糖尿病脂代謝紊亂專家講座

糖尿病脂代謝紊亂及其與冠心病關(guān)系內(nèi)分泌科糖尿病中心中山醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院廖志紅黃知敏糖尿病脂代謝紊亂第1頁糖尿病脂代謝紊亂及其與冠心病關(guān)系WHYWHO-----GOALSWHENHOW糖尿病脂代謝紊亂第2頁血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）總稱脂蛋白是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂組成球形大分子復(fù)合體載脂蛋白是脂蛋白蛋白質(zhì)部分，它與脂質(zhì)結(jié)合，在血漿中運轉(zhuǎn)脂質(zhì)糖尿病脂代謝紊亂第3頁FredericksonClassificationofDyslipidemiasTypicalLipidRange,mg/dLPhenotypeLipoproteininExcessCholesterolTriglycerideICM300to5005,000to6,000IIALDL250to800<250IIBLDL,VLDL240to350250to500IIIb-VLDL,IDL300to450300to1,000IVVLDL200to240300to700VCM,VLDL200to1,000500to6,000糖尿病脂代謝紊亂第4頁表型分類法有利于高脂血癥診療和治療，不過較繁瑣。簡易分型法將高脂血癥分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥糖尿病脂代謝紊亂第5頁CausesofSecondaryDyslipidemiasHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaCombinedHyperlipidemiaCommondisordersHypothyroidismDiabetesHypothyroidismNephroticsyndromeObesityNephroticsyndromeObstructiveliverdiseaseAlcoholChronicrenalfailureChronicrenalfailureUncommondisordersPregnancyMyocardialinfarctionAcromegalyAnorexianervosaAcuteinfectionLiverdiseaseConnectivetissuediseasesNephroticsyndromePregnancyBulimiaMedicationsThiazidediureticsb-blockersThiazidediureticsRetinoidsRetinoidsGlucocorticoidsGlucocorticoidsOralestrogensRetinoidsCyclosporineProgestinsAndrogens糖尿病脂代謝紊亂第6頁WHY?糖尿病冠心病危害性糖尿病冠心病臨床特點

脂代謝紊亂在糖尿病冠心病中地位糖尿病患者調(diào)脂治療益處大血管病變，微血管病變，其它方面糖尿病脂代謝紊亂第7頁MortalityinpeoplewithdiabetesCausesofdeathGeissLS,etal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.0%ofdeaths

Ischemic Other Strictly Cancer Stroke Infection Other heart heart diabetes- disease disease related5040302010糖尿病脂代謝紊亂第8頁Type2diabetesandCHD:7-yearincidenceoffatal/nonfatalMI(EastWestStudy)MI=myocardialinfarction.*ThesepatientshadnopriorMIatbaseline.HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234.051015202530354045507-yearincidence

rateofMI

NopriorMI* MI NopriorMI* MI

Nondiabetic Diabetic n=1373 n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%糖尿病脂代謝紊亂第9頁Type2diabetesandCHD:7-yearincidenceoffatal/nonfatalMI(EastWestStudy)糖尿病脂代謝紊亂第10頁糖尿病合并冠心病臨床特點較高合并動脈粥樣硬化百分比；發(fā)病率高且發(fā)病年紀提前，女性保護作用消失；無痛性心梗發(fā)生率高；心梗并發(fā)癥（心衰、心律失常、心源性休克等）發(fā)生率高；更輕易合并感染；住院時間長，住院病死率高。糖尿病脂代謝紊亂第11頁Across-sectionalaxialimagefroma56-year-olddiabeticpatientwithextensivecalcificationoftheleftanteriordescendingartery(LAD)anddiagonalbranch.AmHeartJ141(4):637-644,糖尿病脂代謝紊亂第12頁WHY?

糖尿病冠心病危害性糖尿病冠心病臨床特點

脂代謝紊亂在糖尿病冠心病中地位糖尿病患者調(diào)脂治療益處大血管病變，微血管病變，其它方面糖尿病脂代謝紊亂第13頁糖尿病脂代謝紊亂第14頁WHY?

糖尿病冠心病危害性糖尿病冠心病臨床特點脂代謝紊亂在糖尿病冠心病中地位

糖尿病患者調(diào)脂治療益處大血管病變，微血管病變，其它方面糖尿病脂代謝紊亂第15頁1°PreventionAFCAPS/TexCAPS Lovastatin 155 -37% -43%2°PreventionCARE Pravastatin 586 -23% -25%4S Simvastatin 202 -32% -55%LIPID Pravastatin 782 -25% -19%4Sreanalysis Simvastatin 483 -32% -42%

CHDrisk CHDrisk reduction reductionStudy Drug n (overall) (diabetes)AdaptedfromDownsJR,etal.JAMA.1998;279:1615–1622;Py?r?l?K,etal.DiabetesCare.1997;20:614–620;

GoldbergRB,etal.Circulation.1998;98:2513–2519;TheLong-TermInterventionwithPravastatinDisease(LIPID)

StudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349–1357;HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.CHDpreventiontrialswithstatins

indiabeticsubjectsSubgroupanalyses糖尿病脂代謝紊亂第16頁4S:IncidenceofMCEbyglucosestatusMCE=majorcoronaryevents.HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.26.230.437.518.619.523.505101520253035404550NFGIFGDM-32%RRRP<.001-38%RRRP=.003-42%RRRP=.001Patients(%)PBO SIMVA糖尿病脂代謝紊亂第17頁Reductionofcoronaryevents**EventsincludedCHDdeath,nonfatalMI,CABG,orPTCA.GoldbergRB,etal.Circulation.1998;98:2513–2519.CAREStudyPlacebo PravastatinEventrate(%)01020304012345Follow-uptime(yrs)Relativerisk=0.77P=<0.001Nodiabetes(n=3573)06Diabetes(n=586)Relativerisk=0.75P=0.05Follow-uptime(yrs)1234506Cardiovascular糖尿病脂代謝紊亂第18頁普伐他汀與糖尿病發(fā)生研究普伐他汀治療能夠?qū)⒒继悄虿∥ｋU性降低30%。(Circulation,Jan23,)尚在進行普伐他汀對老年人危險性前瞻性研究（PROSPER)糖尿病脂代謝紊亂第19頁WHO?糖尿病脂代謝紊亂特點調(diào)脂治療目標（TreattoGoals)糖尿病冠心病需要更主動、嚴格目標嗎？糖尿病脂代謝紊亂第20頁脂代謝紊亂發(fā)生率Mmol/L2型糖尿病非糖尿病pTG>2.329.2%13.1%<0.001HDL-c<0.924.8%11.7%<0.001LDL-c>3.472.8%84.4%<0.001糖尿病脂代謝紊亂第21頁糖尿病脂代謝紊亂特點TG,VLDL-TG↑HDL-c↓

顆粒細?。ㄝ^少HDL2,TG高）LDL-c正?；蜉p度↑小而密LDL↑(更易氧化，更大動脈壁親和力)ApoBLp(a)糖尿病脂代謝紊亂第22頁WHO?糖尿病脂代謝紊亂特點調(diào)脂治療目標（TreattoGoals)糖尿病冠心病需要更主動、嚴格目標嗎？糖尿病脂代謝紊亂第23頁成人治療小組第三次指南

JAMA,May16,-Vol285,No.19美國國家膽固醇教育計劃糖尿病脂代謝紊亂第24頁ATPIII新內(nèi)容血脂和脂蛋白分類修改LDL-C<100mg/dL--理想HDL-C<40mg/dL絕正確危險原因從原先35mg/dL提升高甘油三酯分類界限愈加注意中度水平升高糖尿病脂代謝紊亂第25頁危險原因分類主要、獨立危險原因生活習(xí)慣危險原因正在出現(xiàn)危險原因糖尿病脂代謝紊亂第26頁主要危險原因? HDL膽固醇

60mg/dL計算為一個“負”危險原因;它可除去總危險原因其中一個抽煙高血壓(BP>140/90mmHg或進行降壓藥品治療)低HDL-C(<40mg/dL)*早發(fā)冠心病家族史男性直系親屬<55歲患冠心病女性直系親屬<65歲患冠心病年紀(男性45歲；女性55歲)糖尿病脂代謝紊亂第27頁生活習(xí)慣危險原因肥胖(BMI30)缺乏運動致動脈粥樣硬化飲食糖尿病脂代謝紊亂第28頁正在出現(xiàn)危險原因Lp(a)高半胱氨酸促凝和促炎癥因子空腹血糖受損亞臨床動脈粥樣硬化糖尿病脂代謝紊亂第29頁ATPIII血脂和脂蛋白分層LDL-CTCHDL-CTG(mg/L)<100<200<150(<200)

理想100-129

靠近理想130-159200-239150-199

(200~400)

臨界高值160-189>240>60200-499

(>400)

高190 >500

非常高<40低(<35)糖尿病脂代謝紊亂第30頁分類TGTCLDL-C

<1.7(150)<5.72(220)<3.64(140)

<1.7(150)<5.2(200)<3.12(120)

<1.7(150)<4.68(180)<2.6(100)

表4我國高脂血癥防治目標水平[mmol/L(mg/dl)]

1.無冠心病危險因子，

無動脈粥樣硬化疾病

2.有冠心病危險因子，

無動脈粥樣硬化疾病3.有動脈粥樣硬化疾病或冠心病

注：1.為冠心病低危人群；2.為中危人群；3.為高危人群，屬于冠心病二級預(yù)防糖尿病脂代謝紊亂第31頁降脂目標(LDL-C＜100mg/dl)：臨床試驗證據(jù)他汀類臨床試驗治療5年。LDL-C降低25-35%。除WOSCOPS外，平均LDL-C均降至130mg/dl以下。CARE降至100mg/dl以下。急性冠心病事件和總死亡均顯著降低。無非心血管事件(出血性中風(fēng)、癌癥、意外事件)增加。耐受性好。無嚴重不良反應(yīng)。糖尿病脂代謝紊亂第32頁降脂目標(LDL-C＜100mg/dl)：血管造影證據(jù)Post-CABG(1997)比較“主動”降脂(LDL-C至平均95mg/dl)與“適度”降脂(LDL-C至平均135mg/dl)對斑塊作用，發(fā)覺前者斑塊進展慢。糖尿病脂代謝紊亂第33頁糖尿病脂代謝紊亂第34頁AFCAPS中對低HDL-C(平均40mg/dl)和較高LDL-C(平均150mg/dl)非冠心病患者研究發(fā)覺，治療絕對受益僅見于HDL-C<40mg/dl者。調(diào)脂治療指征和目標-HDL糖尿病脂代謝紊亂第35頁調(diào)脂治療指征和目標-TGPROCAM試驗對4849名男性隨訪8年，同一LDL-C或HDL-C水平患者中，冠脈事件發(fā)生率均隨TG水平升高而升高。以17個人群為基礎(chǔ)前瞻性研究META分析，TG升高顯著增加人群心血管危險。校正HDL-C和其它原因后，其危險性即使減弱但依然存在。糖尿病脂代謝紊亂第36頁調(diào)脂治療指征和目標-TG關(guān)于高TG血癥治療目標問題仍缺乏足夠證據(jù)，有待深入臨床研究。糖尿病脂代謝紊亂第37頁WHO?糖尿病脂代謝紊亂特點調(diào)脂治療目標（TreattoGoals)糖尿病冠心病需要更主動、嚴格目標嗎？糖尿病脂代謝紊亂第38頁LDLTreatmentGoalsAccordingtoCHDRiskPatientCategoryInitiationLevelLDLGoalDietarytherapyPrimarypreventionNoCHD,<2RF>=160mg/dL(4.1mmol/L)<160mg/dL(4.1mmol/L)NoCHD,>=2RF>=130mg/dL(3.4mmol/L)<130mg/dL(3.4mmol/L)SecondaryPreventionCHD>100mg/dL(2.6mmol/L)=<100mg/dL(2.6mmol/L)DrugtherapyPrimaryPreventionNoCHD,<2RF>=190mg/dL(4.9mmol/L)<160mg/dL(4.1mmol/L)NoCHD,>=2RF>=160mg/dL(4.1mmol/L)<130mg/dL(3.4mmol/L)SecondaryPreventionCHD>=130mg/dL(3.4mmol/L)=<100mg/dL(2.6mmol/L)糖尿病脂代謝紊亂第39頁

ADArecommendationsbasedon

LDL-Clevelsinadultswithdiabetes*

Medicalnutritiontx Drugtx*Valuesrepresentmg/dL.

?Someauthoritiesrecommenddruginitiationbetween100and130mg/dL.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.;23(suppl1):S1–S116.

Initiation LDL-C Initiation LDL-C

Status level goal level goalWithCHD,

PVD,orCVD >100 100 >100 100WithoutCHD,

PVD,andCVD >100 100 130?

100糖尿病脂代謝紊亂第40頁WHEN?NCEP急性冠脈綜合癥中早期應(yīng)用Statins益處糖尿病脂質(zhì)紊亂患者即刻應(yīng)用調(diào)脂藥品？

糖尿病脂代謝紊亂第41頁NCEPguidelinesForsecondaryprevention,NCEPguidelinessuggestthatdrugtherapybeconsideredifthegoaloftherapyhasnotbeenreachedafter6to12weeksofdietarytherapy.糖尿病脂代謝紊亂第42頁NCEP(AdultTreatmentPanelⅢ,ATPⅢ)突出各種危險原因（主要獨立危險原因和生活習(xí)慣危險原因，正在出現(xiàn)危險原因）

糖尿病與冠心病危險原因等同多重代謝性危險原因（代謝綜合癥）血脂目標：LDL-c<100mg/dl(理想)

HDL-c<40mg/dl(原35mg/dl)低TG分類界限JAMA,May16,,285(19),2486-2497糖尿病脂代謝紊亂第43頁WHEN?NCEP急性冠脈綜合癥中早期應(yīng)用Statins益處糖尿病脂質(zhì)紊亂患者即刻應(yīng)用調(diào)脂藥品？

糖尿病脂代謝紊亂第44頁急性冠脈綜合癥中早期應(yīng)用Statins益處他汀類抗炎、抗AS、抗血栓作用一些回顧性研究證據(jù)(PRISM-PLUS,RISK-HIA….)和MIRACL結(jié)果提醒早期治療是有益糖尿病脂代謝紊亂第45頁冠心病患者早期調(diào)脂治療益處提升達標率，飲食控制對大部分患者來說是不夠提升依從性糖尿病脂代謝紊亂第46頁WHEN?NCEP急性冠脈綜合癥中早期應(yīng)用Statins益處糖尿病脂質(zhì)紊亂患者即刻應(yīng)用調(diào)脂藥品？

糖尿病脂代謝紊亂第47頁糖尿病脂質(zhì)紊亂患者更應(yīng)主動調(diào)脂治療diabeticsubjectswithoutclinicalCADwouldhaveacceleratedCADsimilartothatofnondiabeticsubjectswithsymptomaticCAD.diabeticsubjectsevenwithoutCADhadextensiveatherosclerosisinthecarotidartery.AmJCardiolJun15;85(12):1395-400糖尿病脂代謝紊亂第48頁糖尿病脂質(zhì)紊亂患者更應(yīng)主動調(diào)脂治療糖尿病患者脂代謝紊亂有高血糖原因，也有遺傳異質(zhì)性原因糖尿病冠心病對健康危害更大調(diào)脂藥有除調(diào)脂以外其它作用糖尿病脂代謝紊亂第49頁HOW?飲食治療、運動治療、煙酒等生活方式干預(yù)調(diào)脂藥品選擇種類、機制、應(yīng)用、副作用糖尿病脂代謝紊亂第50頁糖尿病脂代謝紊亂第51頁調(diào)脂藥品種類和作用機制膽酸螯合樹脂類：阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽固醇降解，適合用于高膽固醇血癥，對高甘油三酯血癥無效。煙酸類：抑制cAMP形成，降低甘油三酯酶活性，肝臟VLDL合成降低，進而降低IDL和LDL，并抑制肝細胞利用輔酶A合成膽固醇。阿西莫司（Acipimox）：煙酸衍生物糖尿病脂代謝紊亂第52頁調(diào)脂藥品種類和作用機制羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑：又稱他汀類藥。HMG-CoA還原酶是膽固醇生物合成限速酶。該類藥品經(jīng)過對HMG-CoA還原酶特異競爭性抑制作用，使HMG-CoA不能轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆u戊酸，阻斷膽固醇合成。可使LDL受體表示增加?？山档蚔LDL、TG、LDL-c、TC，升高HDL-c。糖尿病脂代謝紊亂第53頁調(diào)脂藥品種類和作用機制氯貝丁酯類（Clofibrate）：又稱貝丁酸類或纖維酸類。經(jīng)過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細胞內(nèi)cAMP降低，抑制脂肪組織水解，使血中非酯化脂肪酸含量降低，肝臟VLDL合成和分泌降低。增強LPL活性，加速TG和VLDL分解。故可降低TG、

VLDL、LDL-c、TC,升高HDL-c。糖尿病脂代謝紊亂第54頁調(diào)脂藥品種類和作用機制其它：亞油酸及其復(fù)方制劑，如含紅花油制劑（含多雙鍵不飽和脂肪酸），含20碳5烯酸魚油制劑，有不一樣程度減低膽固醇和甘油三酯作用。中藥：三楂、首烏、桑寄生、毛冬青、決明子、靈芝、海藻、昆布、澤瀉、虎杖等糖尿病脂代謝紊亂第55頁糖尿病脂代謝紊亂第56頁糖尿病脂代謝紊亂第57頁糖尿病脂代謝紊亂第58頁Treatmentprioritiesfor

diabeticdyslipidemiainadultsI. LowerLDL-ClevelStatinResin/fibrateII. RaiseHDL-ClevelBehavioralinterventionsFibrates,statins,niacin*AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.;23(suppl1):S1–S116.ADApositionstatementIII.LowerTriglyceridelevelGlyc