腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第三十五章腹部損傷重慶醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院肝膽外科羅放

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)教學(xué)要求

1、了解腹部閉合性損傷診療步驟。

2、掌握腹部閉合性損傷搶救、早期診療和治療標(biāo)準(zhǔn)3、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂判別診療。腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)第一節(jié)概論發(fā)病率：平時(shí)0．4％一2．0％戰(zhàn)時(shí)達(dá)50％死亡率：10％左右主要原因：多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重腹腔感染而威脅生命）降低腹部創(chuàng)傷死亡關(guān)鍵：早期正確診療和及時(shí)合理處理腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)一、腹部損傷分類開(kāi)放性損傷：腹壁都有傷口，需手術(shù)，不易漏診

穿透?jìng)ù┢聘鼓ぃ?/p>

（銳器傷）非穿透?jìng)炌▊す軅]合性損傷：腹壁無(wú)傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)覺(jué)

（鈍性傷）

醫(yī)源性損傷：發(fā)生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)二、病因①戰(zhàn)時(shí)：彈片傷、刀刺傷平時(shí)：交通事故、工傷意外和打架斗毆開(kāi)放性損傷：刀刺、槍彈、彈片所引發(fā)閉合性損傷：墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)二、病因②腹部損傷取決于：暴力強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功效狀態(tài)以及病理狀態(tài)比如：肝、脾及腎輕易破裂；腸道固定部分比活動(dòng)部分更易受損；充盈空腔臟器比排空者更易破裂腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)三、臨床表現(xiàn)①

差異很大受傷器官性質(zhì)不一樣受傷輕重、致傷原因而不一樣腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)三、臨床表現(xiàn)②主要臨床表現(xiàn)：

受傷史腹痛：傷區(qū)連續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重和腹痛范圍擴(kuò)大——內(nèi)臟損傷昏迷、多發(fā)傷病人易漏診惡心、嘔吐（普通無(wú)，多為反射性），嘔血或便血腹膜刺激征腹脹、腸鳴音減弱或消失叩診：肝濁音界縮小、移濁（+）直腸指檢腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)腹部損傷分類：

單純腹壁損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷空腔臟器損傷

實(shí)質(zhì)性器官損傷和空腔臟器同時(shí)損傷

多發(fā)性損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)單純腹壁損傷

癥狀和體征較輕表現(xiàn)：受傷部位疼痛不足腹壁腫脹和壓痛抬頭壓痛試驗(yàn)（+）有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑

特點(diǎn)：#其程度和范圍隨時(shí)間推移逐步減輕和縮小#通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)#合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如僅為傷情不重，可無(wú)顯著臨床表現(xiàn)腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)實(shí)質(zhì)性器官損傷（1）

損傷器官：肝、脾、胰、腎等或大血管損傷臨床表現(xiàn)：

特點(diǎn)主要是腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血引發(fā)低血壓等出血性休克

腹痛呈連續(xù)性，普通不很猛烈腹膜刺激征不嚴(yán)重

顯著腹脹和移動(dòng)性濁音：肝、脾破裂出血量較多

右、左肩部放射痛：提醒可能有肝、脾損傷

腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血

血尿：泌尿系臟器損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)實(shí)質(zhì)性器官損傷（2）如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在：有較嚴(yán)重腹壁挫傷肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂胰腺損傷伴有胰管斷裂

體征最顯著處常是損傷所在部位腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)空腔臟器損傷

損傷臟器：胃腸道、膽道等破裂或穿孔臨床表現(xiàn)：以腹膜炎癥狀和體征為主要表現(xiàn)。胃、十二指腸或上段空腸損傷：猛烈疼痛：顯著漏出消化液化學(xué)刺激經(jīng)典腹膜炎體征：顯著下消化道破裂：腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕細(xì)菌性腹膜炎：下消化道臟器破裂為重、腹脹嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克氣腹征：膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失消化道出血：胃、十二指腸損傷、直腸損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)四、診療與診療步驟診療腹部損傷主要依據(jù)：

病史體格檢驗(yàn)特殊檢驗(yàn)傷情嚴(yán)重、時(shí)間緊時(shí)：一邊問(wèn)詢病史，一邊進(jìn)行體格檢驗(yàn)同時(shí)采取一些必要救治辦法（維護(hù)呼吸道通暢、暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等）診療中最關(guān)鍵問(wèn)題：首先確定是否有內(nèi)臟損傷其次是什么性質(zhì)臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)診療步驟（1）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑴為了明確有沒(méi)有內(nèi)臟損傷，必須做到：

(1)詳細(xì)問(wèn)詢受傷情況：時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷情況、病情改變和就診前搶救辦法

(2)注意生命體征改變(3)全方面而有重點(diǎn)體格檢驗(yàn)依據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有沒(méi)有內(nèi)臟受損易漏診情況：

合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷表現(xiàn)內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)診療步驟（2）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑵依據(jù)病史和體格檢驗(yàn)結(jié)果，有以下情況之一者，應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷存在：①

腹痛較重，呈連續(xù)性，并有進(jìn)行性加重趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者②

早期出現(xiàn)顯著失血性休克表現(xiàn)者③

有顯著腹膜刺激征者④

腹腔有積氣，肝濁音界縮小或消失者⑤

腹部顯著脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者⑥

移動(dòng)性濁音（+）⑦

有便血、嘔血或尿血者⑧直腸指檢發(fā)覺(jué)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)診療步驟（3）何種臟器受損傷⑴確定哪一類臟器受損實(shí)質(zhì)性臟器破裂臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎表現(xiàn)較顯著兩類器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)。確定是哪個(gè)臟器破裂時(shí)應(yīng)注意：?jiǎn)渭儗?shí)質(zhì)性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊張可不顯著。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ祝灰欢ㄔ趥蠛芸斐霈F(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁破口很小可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)診療步驟（4）何種臟器受損傷⑵確定是哪一類臟器破裂：①

有惡心、嘔吐、便血和氣腹者多為胃腸道損傷；再依據(jù)受傷部位、腹膜炎嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最顯著部位等，可幫助確定損傷部位②

有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提醒系泌尿系臟器損傷③

有膈肌刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提醒上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾破裂為多見(jiàn)④有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有沒(méi)有肝、脾破裂腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)診療步驟（5）是否為多發(fā)傷⑴多發(fā)損傷形式可能是各種多樣，普通可歸納為以下三種：①

除腹部損傷外，還有腹部以外合并損傷②

腹內(nèi)某一臟器有多處破裂，如左半肝和右半肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱為多發(fā)性損傷③

腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱為合并傷，如肝損傷合并胃或十二指腸損傷

*應(yīng)注意防止漏診，不然必將造成嚴(yán)重后果*全局觀點(diǎn)是防止這種錯(cuò)誤關(guān)鍵

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)診療步驟（6）是否為多發(fā)傷⑵需要強(qiáng)調(diào)：在開(kāi)放性腹部損傷診療中，要尤其考慮損傷是否為穿透性或貫通傷因?yàn)榇┩競(jìng)蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①傷口(人口或出口)可能不在腹部，而在他處②傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；③傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷可能腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)診療步驟（7）輔助檢查⑴注意診療遇有困難時(shí)

如傷情允許，要進(jìn)行一些必要輔助檢驗(yàn)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：假如診療已經(jīng)確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，以免加重病情（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：①血常規(guī)：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔臟器破裂時(shí)，WBC顯著上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷升高③尿常規(guī)：血尿提醒有泌尿器官損傷。腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)診療步驟（8）（二）B型超聲波優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢驗(yàn)、動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)、診療準(zhǔn)確率高對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷確實(shí)診率達(dá)90％。可發(fā)覺(jué)直徑1～2cm實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜和實(shí)質(zhì)破裂腹腔積液發(fā)覺(jué)率很高，并可預(yù)計(jì)出腹腔積液量即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml可發(fā)覺(jué)腹腔內(nèi)積氣，有利于空腔臟器破裂診療輔助檢查⑵腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)（三）X線檢驗(yàn)：

胸片、平臥位、立位及左側(cè)臥位腹部平片膈下新月形陰影（立位），或仰臥位時(shí)“雙腸壁征”提醒有腹內(nèi)游離氣體，大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂經(jīng)典花斑狀陰影，提醒腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔腰大肌影消失提醒腹膜后血腫。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提醒有肝破裂可能。左側(cè)膈疝時(shí)多能見(jiàn)到胃泡或腸管突人胸腔可發(fā)覺(jué)金屬異物部位，診療步驟（9）輔助檢查⑶腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)（四）選擇性血管造影：

對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷診療幫助很大屬侵入性檢驗(yàn)，絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用

(五)CT檢驗(yàn)：

CT對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官分辨力較高，增強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清楚CT能清楚地顯示肝、脾、腎包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超對(duì)空腔臟器及橫膈損傷診療率較低CT屬無(wú)創(chuàng)傷性檢驗(yàn)，也可作動(dòng)態(tài)觀察診療步驟（10）輔助檢查⑷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)（六）診療性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：診療準(zhǔn)確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右1.腹腔穿刺術(shù)操作方法觀察腹穿液性狀可判斷何臟器受損肉眼觀察不能確定時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行試驗(yàn)室檢驗(yàn)

穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指腸損傷抽不凝血實(shí)質(zhì)性器官破裂出血如抽出血液快速凝固，多系誤刺所致穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷可能，可重復(fù)診療步驟（11）輔助檢查⑸腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)診療步驟（12）輔助檢查⑹腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)2.診療性腹腔灌洗術(shù)方法

灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢驗(yàn)，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量符合以下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果:①

肉眼所見(jiàn)灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實(shí)是尿液②

顯微鏡下RBC>100X109／L或WBC>0.5X109／L③

淀粉酶超出100Somagyi單位④涂片發(fā)覺(jué)細(xì)菌者**此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比普通診療性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診療并提升確診率診療步驟（13）輔助檢查⑺腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)診療步驟（14）輔助檢查⑻腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)(七）腹腔鏡：

1.適應(yīng)癥:

經(jīng)以上檢驗(yàn)仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員血液動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí)2.腹腔積血50ml左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)覺(jué)*如發(fā)覺(jué)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。*如發(fā)覺(jué)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提醒為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官破口3.在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)（八）放射性核素掃描診療步驟（15）輔助檢查⑼腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)五、治療（1）（一）搶救辦法：①

輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，邊手術(shù)②

應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③

禁食，疑有空腔臟器破裂或有顯著腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓④

開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診療不明確者，邊搶救，邊深入檢驗(yàn)⑥營(yíng)養(yǎng)支持腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)觀察內(nèi)容包含：①每15～30分鐘測(cè)定一次P、R、BP，心電、SPO2監(jiān)護(hù)②腹部體征檢驗(yàn)，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有沒(méi)有腹膜炎體征及其程度和范圍改變③每30—60分鐘檢驗(yàn)一次血常規(guī)，B超掃查,注意改變④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診療性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢驗(yàn)觀察期間需要尤其注意是：不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑(診療明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療（2）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)

非手術(shù)治療適應(yīng)證：①

經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢驗(yàn)，一時(shí)不能確定有沒(méi)有內(nèi)臟損傷者

在進(jìn)行非手術(shù)治療同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密病情觀察。重復(fù)檢驗(yàn)傷情改變，綜合分析，方便盡早作出結(jié)論性診療，及時(shí)作對(duì)應(yīng)治療②

診療已明確，為輕度單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度改變；或?yàn)閱渭兏贡趽p傷者治療（3）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)手術(shù)治療

適應(yīng)癥已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)：①

腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者②

腸蠕動(dòng)音逐步降低、消失或出現(xiàn)顯著腹脹者③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)煩躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；RBC進(jìn)行性下降者⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或主動(dòng)救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化⑥腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；

胃腸出血不易控制者治療（4）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有主要指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全麻醉選擇：

普通不選擇椎管內(nèi)麻醉（腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)）應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉，有利于供氧（尤其是伴胸部穿透?jìng)撸┲委煟?）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：A.切口選擇：

依據(jù)受傷臟器位置就近選取切口進(jìn)腹如不能確定受傷器官時(shí)，應(yīng)選取右腹直肌切口腹部有開(kāi)放傷時(shí)，不可經(jīng)過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔

B.初步手術(shù)探查：

切開(kāi)腹膜時(shí)，有氣體溢出提醒有胃腸道破裂依據(jù)腹內(nèi)積液性質(zhì)，初步預(yù)計(jì)是哪一類臟器損傷有出血者，盡快依據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并快速控制活動(dòng)性出血如有空腔臟器穿破，應(yīng)暫時(shí)夾住破口治療（6）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：C.全方面探查:在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開(kāi)始有步驟全方面探查探查次序:

先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌從胃開(kāi)始，逐段查12指腸球部、小腸、大腸及系膜探查盆腔器官切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢驗(yàn)胃后壁和胰腺如必要，應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2、3、4段**在探查過(guò)程中發(fā)覺(jué)出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口治療（7）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)D、手術(shù)處理：（處理標(biāo)準(zhǔn)）

依據(jù)探查傷情作一全方面預(yù)計(jì)，按輕重緩急逐一處理先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重(以下消化道)損傷，腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底去除腹內(nèi)殘留異物、組織碎塊、胃腸內(nèi)容物等大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈）依據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管腹壁切口污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物腹壁缺損應(yīng)修補(bǔ)治療（8）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)

第二節(jié)

常見(jiàn)內(nèi)臟損傷特征和處理標(biāo)準(zhǔn)

一、脾破裂（splenicrupture）1.概況：最輕易受損傷器官發(fā)病率：開(kāi)放性損傷中約6％，閉合性損傷約25％有慢性病理改變(如血吸蟲(chóng)病等)脾更易破裂2.脾破裂病理分型：

中央型破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)深部)

被膜下破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)周圍部分)

真性破裂(破損累及被膜)腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)一、脾破裂（2）3、臨床表現(xiàn)（1）脾包膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫

臨床上并無(wú)顯著內(nèi)出血征象而不易被發(fā)覺(jué)可形成血腫而最終被吸收有些血腫(尤其是包膜下血腫)在微弱外力下，能夠突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在外傷后1—2周少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)脾破裂臨床表現(xiàn)（3）2）脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂（85%）*破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面*有時(shí)尤其是鄰近脾門(mén)者，如撕裂脾蒂，出血量大，可快速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)4、治療標(biāo)準(zhǔn)：

脾破裂一經(jīng)診療，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)緊急手術(shù)處理

手術(shù)方式：

通常采取脾切除術(shù)（如脾裂口大而出血洶涌，可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)，適合于表淺或局限脾破裂對(duì)于一些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留粉碎性脾破裂，有些人主張脾片移植（占原脾1／3）采取經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口

對(duì)于輕度單純脾破裂，能夠進(jìn)行非手術(shù)治療一、脾破裂（4）腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)二、肝破裂（1）肝破裂(ruptureofliver)占15％左右普通來(lái)說(shuō)，右肝破裂較左肝為多腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為顯著膽道出血（血液有時(shí)可能經(jīng)過(guò)膽管進(jìn)入12指腸）肝外傷病理分類：①肝真性破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷

肝被膜下破裂真性破裂中央型肝破裂繼發(fā)性肝膿腫

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)二、肝破裂（2）治療：肝破裂標(biāo)準(zhǔn)上需手術(shù)處理

手術(shù)處理

1．暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：手術(shù)切口應(yīng)足夠大，方便充分顯露肝出血洶涌，影響探查時(shí)應(yīng)控制肝門(mén)阻斷入肝血流直視下探查左右半肝臟膈面，防止過(guò)分用力牽拉肝假如在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血，說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并快速顯露第二或第三肝門(mén)，給予查清依據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式阻斷入肝血流<30分鐘；肝硬變時(shí)<15分鐘。

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)二、肝破裂（3）手術(shù)處理2.肝單純裂傷:

裂口深度小于2cm，給予單純縫合修補(bǔ)對(duì)于嚴(yán)重肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血清創(chuàng)時(shí)，通常在常溫下暫時(shí)阻斷第一肝門(mén)出肝斷面處受損傷血管及膽管，給予結(jié)扎或縫合較大血管或肝管損傷，縫合修補(bǔ)用一帶蒂大網(wǎng)膜條填人肝創(chuàng)口內(nèi)，肝創(chuàng)緣褥式縫合3．肝損傷嚴(yán)重，應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除4．紗布?jí)K填塞法仍有一定應(yīng)用價(jià)值

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)二、肝破裂（4）非手術(shù)治療

(慎用)

非手術(shù)治療指征：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓>90mmHg，P<100次／分神志清楚,無(wú)腹膜炎體征B超或CT檢驗(yàn)確定肝損傷為輕度(1～Ⅱ度)未發(fā)覺(jué)其它內(nèi)臟合并傷

在保守治療過(guò)程中，還必須明確以下兩點(diǎn)：①

經(jīng)輸液或輸血300~500ml后，BP和P很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定②重復(fù)B超檢驗(yàn)，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐步降低

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)三、胰腺損傷（injuryofpancreas)

胰腺損傷約占腹腔臟器損傷1％～2％，有增多趨勢(shì)損傷原因往往方向盤(pán)等撞擊上腹部所致常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷死亡率高達(dá)10％～20％腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)胰腺損傷臨床表現(xiàn)與診療：①胰腺損傷較重者，上腹劇痛，顯著壓痛和肌擔(dān)心，外滲胰液引發(fā)彌漫性腹膜炎②單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不顯著，甚至直到形成假性囊腫時(shí)才被發(fā)覺(jué)。③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標(biāo)④CT掃描、B型超聲對(duì)胰腺損傷診療幫助較大腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)三、胰腺損傷（2）

治療標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)胰腺進(jìn)行全方面探查，探明胰腺損傷部位及程度外，主要是確定有沒(méi)有主胰管破損或斷裂手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

徹底清創(chuàng)完全止血阻止胰液外漏處理合并傷

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)手術(shù)治療方法1．胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修補(bǔ)2．體尾部斷裂者，尾側(cè)腺體予切除3．胰頭斷裂時(shí)，結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合斷端外，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Y式吻合。嚴(yán)重或合并12指腸損傷時(shí)，應(yīng)行12指腸憩室化手術(shù)或胰12指腸切除術(shù)4．胰腺損傷手術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)置放橡皮管引流5.如發(fā)生胰瘺，加強(qiáng)引流、禁食、生長(zhǎng)抑素和TPN腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)

四、十二指腸損傷（injuryduodenum)

僅占腹部外傷3．7％一5％臨床表現(xiàn)

①多發(fā)生于第二或第三部②12指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引發(fā)腹膜炎③如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)體征，以后可引起嚴(yán)重腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛(可向右肩和右睪丸放射)，但并無(wú)腹膜刺激征④早期X線平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓含糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見(jiàn)其外溢。⑤直腸指檢有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音⑥CT掃描有助診療腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)外科治療

治療成敗關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療早期診療較困難，如有懷疑，應(yīng)及時(shí)剖腹探查剖腹探查必須有良好麻醉，探查要仔細(xì)、全方面

經(jīng)典表現(xiàn)：腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音

12指腸損傷常合并胰腺損傷，應(yīng)檢驗(yàn)胰頭前、后面及12指腸第二段、門(mén)靜脈和腔靜脈；同時(shí)切斷屈氏韌帶，以探查12指腸第三、四段如術(shù)中僅發(fā)覺(jué)腹膜后十二指腸周圍有血腫，不能只滿足于消除血腫

四、十二指腸損傷（2）

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)十二指腸壁間血腫：如能排除十二指腸穿孔，可保守治療如梗阻癥狀連續(xù)存在，仍須空腸造瘺或胃空腸吻合

四、十二指腸損傷（3）

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)十二指腸破裂：①12指腸破裂手術(shù)方法，取決于傷口大小和部位②小破口可行縫合術(shù)；伴膽總管損傷者作內(nèi)引流③如系12指腸第二段損傷，需加作膽總管T管引流④12指腸裂口較大不能修補(bǔ)者，依據(jù)破裂部位和腸管是否橫斷等，選取不一樣修補(bǔ)術(shù)式⑤12指腸破裂任何手術(shù)，都應(yīng)附加減壓手術(shù)，⑥12指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采取12指腸憩室化或胰12指腸切除術(shù)。

四、十二指腸損傷（4）

腹部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)受傷機(jī)會(huì)比較多可在早期即產(chǎn)生顯著腹膜炎，診療普通不困難小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹裂口不大者，或穿破后被食物殘?jiān)氯蔁o(wú)腹膜炎

五、小腸破裂