PD診斷和治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)

講課內(nèi)容帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療原則原發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)及鑒別運(yùn)動(dòng)障礙病的概念及癥狀學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一掌握重點(diǎn)帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別。什么是運(yùn)動(dòng)障礙病?現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一流行病學(xué)資料患病率：15-328/十萬(wàn)，》55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬(wàn)/年流行特征：男》女；白種人》黃種人》黑人年齡：40-50歲—~40/十萬(wàn)；50-59歲—~100/十萬(wàn)；60-69歲—~250-500/十萬(wàn)；》70歲—~700/十萬(wàn)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量共核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病的臨床特點(diǎn)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌張力增高姿勢(shì)平衡障礙現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一病史多在55歲以上發(fā)病；約5%為早發(fā)性帕金森病；起病緩慢，多為單側(cè)起病?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對(duì)稱(chēng)性。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫：姿勢(shì)性震顫(posturaltremor)，做精細(xì)動(dòng)作(actiontremor)時(shí)加重，對(duì)稱(chēng)性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，也可影響軀干和下肢。激動(dòng)、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴(yán)重時(shí)可影響生活功能。生理性震顫：幅度細(xì)小，自然情況下多僅能被電生理儀器測(cè)得。手外伸、或做精細(xì)動(dòng)作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見(jiàn)。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時(shí)也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別。意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標(biāo)時(shí)加重，與小腦病變有關(guān)。靜止性震顫：見(jiàn)前現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺(jué)，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一運(yùn)動(dòng)遲緩指病人有（1）運(yùn)動(dòng)起動(dòng)困難和（2）動(dòng)作執(zhí)行困難，是病人最常見(jiàn)和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫(xiě)癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語(yǔ)減少，語(yǔ)音低沉、單調(diào)?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一姿勢(shì)平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）：T2圖像見(jiàn)到中腦黑質(zhì)區(qū)變薄或大小不規(guī)則以及尾核變小和密度減低。[18F]dopa-PET和I123β-CIT標(biāo)記多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（Dopaminetransporter,DAT）的SPECT掃描可幫助診斷早期病人。

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)檢查現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動(dòng)障礙；皮層感覺(jué)檢查震顫：區(qū)別類(lèi)型運(yùn)動(dòng)遲緩：對(duì)指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類(lèi)型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在至少兩個(gè)下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒(méi)有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒(méi)有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：病人生活完全不能自理，必須臥床現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森綜合征（Parkinsonism)原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病綜合征分類(lèi)（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動(dòng)脈硬化）現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病綜合征分類(lèi)（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體?。―iffuseLewybodydisease,LBD）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征無(wú)靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)行為功能障礙現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病的藥物治療現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一PD治療目的改善病人的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀提高病人的日常生活能力減少藥物治療后的并發(fā)癥治愈疾病現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一SurvivalinParkinsonismPriortoLevodopa現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一PD治療原則改善病人運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能----康復(fù)增加神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能-----對(duì)癥治療阻斷神經(jīng)細(xì)胞的變性和死亡----治愈現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防疾病慢性期、死亡危險(xiǎn)因素干預(yù)和治療危險(xiǎn)因素預(yù)防和干預(yù)臨床期臨床前期非疾病期時(shí)間黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元大量喪失紋狀體多巴胺含量減少，但《80%紋狀體多巴胺含量減少80%以上多巴胺神經(jīng)元變性和死亡呈進(jìn)行性現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一PotentialStrategiesforNeuroprotectionSelegiline(MAO-Binhibitor)Anti-oxidants(vitaminCorE)Co-enzymeQDopamineagonistsLevodopaEstrogenNMDAreceptorantagonistsNeurotrophicfactorsRiluzoleNeuroimmunophilinligands現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病治療方法藥物治療抗膽堿能藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類(lèi)制劑多巴胺受體激動(dòng)劑B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護(hù)劑外科治療毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術(shù)（DBS）干細(xì)胞治療基因治療現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一多巴胺的合成和代謝DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一一、多巴胺受體激動(dòng)劑作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺(jué)及意識(shí)模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一帕金森病對(duì)癥治療：多巴胺受體激動(dòng)劑嗅隱停協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量作用受體7.5-20mg/dD2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)。機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見(jiàn)，故不宜晚上用?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一三、左旋多巴制劑左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對(duì)各期病人均有效。但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效。機(jī)制：補(bǔ)沖外源性多巴胺前體

藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一左旋多巴制劑劑型劑型：普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一左旋多巴制劑治療原則治療原則：以小劑量緩慢開(kāi)始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長(zhǎng)效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時(shí)服用現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺(jué)、焦慮、錯(cuò)亂劑未現(xiàn)象、開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5年劑未現(xiàn)象開(kāi)關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時(shí)間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦；機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達(dá)是美(TasmarorTolcapone)：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時(shí)服用，100mg或200mg,tid可能導(dǎo)致急性肝壞死現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一五、其它對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對(duì)以震顫為主的早期病人有效機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過(guò)速、記憶減退、意識(shí)模糊等。對(duì)６５歲以上和有認(rèn)知障礙者不用?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一五、其它對(duì)癥治療：金鋼烷胺1969年Schwab等使用作用：早期病人的運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時(shí)不用。忌急撤藥?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一決定早期病人治療時(shí)應(yīng)考慮的因素疾病的嚴(yán)重程度功能受損的程度日常生活受影響的程度病人的年齡合并癥藥物耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期治療后出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一影響開(kāi)始藥物治療時(shí)間的因素目前尚無(wú)確定的神經(jīng)保護(hù)治療藥物而確定對(duì)癥治療的時(shí)間需要個(gè)體化的考慮功能受損的程度病人的生活方式現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一初始治療選擇:病人的考慮是否能耐受藥物藥物長(zhǎng)期使用出現(xiàn)的合并癥多種藥物的同時(shí)使用合并癥病人的生活方式和所承擔(dān)的責(zé)任費(fèi)用生活能力與年齡的關(guān)系現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一初始治療選擇:老齡病人的考慮治療時(shí)間可能相對(duì)較短出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用藥避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一初始治療選擇:年輕病人的考慮治療的時(shí)間可能較長(zhǎng)出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)大病人往往有較大的家庭和社會(huì)責(zé)任單用多巴胺受體激動(dòng)劑盡量推遲使用和少用Levodopa使用可能有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一五、早期帕金森病的治療非藥物性治療：教育、營(yíng)養(yǎng)、鍛練和物理治療神經(jīng)保護(hù)性治療：維生素E和C,CoQ10

→丙炔苯丙胺→多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物或金鋼烷胺→多巴胺受體激動(dòng)劑→左旋多巴制劑現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一影響早期治療藥物選擇的因素

年齡：小于６５歲→多巴胺受體激動(dòng)劑；》６５歲→左旋多巴制劑認(rèn)知障礙：沒(méi)有→多巴胺受體激動(dòng)劑；有→單用左旋多巴制劑，且盡量少用其它藥疾病嚴(yán)重程度：輕→多巴胺受體激動(dòng)劑；重→左旋多巴制劑對(duì)工作的影響：有→左旋多巴制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑；無(wú)→多巴胺受體激動(dòng)劑現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有66頁(yè)\編輯于星期一StagesinDeclineofResponsetoLDI:PatientnotawareofeffectofindividualdoseII:Mid-afternoo