營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查專家講座

第五屆全國循證臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)年6月26～27日北京營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第1頁臨床營養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)研究

將循證醫(yī)學(xué)理念和方法應(yīng)用于臨床營養(yǎng)研究和臨床實(shí)踐；展示臨床營養(yǎng)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)研究最新進(jìn)展；深入研討和客觀評(píng)價(jià)各種營養(yǎng)制劑及治療伎倆在臨床營養(yǎng)中作用。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第2頁循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)踐營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與腸外營養(yǎng)制劑循證選擇腫瘤與消化科患者營養(yǎng)支持外科疾病與營養(yǎng)支持循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第3頁有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接收營養(yǎng)支持可能受益機(jī)會(huì)多，所以是營養(yǎng)支持適應(yīng)證。即使是有適應(yīng)證患者接收營養(yǎng)支持后，當(dāng)前證據(jù)表明大部分患者得到改進(jìn)結(jié)局益處，但不是全部患者都得到改進(jìn)結(jié)局益處。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第4頁營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NutritionalRiskScreening（NRS）臨床醫(yī)師怎樣發(fā)覺需要接收營養(yǎng)支持患者呢？

已經(jīng)有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予臨床營養(yǎng)支持，多數(shù)時(shí)候能夠改進(jìn)其臨床轉(zhuǎn)歸，如降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間等。而營養(yǎng)情況正?；颊?，若在圍手術(shù)期接收完全腸外營養(yǎng)，則可能造成感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。問題起源營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第5頁NRS——定義ADA：是發(fā)覺患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要深入進(jìn)行全方面營養(yǎng)評(píng)定過程。ASPEN：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)過程，目標(biāo)是發(fā)覺個(gè)體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足危險(xiǎn)。年，由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)NRS，被ESPEN認(rèn)可和推薦，適合用于成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第6頁ESPEN：NRS關(guān)鍵證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)—128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

NRS是一個(gè)快速而簡單過程，經(jīng)過營養(yǎng)篩查假如發(fā)覺患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營養(yǎng)計(jì)劃。假如患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需深入進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第7頁P(yáng)urposeofnutritionalscreeningTopredicttheprobabilityofabetterorworseoutcomeduetonutritionalfactors,andwhethernutritionaltreatmentislikelytoinfluencethis.

Outcomefromtreatmentmaybeassessedinanumberofways:營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第8頁step1：初步篩查——fourquestions是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、程度怎樣，是否需要營養(yǎng)支持以及預(yù)后怎樣若以上任一問題回答“Yes”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測，進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。若全部問題回答“No”，應(yīng)每七天重復(fù)調(diào)查1次。——有利于結(jié)合患者病情改變，制訂預(yù)防性營養(yǎng)支持計(jì)劃，減小患者可能營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第9頁step2：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分——finalscreeningScore≥3：制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃Score＜3：暫不進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持，但需定時(shí)再次進(jìn)行NRS。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第10頁NutritionalRiskScreening——IsabletodistinguishbetweenRCTswithapositiveeffectonoutcome&thosewithnopositiveeffect.Isabletoselectpatientswhowillhavebenefitfromnutritionsupport.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第11頁NRS在國際應(yīng)用年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)表明，《NRS》在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營養(yǎng)治療反應(yīng)方面，含有其它工具所不可比擬優(yōu)勢(shì)。所以，《NRS》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定首選工具。對(duì)于不能確切測量身高體重一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無法得到可靠體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評(píng)定這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第12頁NRS在中國應(yīng)用年，陳偉等進(jìn)行了NRS對(duì)中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國人群BMI正常值，應(yīng)用NRS對(duì)中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行。年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查匯報(bào)顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS適合用于99％以上中國住院患者。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第13頁NRS優(yōu)勢(shì)是國際上第一個(gè)采取循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT支持、有利于醫(yī)患溝通。簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都能夠操作。是未降臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作有用工具。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第14頁NRS不足當(dāng)患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識(shí)不清無法回答評(píng)定者問題時(shí)，該工具使用將受到限制。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第15頁其它NRS工具——

ASPEN：SGA(SubjectiveGlobalAssessment)主觀全方面評(píng)定法內(nèi)容：詳細(xì)病史、身體評(píng)定參數(shù)優(yōu)勢(shì)：能很好預(yù)測并發(fā)癥，包含透析、肝移植和HIV感染者。（不一樣住院患者前瞻性研究）不足：更多反應(yīng)疾病情況，而非營養(yǎng)情況；不易區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，不能很好表達(dá)急性營養(yǎng)情況；需經(jīng)過培訓(xùn)才能保持結(jié)果敏感性和特異性。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第16頁MNA(MiniNutritionAssessment)微型營養(yǎng)評(píng)定特點(diǎn)：快速、簡單、易操作。優(yōu)勢(shì)：比SGA更適合于發(fā)覺＞65歲嚴(yán)重營養(yǎng)不足患者；同時(shí)適合用于住院患者和家庭護(hù)理患者。不足：是否能夠監(jiān)測患者對(duì)于治療反應(yīng)，并深入證實(shí)內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA評(píng)分與患者臨床結(jié)局關(guān)系。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第17頁BSPEN:MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)營養(yǎng)不良通用篩查工具特點(diǎn)：快速；適合用于全部住院患者；適合用于不一樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不一樣專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查。優(yōu)勢(shì)：可預(yù)測老年住院患者死亡率和住院時(shí)間，即使是無法測量體重臥床老年患者，MUST也可進(jìn)行篩查，并預(yù)測臨床結(jié)局。有待于更多臨床干預(yù)研究證實(shí)其預(yù)測性和有效性。營養(yǎng)風(fēng)