(dǎo)患者及家眷正確護(hù)理、運(yùn)動(dòng)方法。預(yù)防或減低并發(fā)癥。提升患者自我照料能力。腦血管病康復(fù)第46頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)47康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)

早期性:在急性期生命特征穩(wěn)定就馬上開(kāi)始,先被動(dòng),后主動(dòng).全方面性:肢體各個(gè)關(guān)節(jié),各種肌肉功效都要運(yùn)動(dòng)到.適量性:不能急于求成,急功進(jìn)利.要在病人體力能接收范圍.腦血管病康復(fù)第47頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)48早期康復(fù)辦法康復(fù)護(hù)理物理療法(PT)作業(yè)療法(OT)言語(yǔ)療法(ST)心理療法矯形器、支具使用理療、水療腦血管病康復(fù)第48頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)49DOCNUR心理社工矯形器PTOT營(yíng)養(yǎng)ST資源中心護(hù)士腦血管病康復(fù)第49頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)50運(yùn)動(dòng)功效障礙運(yùn)動(dòng)療法（PT）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練神經(jīng)生理學(xué)方法—Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(PNF法)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法等等作業(yè)療法（OT）ADL訓(xùn)練腦血管病康復(fù)第50頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)51PT、OT訓(xùn)練反射性抑制體位擺放對(duì)痙攣抑制被動(dòng)牽拉誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)或充分皮膚感覺(jué)刺激關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練腦血管病康復(fù)第51頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)52物理治療電刺激療法—NMES、FES，可作用于痙攣肌及拮抗肌生物反饋療法冰療法熱療法腦血管病康復(fù)第52頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)53康復(fù)流程分為三個(gè)階段臥床期離床期步行期腦血管病康復(fù)第53頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)54臥床期良肢位擺放關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練翻身、臥－坐位轉(zhuǎn)移橋式運(yùn)動(dòng)早期坐位訓(xùn)練腦血管病康復(fù)第54頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)55離床期床上活動(dòng)訓(xùn)練坐－立位轉(zhuǎn)移、床－椅轉(zhuǎn)移坐位平衡功效訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物站立位平衡功效訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物上肢功效訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（進(jìn)食、穿衣等）腦血管病康復(fù)第55頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)56步行期平行杠內(nèi)訓(xùn)練－前后踏步、踏級(jí)運(yùn)動(dòng)步行訓(xùn)練（輔助步行、獨(dú)立步行）上下樓梯訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（入廁、梳洗等）腦血管病康復(fù)第56頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)57仰

臥

位仰臥位腦血管病康復(fù)第57頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)58患側(cè)臥位腦血管病康復(fù)第58頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)59健側(cè)臥位腦血管病康復(fù)第59頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)60端

坐

位坐位腦血管病康復(fù)第60頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)61患側(cè)翻身--1腦血管病康復(fù)第61頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)62患側(cè)翻身--2腦血管病康復(fù)第62頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)63患側(cè)起床腦血管病康復(fù)第63頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)64健側(cè)起床腦血管病康復(fù)第64頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)65橋式運(yùn)動(dòng)腦血管病康復(fù)第65頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)66床

上

活

動(dòng)腦血管病康復(fù)第66頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)67床上活動(dòng)腦血管病康復(fù)第67頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)68床上活動(dòng)腦血管病康復(fù)第68頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)69床上活動(dòng)腦血管病康復(fù)第69頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)70彎

腰腦血管病康復(fù)第70頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)71站

立腦血管病康復(fù)第71頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)72轉(zhuǎn)

移腦血管病康復(fù)第72頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)73坐

位

平

衡腦血管病康復(fù)第73頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)74站

立

位腦血管病康復(fù)第74頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)75站

立

位腦血管病康復(fù)第75頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)76站

立

位腦血管病康復(fù)第76頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)77上

肢

功

能

訓(xùn)

練腦血管病康復(fù)第77頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)78上

肢

功

能

訓(xùn)

練腦血管病康復(fù)第78頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)79上

肢

功

能

訓(xùn)

練腦血管病康復(fù)第79頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)80上肢功效訓(xùn)練腦血管病康復(fù)第80頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)81輔

助

步

行腦血管病康復(fù)第81頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)82上

樓

梯腦血管病康復(fù)第82頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)83下

樓

梯腦血管病康復(fù)第83頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)84矯形器及輔助用具在偏癱康復(fù)治療中應(yīng)用矯形器在普通康復(fù)中應(yīng)用步行輔助用具在偏癱康復(fù)中應(yīng)用腦血管病康復(fù)第84頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)85矯形器是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)功效特征或結(jié)構(gòu)體外裝置。當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)已把矯形器技術(shù)視為與PT、OT、ST一樣主要四項(xiàng)主要偏癱康復(fù)技術(shù)之一。近年來(lái)在提升康復(fù)效益理念下，偏癱康復(fù)中矯形器使用目標(biāo)是，主張?jiān)缙诳祻?fù)中就使用矯形器，預(yù)防廢用、誤用綜合征，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功效和ADL恢復(fù)。腦血管病康復(fù)第85頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)86偏癱患者矯形器使用目標(biāo)

發(fā)病早期：支持體重、功效恢復(fù)、補(bǔ)充和代償慢性期：抑制痙攣和畸形矯正、預(yù)防腦血管病康復(fù)第86頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)87偏癱患者矯形器分類和應(yīng)用按部位可分為上肢矯形器、下肢矯形器、軀干矯形器其中下肢矯形器使用較多，上肢使用較少、軀干矯形器幾乎不用腦血管病康復(fù)第87頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)88下肢矯形器膝踝足矯形器（長(zhǎng)支具）踝足矯形器（短支具）膝矯形器腦血管病康復(fù)第88頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)89膝踝足矯形器（KAFO）多應(yīng)用于重度偏癱患者早期康復(fù)。主要適合用于踝足矯形器不能補(bǔ)充和代償重度癱瘓側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)打軟，膝過(guò)伸等情況。如：重度弛緩性癱瘓重度感覺(jué)障礙（尤其是深感覺(jué)障礙）半側(cè)忽略支持力低下關(guān)節(jié)變形攣縮。腦血管病康復(fù)第89頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)90膝踝足矯形器（KAFO）讓患者早期離床站立，促進(jìn)陽(yáng)性支持反應(yīng)，刺激本體感受器，重建平衡反應(yīng)。刺激股四頭肌收縮、預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和肌肉攣縮，預(yù)防健側(cè)下肢肌肉廢用性萎縮，改進(jìn)心肺功效，提升患者康復(fù)信心。腦血管病康復(fù)第90頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)91踝足矯形器（AFO）

AFO是偏癱患者最慣用下肢矯形器。慣用AFO包含：金屬條AFO和塑料踝足矯形器。后者應(yīng)用更普遍。適合用于足下垂、內(nèi)翻尖足等情況。腦血管病康復(fù)第91頁(yè)2023/4/20共87頁(yè)92踝足矯形器（AFO）

偏癱伴有內(nèi)翻尖足患者穿著AFO后，在步行中能夠延長(zhǎng)偏癱側(cè)下肢支撐期時(shí)間和增加偏癱側(cè)踝穩(wěn)定性，對(duì)稱步