血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座

血液透析中心靜脈導(dǎo)管使用和維護(hù)明光市中醫(yī)院梁永環(huán)血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第1頁血管通路發(fā)展歷史1960年------動靜脈外瘺1962年------自體動靜脈內(nèi)瘺1963年------鎖骨下靜脈插管1965年------頸內(nèi)靜脈插管1978年------移植血管（聚四氟乙烯）1988年------皮下隧道帶滌綸套留置導(dǎo)管血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第2頁血管通路分類暫時(shí)性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺半永久性血管通路：帶Cuff中心靜脈插管血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第3頁中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治療血管通路之一，主要包含單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管，當(dāng)前雙腔導(dǎo)管最慣用，導(dǎo)管置入部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第4頁中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管

中心靜脈長久導(dǎo)管血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第5頁中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.有透析指征急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥品或毒物中毒需要急診血液凈化治療患者3.有可逆原因慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性加重4.內(nèi)瘺成熟前需要透析患者5.內(nèi)瘺栓塞或感染需暫時(shí)通途經(jīng)度6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要暫時(shí)血液透析7.其它原因需暫時(shí)血液凈化治療

血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第6頁中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功效障礙4.患者不合作選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第7頁中心靜脈長久導(dǎo)管中心靜脈長久導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者2.心功效較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流患者3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析或短期能夠腎移植，用血液透析過分，可選擇長久導(dǎo)管作為血管通路4.病情較重，或合并有其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限患者血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第8頁中心靜脈長久導(dǎo)管中心靜脈長久導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥：1.手術(shù)置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤2.患者不能配合，不能平臥3.患者有嚴(yán)重出血傾向4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管外科手術(shù)史血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第9頁插管部位中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)置管部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長久導(dǎo)管置管術(shù)置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其它部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第10頁中心靜脈留置導(dǎo)管連接1.準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶,幫助患者戴口罩2.打開靜脈導(dǎo)管外層敷料3.患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下4.取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上5.分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上6.先檢驗(yàn)導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第11頁中心靜脈留置導(dǎo)管連接7.分別消毒導(dǎo)管接頭8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為動、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢驗(yàn)是否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔，觀察血流情況，假如導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，禁止使用注射器推注管腔。9.依據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第12頁注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作注意消毒范圍雙消毒降低導(dǎo)管管口暴露時(shí)間血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第13頁肝素封管法---肝素封管三步法第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動靜脈管腔內(nèi)第三步：依據(jù)管腔容量用5ml注射器遲緩注入肝素或肝素鹽水

動靜脈夾子一旦夾閉，請勿打開

血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第14頁注意事項(xiàng)詳細(xì)容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動靜脈端管壁表面標(biāo)識，為是肝素充滿整個(gè)管腔，提議實(shí)際封管劑量比標(biāo)識容量多0.1～0.2ml用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停頓注入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，防止血液反流至管腔中形成凝血塊血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第15頁導(dǎo)管溶栓標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書嚴(yán)格無菌操作，確保安全禁止向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，防止血栓脫落造成栓塞尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第16頁導(dǎo)管溶栓確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開肝素小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)重復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效；明確抽吸出凝血塊。將導(dǎo)管內(nèi)殘余液體抽出，禁止向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第17頁導(dǎo)管感染依據(jù)管腔內(nèi)容量，注入等體積尿激酶（每1ml生理鹽水含尿激酶5000～10000單位）；等候30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操作溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命體征，有沒有胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第18頁導(dǎo)管溶栓DOQI溶栓治療提議：尿激酶5000U/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，連續(xù)約30分鐘。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第19頁中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度小于40℃應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)覺導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口處有沒有紅腫、滲出等，若有上述情況及時(shí)做對應(yīng)處理防止重復(fù)使用肝素帽，提議使用一次性肝素帽血透操作人員戴口罩及清潔手套血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第20頁中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管皮膚出口處每七天換藥2～3次，碘伏棉簽消毒后透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其它藥品透析過程中，用無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處，以防感染盡可能防止使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血導(dǎo)管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時(shí)治療鼻腔或其它部位致病菌感染注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴正確方法

血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第21頁并發(fā)癥處理血流量不足滲血及血腫感染血栓脫落血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第22頁并發(fā)癥處理---血流量不足原因：留置導(dǎo)管位置不良、管腔貼壁處理：放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片，檢驗(yàn)留置導(dǎo)管位置，必要時(shí)采取超聲引導(dǎo)穿刺貼壁現(xiàn)象處理：改變患者體位，指導(dǎo)患者輕咳；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，遲緩提升流速；必要時(shí)將動靜脈管路反接。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第23頁并發(fā)癥處理---滲血及血腫原因：穿刺中傷及動脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松馳插管處滲血處理：對于血腫直接壓迫，壓迫時(shí)間取決于患者凝血功效，最好當(dāng)日不透析并注意抗凝劑使用。對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第24頁并發(fā)癥處理---血栓留置導(dǎo)管血栓形成處理：規(guī)范封管和溶栓方法血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第25頁并發(fā)癥處理---脫落頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見并發(fā)癥更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開或切開皮膚，假如斷開應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生馬上固定。同時(shí)囑患者防止在局部進(jìn)行大幅度動作加強(qiáng)宣傳教育工作，使其了解置管主要性，盡可能降低頸部或腹股溝活動范圍，以防脫落，一旦發(fā)生脫落，應(yīng)馬上拔管，采取壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第26頁并發(fā)癥處理---感染感染是血透患者最主要和最常見并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥第二位死因，死亡率為15%～38%。導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量親密相關(guān)。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第27頁并發(fā)癥處理---感染依據(jù)感染部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第28頁并發(fā)癥處理---感染主要危險(xiǎn)原因糖尿病外周血管動脈粥樣硬化有菌血癥史者鼻腔攜帶金葡菌置管時(shí)間長使用尿激酶溶栓出口處感染其它危險(xiǎn)原因包含：老年女性低白蛋白血癥血清鐵蛋白升高HCV感染血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講座第29頁并發(fā)癥處理---感染導(dǎo)管感染預(yù)防辦法置管前嚴(yán)格消毒皮膚采取帶滌綸套硅管采取涂有抗生素導(dǎo)管每次更換敷料時(shí)在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏用干紗布作敷料限制非硅膠管留置時(shí)間(＜2周）導(dǎo)管使用時(shí)嚴(yán)格遵照無菌操作鼻部攜帶金葡菌去除透析結(jié)束后使用抗菌素封管血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)專家講