呼吸機(jī)的應(yīng)用1-1

呼吸機(jī)的應(yīng)用

XXX內(nèi)容一、呼吸機(jī)的通氣模式介紹二、呼吸機(jī)的通氣參數(shù)的設(shè)置三、臨床常見呼吸機(jī)報(bào)警的處理四、病例討論

一、呼吸機(jī)通氣模式介紹1、控制通氣（controledventilation，CV）:呼吸機(jī)完全替代病人自主呼吸的通氣模式，包括容積控制（VCV）和壓力控制（PCV）兩種。①容積控制通氣是潮氣量、呼吸頻率完全有呼吸機(jī)控制的通氣模式。即呼吸機(jī)完全代替自主呼吸，有利于呼吸機(jī)休息，適用于中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差或無自主呼吸的病人。由于這種模式不能感知病人的自主呼吸并作出反應(yīng)，易造成人機(jī)對(duì)抗，因此不宜單獨(dú)使用。②壓力控制通氣即預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間，吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平，此時(shí)送氣速度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到預(yù)設(shè)呼吸時(shí)間結(jié)束，轉(zhuǎn)向呼氣，適用于ARDS病人和嬰幼兒。

2、輔助控制通氣（assist-controlledmechanicalventilationACMV）：是在控制通氣模式的基礎(chǔ)上加上輔助通氣模式，控制通氣部分仍有VCV和PCV.使用這種通氣模式時(shí)，如病人能夠觸發(fā)呼吸機(jī)，就由病人觸發(fā)呼吸并控制呼吸頻率，但當(dāng)病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)，由于呼吸機(jī)仍然以固定的預(yù)設(shè)潮氣量和壓力送氣，極易造成過度通氣。一、呼吸機(jī)通氣模式介紹③間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）：IMV是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予CMV，除此以外，也允許病人進(jìn)行自主呼吸，但由于呼吸機(jī)以固定頻率進(jìn)行呼吸，因此可以影響病人的自主呼吸，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)坑。SIMV彌補(bǔ)這一點(diǎn)，即呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的呼吸頻率由病人觸發(fā)、若病人在預(yù)設(shè)的時(shí)間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動(dòng)作，則呼吸間預(yù)設(shè)參數(shù)通氣，增加了人機(jī)協(xié)調(diào)。④壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）：是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并決定呼吸頻率和吸/呼比例的通氣模式。用于有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人或用于要撤機(jī)的病人。一、呼吸機(jī)通氣模式介紹⑤呼吸末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP）和持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）:用于輔助自主呼吸的正壓模式，可以單獨(dú)使用，也可與IMV/SIMV聯(lián)合使用。PEEP是借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使呼吸末氣道壓仍高于大氣壓，從而改善通氣，提高氧合。CPAP是指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。由于氣道處于持續(xù)正壓狀態(tài)，可以防止肺與氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性，減少吸氣阻力。二、呼吸機(jī)的通氣參數(shù)的設(shè)置①吸入氧濃度（fractionofinsporedoxygen，F(xiàn)iO2）21%~100%,當(dāng)≥50%時(shí)，應(yīng)警惕氧中毒。②潮氣量（Tidalvolume，Vt）8~10ml/Kg，設(shè)置原則：避免氣道壓過高，使平臺(tái)壓不超過30~35㎝H2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平，病人的吸氣力量和氣道阻力。③呼吸頻率（RR）設(shè)置原則：與Vt配合以保證足夠的分眾通氣量（MV）；阻塞性通氣障礙的病人易用緩慢的頻率，12~25次/分，有利于呼氣。ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的RR，有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；根據(jù)病人自主呼吸的能力。④吸/呼比（I/E）：一般1/2，阻塞性通氣障礙的病人可＜1/2，利于氣體排出，ARDS病人可增大I/E比例，甚至＞1.二、呼吸機(jī)的通氣參數(shù)的設(shè)置⑤呼氣末正壓（PEEP）:5~10cmH2O，若≥15~20cmH2O，可使胸腔內(nèi)壓上升而致回心血量減少，心排出量下降。⑥吸氣峰流速（pesk

inspiratoryflow）根據(jù)病人吸氣力量的大小，和分鐘通氣量，一般為40~80L/min。其大小將直接影響病人的呼吸功和人機(jī)配合。⑦觸發(fā)靈敏度（triggersensitivity）指吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣之間的時(shí)間差。靈敏度過高，病人吸氣努力以外的微小壓力或流速變化即可觸發(fā)呼吸機(jī)，使通氣頻率增加，導(dǎo)致通氣過度：靈敏度過低，呼吸肌無力時(shí)難以觸發(fā)機(jī)械通氣，使自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，增加呼吸肌疲勞。三、臨床常見呼吸機(jī)報(bào)警的處理

所見及的信息含義處理Apnea（窒息）病人在所設(shè)時(shí)間間隔內(nèi)未能觸發(fā)一次呼吸，當(dāng)病人連續(xù)兩次觸發(fā)呼吸即自動(dòng)恢復(fù)檢查病人考慮從自發(fā)呼吸模式中轉(zhuǎn)換到其他模式CONTINUOUSHIPRES(持續(xù)高壓)高壓報(bào)警，但呼吸回路壓力未降至高壓設(shè)置值以下。報(bào)警未自動(dòng)復(fù)位。呼吸機(jī)進(jìn)入阻塞切換模式。檢查病人。調(diào)換呼吸機(jī)通氣。檢查呼出口（EXHAUST）有無阻塞。DISCONNECT(連接脫開)連續(xù)四次呼吸測(cè)出潮氣量是輸送的潮氣量15%或更少。當(dāng)有一次呼吸呼出潮氣量大于輸送潮氣量15%即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人。檢查呼吸機(jī)回路的連接。按RESET鍵。HIEXTIDALVOLUME(高呼出潮氣量)四次連續(xù)呼吸中有三次呼出氣量是大于高潮氣量的設(shè)置值或在高潮氣量設(shè)置值之內(nèi)即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人?？紤]合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設(shè)置值。HIRESPRATE（高呼吸頻率）檢測(cè)的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設(shè)置值。當(dāng)檢測(cè)的呼吸頻率≤報(bào)警設(shè)置時(shí)，即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人。檢查呼吸回路漏氣，此漏氣會(huì)形成自動(dòng)回路。（誤觸發(fā)）考慮合適的設(shè)置值?？紤]呼吸支持適當(dāng)與否，與病人舒適與否。三、臨床常見呼吸機(jī)報(bào)警的處理所見及的信息含義處理HIGHPRESSURE(高壓)兩次連續(xù)呼吸被中斷是由于回路壓力達(dá)到高壓的設(shè)置值。當(dāng)有五次呼吸回路壓力小于報(bào)警設(shè)置值即自動(dòng)復(fù)位。若報(bào)警條件持續(xù)存在，不可使用報(bào)警靜音。檢查病人。檢查管道中水分，管道有無扭折。LOWEXTIDALVOLUME(低呼出潮氣量)四次連續(xù)呼吸有三次輸送的潮氣量小于3ml。當(dāng)四次連續(xù)呼吸有三次輸送至等于報(bào)警限值即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人。檢查阻塞或ET管道扭繞?？紤]合適的吸氣壓力，峰流速，低潮氣量，潮氣量，呼氣靈敏度。壓力上升梯度和壓力支持的設(shè)置。LOWINSPPRESSURE(低吸氣壓)在吸氣期間測(cè)得的回路壓力未能達(dá)到低吸氣壓的設(shè)置值以上。當(dāng)回路壓力至少等于吸氣時(shí)報(bào)警的設(shè)置值時(shí)即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人。檢查呼吸回路是否脫落。O2%HIGH(氧濃度過高)測(cè)得氧濃度高于設(shè)備10個(gè)百分點(diǎn)至少有30s。測(cè)得氧濃度在設(shè)置10個(gè)百分點(diǎn)之內(nèi)即自動(dòng)復(fù)位。檢查空氣入口過濾器有無阻塞。必要時(shí)更換。檢查氧傳感器的測(cè)量和考慮對(duì)傳感器再做定標(biāo)。OCCLUSION(阻塞)呼吸機(jī)呼吸回路或吸氣，呼氣過濾器有阻塞。當(dāng)呼吸機(jī)檢測(cè)到阻塞并非長時(shí)間，報(bào)警即自動(dòng)復(fù)位。檢查病人。檢查呼吸機(jī)回路和吸氣，呼氣的過濾器有無阻塞或纏繞。倒出管道中水分。按報(bào)警恢復(fù)鍵。四、病例討論XXX，男性，72歲，言語不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈5小時(shí)，于2011-9-25入院。現(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前睡眠過程中被家人發(fā)現(xiàn)小便失禁，且出現(xiàn)右側(cè)肢體不能活動(dòng)，伴意識(shí)模糊，言語不能，且家人說話不能聽懂，有口角歪斜，無嘔吐，無憋喘，無肢體抽搐，癥狀持續(xù)不能緩解，門診行頭顱CT檢查未見出血，以腦血管病收入我科。過去史：高血壓10余年，心肌梗死9余年，腦血栓8年，06年右下肢血栓形成于外院行”取栓術(shù)”，臍疝10余年，糖尿病史5年，2011年7月因右下肢活動(dòng)不靈行腦ct示：皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病。查體：生命體征正常。第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺聽診無明顯異常。Ns查體：神志不清，混合性失語，查體不能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)對(duì)光反射錢靈敏，左側(cè)正常，雙眼向左凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，嘴略左歪，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，肌張力減低，左側(cè)正常。四肢腱反射減弱，左下肢皮溫明顯降低，感覺共濟(jì)查體不能合作，雙側(cè)chaddock‘s征，bsbinski’s征陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。血細(xì)胞分析：wbc：9.39×109/L,RBC5.21×1012/L,PLT219×109/L入院診斷：腦梗死；高血壓病3級(jí)；非胰島素依賴型糖尿??；腦梗死后遺癥；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、房顫；靜脈血栓術(shù)后；肺部感染（入院后補(bǔ)充診斷）入院后檢查：29/9~10/10WBC偏高，中性粒細(xì)胞百分比一直偏高，淋巴細(xì)胞百分比一直偏低。2/11痰培養(yǎng)結(jié)果示：銅綠假單胞菌+++；12/11行胸片示：慢性支氣管炎、主動(dòng)脈硬化?，F(xiàn)在病人主要的護(hù)理工作：留置胃管，尿管；能全力持續(xù)胃管滴入；

持續(xù)呼吸及輔助呼吸，氣管切開換藥，間斷吸痰，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)spo2檢測(cè)，膀胱沖洗；口護(hù)；會(huì)護(hù)；picc換藥；測(cè)血糖；翻身扣背，用藥。ARDS病人主要護(hù)理問題及措施：1、潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷，肺部感染。2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏人有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。1、給氧。機(jī)械通氣的護(hù)理。2、體位、休息與活動(dòng)。呼衰病人取半臥位或坐位，增加輔助呼吸機(jī)的效能，促進(jìn)肺膨脹。3、促進(jìn)有效通氣。指導(dǎo)二型呼衰病人進(jìn)行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，改善通氣功能。4、用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑及時(shí)給藥5、心理支持。6、病情監(jiān)測(cè)。內(nèi)容：①呼吸狀況。頻率節(jié)律深度。②缺氧及CO2潴留情況。有無發(fā)紺球結(jié)膜水腫，肺部有無異常呼吸音，羅音。③循環(huán)狀況。監(jiān)測(cè)hr，bp，心律，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。④意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀。⑤液體平衡狀態(tài)。記錄尿量，24h出入量。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。血?dú)夥治龊蜕?，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。7、配合搶救。清理呼吸道無效：與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏人有關(guān)。

①保持呼吸道通暢。體位，翻身扣背吸痰。保持呼吸機(jī)管路的連接狀態(tài)。防止誤吸。②痰的觀察與記錄。注意觀察痰的色，質(zhì)，量，味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。按醫(yī)囑及實(shí)驗(yàn)室檢查要求正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊氣味或痰量色及粘稠度發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案。③應(yīng)用抗生素的護(hù)理。密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。重點(diǎn)討論的問題：1、當(dāng)遇到spo2持續(xù)不升時(shí)如何處理？2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病因素？1、當(dāng)遇到spo2持續(xù)不升時(shí)如何處理？

①通知值班醫(yī)生。②檢查病人。調(diào)整體位，及時(shí)扣背吸痰，保持呼吸道通暢。③檢查心電監(jiān)護(hù)儀，給氧裝置，氧流量，呼吸機(jī)回路有無扭折，呼吸機(jī)有無正常工作，根據(jù)病人情況調(diào)整呼吸機(jī)模式。④密切觀察病人生命體征變化，有無呼吸急促費(fèi)力，觀察病人皮膚顏色溫度，尿量等。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病因素？內(nèi)源性因素：①意識(shí)障礙、低蛋白血癥。②基礎(chǔ)疾病。糖尿病，冠心病，惡性腫瘤，急性腎功能衰竭，COPD（最主要）等。③口咽部分泌物的誤吸。VAP病原菌多數(shù)來源于口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌逆行吸入。氣管導(dǎo)管氣囊上方常有大量分泌物積聚形成黏液糊。④細(xì)菌定植及吸入。早期型VAP與口咽部定植菌下漏有關(guān)，遲發(fā)型VAP多與口咽部定植菌誤吸和下漏，機(jī)體抵抗力下降，菌群失調(diào)，消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素有關(guān)。外源性因素：①環(huán)境因素。下呼吸道與外