PICC規(guī)范操作與護(hù)理

（優(yōu)選）PICC規(guī)范操作與護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC的定義PICC的全稱：

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義： 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管?，F(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期一導(dǎo)管的特點(diǎn)

導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 導(dǎo)管總長度通常為59厘米。 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC的禁忌癥

肘部靜脈血管條件差

穿刺部位有感染或損傷燒傷

乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈

嚴(yán)重的出凝血障礙

上腔靜脈綜合癥現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC的優(yōu)勢(shì)降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)生率<3%可由護(hù)士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期一靜脈的選擇現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期一上肢靜脈系統(tǒng)度量狀況

靜脈 近似直徑 長度頭靜脈 6mm 38cm貴要靜脈 8mm 24cm腋靜脈 16mm 13cm鎖骨下靜脈 19mm 6cm右無名靜脈 19mm 2.5cm左無名靜脈 19mm 6cm上腔靜脈 20mm 7cm現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期一導(dǎo)管的選擇

在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因?yàn)檩^細(xì)的導(dǎo)管使其周圍血液動(dòng)力學(xué)變化不至增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細(xì)的導(dǎo)管。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。在任何時(shí)候注射部位下方如果出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的“止血帶效應(yīng)”，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響所造成的，應(yīng)該是拔掉導(dǎo)管的指征現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期一操作的流程

醫(yī)生下醫(yī)囑病人簽署同意書（會(huì)診單、評(píng)估單）準(zhǔn)備用品進(jìn)行穿刺X-射線確定導(dǎo)管尖端位置穿刺后病人教育現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期一置管程序1.選擇合適的靜脈2.測(cè)量定位3.建立無菌區(qū)4.穿刺點(diǎn)的消毒5.預(yù)沖導(dǎo)管6.按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管7.扎止血帶,穿刺8.從安全型導(dǎo)入鞘中退出穿刺針現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期一9.植入PICC導(dǎo)管10.退出安全型導(dǎo)入鞘11.撕裂并移出導(dǎo)入鞘12.抽出導(dǎo)引鋼絲13.抽吸及封管14.清理穿刺點(diǎn)15.固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料16.通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC的維護(hù)現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期一沖洗導(dǎo)管 目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟（間歇期）用生理鹽水20ml+2-3ml肝素脈沖式封管濃度:10-100U/ml注意：抽血、輸血或輸注其他粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式?，F(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期一注射器的選擇嚴(yán)禁使用小于注射器----小于注射器可產(chǎn)生較大的壓力,如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期一更換肝素帽目的：把由于過度使用肝素帽而引起的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低。何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后、輸過血后不管什么原因取下肝素帽后現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水+2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期一更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟:遵守?zé)o菌技術(shù)的原則自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出碘伏消毒三次,直徑達(dá)20cm待干碘伏貼好新的貼膜導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟:現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟:現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期一操作步驟現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期一模擬訓(xùn)練1.更換敷料

2.沖洗導(dǎo)管

3.更換肝素帽現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期一置管后觀察內(nèi)容１．穿刺點(diǎn)有無滲血、滲漏、紅腫、分泌物、觸摸有無硬結(jié)。２．局部是否清潔干燥，貼膜有無卷曲，松動(dòng)３．外置導(dǎo)管的長度，有無滑進(jìn)或掉出４．沿靜脈走向有無發(fā)紅、腫脹、疼痛５．測(cè)量上臂臂圍６．導(dǎo)管外接部分有無破損，銜接是否完好７．輸液過程中還要觀察滴速，偏慢時(shí)要懷疑有無堵管現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期一定期測(cè)量上臂圍1.上臂中間量周長(肘上10cm)2.定期測(cè)量留置手臂周長并記錄數(shù)據(jù)3.-----------考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期一互測(cè)臂圍判斷方法的正確性現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期一術(shù)后宣教1.保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲，松動(dòng)，貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士遵照標(biāo)準(zhǔn)程序更換。2.可以從事一般性日常工作，家務(wù)勞動(dòng)，體育鍛煉，但需避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會(huì)浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)。現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期一3.攜此導(dǎo)管可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水，如有進(jìn)水請(qǐng)護(hù)士按操作規(guī)程更換貼膜。4.攜帶PICC患者治療間歇期間每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管，換貼膜換肝素帽等維護(hù)。注意不要遺忘。現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期一8.換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下而上小心拆除原有貼膜，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。9.應(yīng)經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明并妥善處理。10.PICC為一次性醫(yī)療用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期一拔管專業(yè)人員病人仰臥手臂低于心臟每次5—10cm撤導(dǎo)管切勿過快過猛封閉式敷料固定法現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC穿刺時(shí)的并發(fā)癥1.滲血、血腫2.心律失常3.刺激神經(jīng)4.空氣栓塞5.導(dǎo)管異位6.送管困難7.拔導(dǎo)絲困難8.穿刺入動(dòng)脈現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期一PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期一一、靜脈炎靜脈炎：在物理、化學(xué)、生物因素作用下，靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤并發(fā)生炎癥改變。

現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期一靜脈炎分級(jí)0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位發(fā)紅，和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度>1英寸，有膿液流出?，F(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期一1、機(jī)械性靜脈炎

原因：

導(dǎo)管材料機(jī)體對(duì)于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度穿刺置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)頭靜脈進(jìn)入最初常見于穿刺后第一周（3-7天）?，F(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防：現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀條索狀現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期一處理：在局部給以熱敷，每天4次，每次20min，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，避免劇烈活動(dòng)；可輕微活動(dòng)（握拳/松拳）?？寡紫[藥物，芬必得、扶他林軟膏、如意金黃散、鐵箍散，喜療妥等。一些理療儀器的使用。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化。若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。

現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期一2、化學(xué)性靜脈炎

原因：

刺激性藥物、PH/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速大量輸注微粒現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防：現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期一處理已發(fā)生但沒有明顯不適可繼續(xù)觀察早期72小時(shí)外敷（可用50%GS20ml+25%硫酸鎂10ml+維生素B125ug混合液）72小時(shí)后有疼痛采用50%硫酸鎂濕敷或外涂激素軟膏也可用硫酸鎂甘油乳劑通知醫(yī)生，拔管現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期一3、血栓性靜脈炎原因：血液粘性增加，血流障礙（尤其腫瘤病人）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）。現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹、疼痛手臂、頸部靜脈擴(kuò)張皮膚顏色改變，肢端麻木呼吸困難或心動(dòng)過速?，F(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期一處理：通知醫(yī)生靜脈造影熱敷抗凝治療（尿激酶、華法令）拔管（醫(yī)囑）現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期一二、感染原因：長期住院導(dǎo)管材質(zhì)，管徑結(jié)構(gòu)未遵守?zé)o菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管,不正確的洗手、皮膚消毒病人的狀況護(hù)理措施（敷料更換頻率）導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素：無菌屏障——中央靜脈插管現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)局部感染

局部紅腫、硬結(jié)、痛 皮溫升高 局部膿點(diǎn)現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期一隧道感染

局部紅腫 局部觸痛 隧道或?qū)Ч苤車?gt;2cm的組織硬結(jié)現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期一全身感染

寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛、背痛 低血壓 惡心嘔吐等現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期一處理：局部感染加強(qiáng)換藥通知醫(yī)生血培養(yǎng)抗生素停止從該管道輸液查找原因拔管（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果）現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期一三、堵管

原因：-藥物性-血栓性-封管不當(dāng)

現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防充分的血液稀釋合理藥物稀釋、合理的用藥順序正確封管輸粘稠液體如TPN可定時(shí)沖管

現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)：不完全堵塞：輸液速度減慢，但是仍可輸入液體完全堵塞：滴水不進(jìn)現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期一處理：溶栓或拔管速度減慢的初期——及時(shí)用NS脈沖方式?jīng)_管脈沖方式無法緩解時(shí)，5000u/ml尿激酶注入1ml，保留1h，回抽出血凝塊，然后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管。 溶栓劑的配置：5000u/ml（標(biāo)準(zhǔn)濃度）10萬單位的尿激酶加20mlNS（交代病人經(jīng)?？纯垂茏佑袩o回血，及時(shí)處理）?，F(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期一負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通

1.去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通2.三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml）3.先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml4.保留20分鐘現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期一

5、準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水

6、20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置

7、迅速換上抽好的生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期一四、導(dǎo)管斷裂或破損原因：送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管不正確的固定、揭敷料用力過度高壓注射所致。封管時(shí)，體位不正或封管速度過快?，F(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期一預(yù)防：不要用力沖管使用10ML以上注射器正確固定，不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶避免使用利器?，F(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期一處理：體外部分?jǐn)嗔眩河枰孕迯?fù)導(dǎo)管