(48)-第二十八章抗心絞痛藥

抗心絞痛藥本章要點(diǎn)1.掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)（重點(diǎn)）；2.掌握各類抗心絞痛藥物治療心絞痛的機(jī)制及其合用的理論依據(jù)（難點(diǎn)）；3.了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機(jī)制。第一節(jié)概述心絞痛（anginapectoris)是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合癥。臨床癥狀為胸骨后及后前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左肩或左上肢，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。最常見原因是冠狀動脈粥樣硬化。心肌耗氧心肌供氧動靜脈氧分壓差冠脈血流量心室壁張力心肌收縮力心率心絞痛正常治療原則：擴(kuò)張冠狀動脈、改善冠脈供血

降低心肌耗氧心絞痛發(fā)生的重要病理生理機(jī)制抗心絞痛藥物的作用機(jī)制舒張動靜脈血管、降低心臟前后負(fù)荷2.舒張冠狀動脈，增加冠脈供血3.抗血小板，抗血栓形成。耗氧供氧抗心絞痛藥物分類

硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）2.β受體阻滯藥普萘洛爾（propranolol）鈣通道阻滯藥

硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verepamil）地爾硫卓（diltiazem）第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯硝酸甘油1864年合成，最早作為炸藥成分，1879年Murrel首次報道硝酸甘油可用于心絞痛的治療?！倔w內(nèi)過程】1、口服吸收慢，首關(guān)消除明顯；2、舌下含服起效快，急救；3、主要經(jīng)肝代謝、腎排泄。

【藥理作用】松弛平滑肌，以血管平滑肌最明顯。（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量。心肌局部缺血時

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA非缺血區(qū)缺血區(qū)2.舒張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注3.降低左室充盈壓增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)

胞，減輕缺血損傷。硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制Ca2+

MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依賴的PK

鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物(Fe2+)血管平滑肌舒張

【臨床應(yīng)用】1.心絞痛舌下含服適用于各型心絞痛，穩(wěn)定性心絞痛（首選）。3.充血性心力衰竭2.急性心肌梗死縮小梗死范圍4.急性呼衰和肺動脈高壓

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率過快（加重病情）注：①不宜立位給藥

②不宜臥位給藥

③宜坐位和半臥位給藥2.高鐵血紅蛋白血癥必要時給予亞甲藍(lán)靜脈注射。硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時可將血紅蛋白中Fe2+氧化成Fe3+高鐵血紅蛋白攜氧能力下降嘔吐、紫紺3.快速耐受性4.其他硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,消心痛）

作用弱、起效慢15～30min，

維持時間長２～４h、個體差異大，其代謝產(chǎn)物仍具有擴(kuò)血管和抗心絞痛作用，口服用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長期治療。第三節(jié)β受體阻斷藥非選擇性β受體阻斷藥普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾【藥理作用】1、降低心肌耗氧量2、改善心肌缺血區(qū)的供血3、改善心肌代謝【臨床應(yīng)用】心絞痛：尤其適于伴高血壓或心律失常者變異性心絞痛禁用心肌梗死（慎用）β受體阻斷藥與硝酸酯類合用優(yōu)點(diǎn)：減少各自的應(yīng)用劑量。協(xié)同降低耗氧量，提高療效。協(xié)同作用提高抗心絞痛的療效。缺點(diǎn)：過度降壓，減少冠脈血流，對心絞痛不利。第四節(jié)鈣通道阻滯藥細(xì)胞內(nèi)Ca2+1.降低心肌耗氧量：2.舒張冠狀血管：擴(kuò)張冠脈解除痙攣，側(cè)枝循環(huán)↑3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：抑制Ca2+內(nèi)流4.抑制血小板聚集：血小板內(nèi)Ca2+【藥理作用及其機(jī)制】【臨床應(yīng)用】1、心絞痛：對變異心絞痛最有效（優(yōu)點(diǎn)）2、急性心梗臨床常用藥物硝苯地平地爾硫卓維拉帕米變異型心絞痛最有效穩(wěn)定型心絞痛有效變異型、穩(wěn)定型、不