燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)家講座

燒傷Burns浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬二院燒傷科王帆燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第1頁(yè)熱燒傷燒傷(burns)泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等物質(zhì)所致組織損害。熱燒傷(thermalinjury)指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬體或固體（如鋼錠等）所引發(fā)組織損害。狹義燒傷普通指熱力引發(fā).其它冠以病因如電燒傷、化學(xué)燒傷等。發(fā)病率5~10‰

其中10%需住院。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第2頁(yè)皮膚生理功效保護(hù)作用１抵抗外界輕機(jī)械力２表面酸性不利細(xì)菌繁殖。３表皮內(nèi)各種細(xì)胞參加主動(dòng)免疫反應(yīng)。參加體溫調(diào)整淺層血管舒縮和汗液蒸發(fā)代謝作用：１調(diào)整水分：皮表脂類(lèi)物質(zhì)和水乳化產(chǎn)生類(lèi)脂薄膜，能阻止干燥環(huán)境中水份過(guò)快蒸發(fā)和潮濕環(huán)境中水份向下面組織中擴(kuò)散。２水和電解質(zhì)儲(chǔ)存庫(kù)：含水占體重18~20%。分泌汗液400~600ml/day。３阻止體液外滲參加物質(zhì)代謝。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第3頁(yè)皮膚正常結(jié)構(gòu)皮膚厚薄依身體部位不一樣而異，伸＞屈、最?。憾蟆⒚奸g、眼瞼。最厚:背部。表皮層：生發(fā)層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層、生發(fā)層可不停產(chǎn)生新細(xì)胞。真皮層：位于表皮深部，分乳頭層和其下網(wǎng)狀層。乳頭層含豐富毛細(xì)血管，毛細(xì)淋巴管和神經(jīng)纖維，包含司輕觸覺(jué)觸覺(jué)小體和游離神經(jīng)末稍（痛覺(jué)）。從屬結(jié)構(gòu)：毛囊、汗腺、皮脂腺。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第4頁(yè)一、燒傷臨床過(guò)程及病理生理特點(diǎn)（一）體液滲出期傷后快速發(fā)生，6~12小時(shí)內(nèi)最快，連續(xù)24~36小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻_(dá)48小時(shí)以上。小面積淺燒傷——水腫(edema)

大面積燒傷(成人15%、小兒5%)——休克燒傷——釋放各種血管活性物質(zhì)——微循環(huán)改變和毛細(xì)血管通透性增加——體液丟失——休克燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第5頁(yè)（二）急性感染期休克后或休克期同時(shí)原因：皮膚粘膜屏障受損細(xì)菌易入侵、機(jī)體免疫功效受抑制、機(jī)體抵抗力降低、易感性增加。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第6頁(yè)（三）創(chuàng)面修復(fù)期（四）康復(fù)期

燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第7頁(yè)燒傷傷情判斷燒傷面積估算燒傷深度識(shí)別燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第8頁(yè)燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第9頁(yè)燒傷深度識(shí)別-三度四分法

一度燒傷

淺二度燒傷

深二度燒傷

三度燒傷燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第10頁(yè)一度燒傷First-DegreeBurns傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀干燥燒灼感。3~7天脫屑痊愈。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第11頁(yè)CharacteristicsofFirst-DegreeBurnsCauseColorSurfaceSensationHealingExposuretosunlightorminorflashRedDryPainful3~6days

燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第12頁(yè)淺二度燒傷

SuperficialSecond-DegreeBurns傷及表皮生發(fā)層,真皮乳頭層.局部紅腫.大小不一水泡形成.基底紅潤(rùn).疼痛顯著.靠殘余表皮生發(fā)層和皮膚附件上皮增生愈合.1~2周愈合.無(wú)疤有色素從容.燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第13頁(yè)CharacteristicsofSecond-DegreeBurnsCauseColorSurfaceSensationHealingLimitedexposuretohotliquid.flame.orchemicalagentPinkormottledredBullaeormoistweepingsurfacePainful;Deepsecond-degreeburnsmaybeanesthetictopinprickwithintactpressuresensation10~21days-superficialseconddegree>21days-deepseconddegree燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第14頁(yè)淺二度燒傷創(chuàng)面燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第15頁(yè)深二度燒傷

DeepSecond-degreeBurns傷及皮膚真皮乳頭層以下.保留皮膚附件.有水皰.基底紅白相間.見(jiàn)細(xì)網(wǎng)狀栓塞血管.痛覺(jué)遲鈍.靠殘余皮膚附件上皮增生成皮島愈合.3~4周.有疤痕增生.攣縮畸形.燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第16頁(yè)三度燒傷(ThirddegreeBurns):傷及皮膚全層.肌肉.骨骼.無(wú)水皰.呈臘白.焦黃.炭化.見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管(真皮下血管叢栓塞）.無(wú)痛覺(jué).靠植皮愈合.疤痕增生.功效障礙.燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第17頁(yè)CharacteristicsofThird-degreeburnsCauseProlongedexposuretoflame.hotobject.orchemicalagentContactwithhigh-voltageelectricityColorPearlywhite,Deeplytanned褐色---strongacidburnsSurfaceDry,withthrombosis血栓ofsuperficialvesselsFocaltissuenecrosis局部組織壞死---strongalkali堿SensationInsensatesurfaceHealingRequiregrafting移植

燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第18頁(yè)燒傷面積預(yù)計(jì)手掌法一掌面積等于體表面積１％中國(guó)新九分法（ruleofnine)１９６１年三軍大組胚室４５０人實(shí)測(cè)結(jié)果．１９７０年采?。疅齻t(yī)學(xué)知識(shí)宣講第19頁(yè)燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第20頁(yè)燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷:二度面積<9%.中度燒傷:二度面積10%~29%或三度<10%.重度燒傷:TBSA總體表面積30%~49%；或三度10%~19%;或有休克,呼吸道燒傷，或較重復(fù)合傷.特重?zé)齻?TBSA>50%;或三度>20%；或有嚴(yán)重并發(fā)癥．燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第21頁(yè)吸入性損傷(Inhalationinjury)燃燒時(shí)煙霧含大量化學(xué)物質(zhì)，可被吸入深達(dá)肺泡，其具局部腐蝕和全身中毒作用。如ＣＯ中毒、氰化物等．診療：１．密閉環(huán)境致傷。２．呼吸道刺激、咳出炭末痰、呼吸困難、肺部有哮鳴音。３．面、頸、口周常有深度燒傷，鼻毛燒焦聲嘶。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第22頁(yè)

PathophysiologyofThermalInjury熱燒傷

中度－毛細(xì)血管通透性增加多量出．局部

輕度－毛細(xì)血管充血

重度－血栓形成，組織炭化全身血容量不足.休克.貧血.負(fù)氮平衡等.

燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第23頁(yè)三、現(xiàn)場(chǎng)搶救快速脫離致傷源馬上冷療自來(lái)水．清潔河塘水沖洗．＞３０分鐘．國(guó)外冷敷料ＫＯＬＤＷＲＡＰ.就近搶救和并傷處理．創(chuàng)面保護(hù)．鎮(zhèn)靜止痛．液體治療．書(shū)寫(xiě)病歷．分類(lèi)轉(zhuǎn)送專(zhuān)科醫(yī)院燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第24頁(yè)四、燒傷早期處理（一）輕度燒傷早期處理

普通處理：鎮(zhèn)靜止痛、口服或靜脈補(bǔ)液、抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。

創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第25頁(yè)(二)中度、重度燒傷早期處理1.處理：了解病史，問(wèn)詢(xún)傷前體重；預(yù)計(jì)面積深度；測(cè)T體溫、P脈搏、R心率、BP心壓；查傷情氣管切開(kāi)、建立靜脈通道、留置導(dǎo)尿、檢驗(yàn)血型三大常規(guī)、血生化電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取齻t(yī)學(xué)知識(shí)宣講第26頁(yè)(二)中度、重度燒傷早期處理燒傷休克防治燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第27頁(yè)休克表現(xiàn)與診療心率快血壓下降呼吸淺快尿少口渴煩躁不安周?chē)o脈充盈不良，肢端涼，畏冷化驗(yàn)血液濃縮，低鈉，低蛋白，酸中毒燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第28頁(yè)燒傷休克燒傷休克危及生命燒傷面積越大越深休克越早越重休克期度過(guò)不穩(wěn)易引發(fā)感染和臟器損害燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第29頁(yè)休克補(bǔ)液(FluidResuscitation)方案第一個(gè)２４小時(shí)補(bǔ)液量＝TBSA%X體重(Kg)x1.5+5%GSml

第二個(gè)２４小時(shí)補(bǔ)液量＝1/2第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量+5%GS葡萄糖ml膠體(血漿):晶體(平衡鹽液)普通病人=0.5:1

廣泛深度燒傷病人=0.75:0.75燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第30頁(yè)舉例

某患者：TBSA60%體重50千克第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液=60x50x1.5ml+ml=6500ml膠體液＝60x50x0.5=1500ml晶體液＝60x50x1.0=3000ml水分？＝ml燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第31頁(yè)舉例第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量＝1/2第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量＋5%GSml＝4250ml膠體液＝750ml晶體液＝1500ml水分＝ml燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第32頁(yè)休克補(bǔ)液注意事項(xiàng)電解質(zhì)液，膠體，水分交替輸入。第一個(gè)２４小時(shí)總量二分之一頭８小時(shí)輸入廣泛深度燒傷者尤其電燒傷需補(bǔ)５％碳酸氫鈉觀察生命體征燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第33頁(yè)休克觀察指標(biāo)成人尿量1ml/(kg.h),小兒>1ml/kg/hr．收縮壓維持90mmHg，脈壓在20mmHg以上．脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下．病人平靜，無(wú)煩躁不安．無(wú)顯著口渴．呼吸平穩(wěn)．肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈契壓、中心靜脈壓、心排量。燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第34頁(yè)延遲復(fù)蘇治療第一24H補(bǔ)液量:

面積(%)x體重(kg)x2.6ml+Ml(水分)

第二24H補(bǔ)液量：面積(%)x體重(kg)x1ml+Ml(水分)燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第35頁(yè)五、燒傷全身感染感染是燒傷救治中突出問(wèn)題是燒傷主要死亡原因之一皮膚屏障破壞，腸源性感染，肺部感染，靜脈導(dǎo)管感染為主要原因燒傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第36頁(yè)燒傷感染診療(DiagnosisofBurninfections)性格改變體溫驟升驟降心率加緊常在１４０次／分以上呼吸急促白細(xì)胞驟升驟降其它：Bun血清尿素氮,Cr肌酐,血糖，血?dú)夥治龈淖儫齻t(yī)學(xué)知識(shí)宣講第37頁(yè)燒傷感染防治及時(shí)主