透析抗凝演示文稿

透析抗凝劑的使用小知識湖北荊門二醫(yī)血透室任進(jìn)一2015.8.27血液透析（HD）.最早使用水蛭素抗凝，因其毒性，一直未能廣泛應(yīng)用。1916年發(fā)現(xiàn)肝素，二十年后，隨著肝素制劑的改進(jìn)，迄今60余年，肝素仍是血透抗凝的主要藥物。1．監(jiān)測血透的抗凝指標(biāo)劑量不夠，循環(huán)管路將發(fā)生凝血，透析效率降低，血液丟失；過量，患者在HD時及透析后有出血的危險。1．1循環(huán)血路眼觀檢查血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動脈端出現(xiàn)血塊等情況,

1．2循環(huán)血路壓力測定泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。1．3透析器凝血程度

分級凝血表現(xiàn)

0級無凝血或數(shù)條纖維凝血

Ⅰ級部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ級嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器1．5凝血試驗血樣本應(yīng)取自動脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)而不是體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。1．5．1全血部分凝血活酶時間（WBPTT）1．5．2活化凝血時間（ACT）1．5．3凝血時間試管法（LWCT）表2血透中目標(biāo)凝血時間常量肝素法期望值小劑量肝素法期望值試驗反應(yīng)劑

基礎(chǔ)值血透中透析結(jié)束時血透中透析結(jié)束時

WBPTT凝血酶60－85s

+80%

+40%+40%

+40%

(120-140)

(85-105)(85-105)

(85-105)

ACT

硅藻土120－150s

+80%

+40%

+40%

+40%

(200-250)(170-190)(170-190)

(170-190)

LWCT

無

4－8min

20-30

9-16

9-16

9-16

2．肝素抗凝的方法2．1凝血時間目標(biāo)值無出血傾向的穩(wěn)定患者，透析時常規(guī)給予肝素，無促發(fā)出血之虞。透析時抗凝目標(biāo)值為WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加80%水平，透析結(jié)束時，WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加40%水平，以面拔出穿刺針后，穿刺點出血?；颊叩腤BPTT或ACT基礎(chǔ)值延長超過正常時，在此基礎(chǔ)上再加肝素延長80%，可伴有出血。因此，透析時WBPTT或ACT不應(yīng)超過基礎(chǔ)值加80%。與WBPTT或ACT不同，透析時Lee-white試驗?zāi)繕?biāo)值大于基礎(chǔ)值加80%，透析結(jié)束時，大于基礎(chǔ)值加40%。2．2常量肝素抗凝法常量肝素持續(xù)輸入法首劑肝素2000國際單位（IU），靜脈注射；3～5分鐘后，開始透析，同時啟動肝素泵，以1200IU/h速率輸入動脈血路；每小時監(jiān)測凝血時間1次，調(diào)整肝素輸入速率，以維持WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加80%范圍內(nèi)或LWCT在20－30分鐘；透析結(jié)束前1小時停止肝素輸入。

常量肝素間歇注入法首劑肝素4000IU靜脈注射，每小時監(jiān)測凝血時間1次，WBPTT或ACT小于基礎(chǔ)值加80%或LWCT小于20分鐘時，追加肝素1000～2000IU，30分鐘后復(fù)查凝血時間。透析期間一般追加1～2次肝素。2．2．3調(diào)整首劑肝素量指征

a．增加劑量：持續(xù)輸入法將WBPTT延長至基礎(chǔ)值加80%水平往往需要500～4000IU肝素，這取決于各個患者對肝素的敏感性及使用肝素制劑的實際活力。b．減少劑量：出凝血基礎(chǔ)時間延長，嚴(yán)重尿毒癥患者的血小板功能不全可延長出血時間，應(yīng)減少首劑肝素用量，其他凝血基礎(chǔ)時間延長者，也應(yīng)減量。

間歇注入法短程透析時，如2小時，透析患者接受間歇注入肝素，首劑量應(yīng)減少，以免抗凝過度和拔針后穿刺點出血不止。體重在50～90kg的成年患者，對肝素的敏感性相差無幾，因此在這組患者，不需要依體重調(diào)整劑量。2．2．4肝素輸入速率的確定及調(diào)整肝素輸入速率取決于患者對肝素的敏感性和肝素的半衰期。a．患者出凝血達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的重要性：如果患者沒有達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，即患者凝血時間變化不定，調(diào)整肝素輸入速率是困難的，尤其當(dāng)首劑肝素量使用不準(zhǔn)確時。b．終止肝素輸入時間：透析患者肝素半衰期在30分鐘～2小時，平均50分鐘。2．2．5常量肝素抗凝效果肝素血濃度達(dá)到0.2IU/ml，透析器凝血發(fā)生率小于5%。全身肝素化保證透析器多次重復(fù)使用，并且是判斷抗凝療效的金指標(biāo)。2．2．6常量肝素法出血并發(fā)癥全身抗凝可引起20%～50%出血性胃腸病（胃炎、消化性潰瘍，血管畸形）、近期手術(shù)、心包炎或糖尿病視網(wǎng)膜出血，也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜后和縱隔出血。尿毒癥相關(guān)的血小板聚積，黏附和釋放障礙，以及內(nèi)皮異?？杉又馗嗡匾鸬某鲅?．3小劑量肝素法輕、中度出血危險，需小劑量肝素抗凝。其目標(biāo)值時間見表2，等于基礎(chǔ)值加40%。有些患者，WBPTT或ACT基礎(chǔ)值延長超過正常值，其目標(biāo)值不應(yīng)大于透析中心患者平均基礎(chǔ)值的140%。一般均用小劑量肝素持續(xù)輸入法，可避免間歇注入法引起的凝血時間過大波動。2．3．1小劑量肝素持續(xù)輸入法（1）測定基礎(chǔ)凝血時間；（2）首劑肝素750IU，靜脈注入；（3）3分鐘后，重測WBPTT或ACT；（4）WBPTT或ACT未延長至基礎(chǔ)值加40%，再靜脈注射1次；（5）開始透析，肝素輸入速率600IU/h；（6）每30分鐘監(jiān)測凝血時間1次；（7）調(diào)整肝素輸入速率，以保證WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加40%水平，但不要長于平均值的140%。繼續(xù)輸入肝素，直到透析結(jié)束。2．3．2首次最佳劑量的決定延長WBPTT或ACT至基礎(chǔ)值加40%所需的首劑肝素量為300～2000IU。在給首劑肝素750IU3分鐘后，再測WBPTT或ACT，如未達(dá)目標(biāo)值，應(yīng)再給補(bǔ)充量。2．3．3調(diào)整肝素輸入速率維持WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加40%水平說需要的平均肝素輸入速率大約為600IU/h，但范圍在200～2000IU/h。如首劑肝素750IU引起WBPTT比目標(biāo)值長得多或短得多，應(yīng)修正肝素輸入速率。2．4局部肝素化局部肝素化是使透析器及動靜脈管路抗凝，在血液回入患者體內(nèi)之前，用硫酸魚精蛋白中和肝素，以減少患者出血危險的方法。方法：（1）開始透析不給首劑肝素。（2）動脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素，每小時肝素量（mg）＝0.003×QB×60（QB為每分鐘血流量），可維持透析器內(nèi)LWCT在30分鐘左右。（3）靜脈端用注射泵持續(xù)注入魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比例在急性腎衰時為1:1，慢性腎衰時為1:1.2～1.5。缺點：（1）反跳現(xiàn)象根據(jù)研究，肝素－魚精蛋白復(fù)合物時一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快。結(jié)果，游離的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此稱反跳現(xiàn)象。多發(fā)生在透析3～4小時，可長達(dá)18小時。（2）魚精蛋白的不良反應(yīng)過量由抗凝作用引起出血，有時出現(xiàn)過敏性皮疹，注射過快可引起血壓下降，脈搏緩慢和呼吸抑制。由于局部肝素化有以上缺點，故已被更簡單、安全和有效的其他抗凝技術(shù)所替代。2．5肝素的不良反應(yīng)血小板減少自發(fā)性出血如硬腦膜下出血、出血性心包炎、腹內(nèi)出血和出血性漿膜積液。過敏反應(yīng)出現(xiàn)蕁麻疹、皮疹、哮喘、心前區(qū)緊迫感。其他脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等。3其他抗凝劑

枸櫞酸局部抗凝在體外循環(huán)動脈端輸入枸櫞酸鹽，結(jié)合血中的離子鈣；然后在靜脈端輸入氯化鈣補(bǔ)充血循環(huán)中的鈣離子，這種抗凝方法稱為枸櫞酸局部抗凝。大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝。前列環(huán)素水蛭素

3．2低分子肝素（LMWH）與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，低分子量肝素具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險小、生物利用度高，藥代動力學(xué)長，使用方便以及更加安全等優(yōu)點，是一種比較理想的血透抗凝劑。用法：透析前一次靜脈注射50～100IU/kg體重，根據(jù)抗凝效果增減劑量，一般不需要在血透中追加劑量。低分子量肝素對脂質(zhì)代謝及血小板功能影響小，劑量過大可引起出血個別患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反應(yīng)，因此低分子量肝素使血透中的一種較安全、有效、更適宜長期應(yīng)用的抗凝劑。4無抗凝劑透析有活動性出血或有高度出血危險，禁忌使用肝素的患者。4．1無抗凝劑透析的方法4．1．1肝素沖洗4．1．2高血流量只要患者能耐受，血流量盡可能高，至少250～300ml/min。。4．1．3定時生理鹽水沖洗4．2無抗凝劑透析注意事項4．2．2透析器凝血發(fā)生率透析器完全凝血發(fā)生率大約5％，這種發(fā)生率比高?；颊呤褂酶嗡爻鲅奈ｋU性要小得多。因此，值得開展。無抗凝劑透析時不應(yīng)及使用脂肪乳劑，因兩者均可增加透析器凝血的危險。迄今，雖然理想的抗凝劑尚未問世，但肝素是應(yīng)用最廣泛的抗凝劑。應(yīng)根據(jù)患者出凝血情況，選擇不同的抗凝劑和使用不同抗凝方法。表3血透抗凝方法表3血透抗凝方法

血透時抗凝指標(biāo)抗凝方法指征

優(yōu)點

缺點首劑肝素量（IU）WBPTT（min）ACTLWCT

全身肝素化無出血傾向有效預(yù)防體循環(huán)

誘發(fā)出血

25001.81.820－30

凝血護(hù)理工作輕小劑量肝素出血傾向大最小的肝素量護(hù)理工作重體

10001.41.47－16

的患者外凝血增加局部肝素化同上維持患者正常凝技術(shù)護(hù)理操作

10001.0