心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展專家講座

心肺腦復(fù)蘇進(jìn)展Progressofcardio-pulmonary-cerebralresuscitation(CPCR)

許學(xué)霖2023/4/201心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第1頁概述

復(fù)蘇記載迄今4。1974-1998年歐美復(fù)蘇學(xué)會(huì)發(fā)表過復(fù)蘇指南。國際復(fù)蘇指南，首次由世界各國教授共同參加聯(lián)合制訂。在由中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組制訂了中國心肺復(fù)蘇指南。2023/4/202心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第2頁

心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是針對(duì)心臟、呼吸驟停、腦功效障礙(腦死亡)所采取搶救辦法，即胸外按壓，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)，人工呼吸，在穩(wěn)定顱外器官功效基礎(chǔ)上，確保腦組織正常血液供給和機(jī)體生存。2023/4/203心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第3頁分類2023/4/204心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第4頁一、呼吸停頓

(一)中樞性(二)周圍性2023/4/205心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第5頁二、心臟驟停指心臟及心臟以外原因，如室顫、室性自主心律、心電--機(jī)械分離(均無心率)屬“臨床死亡”。2023/4/206心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第6頁三、心臟停搏指慢性病或晚期腫瘤所致心臟停搏，屬生物死亡，故CPCR目標(biāo)是救治突然意外死亡。2023/4/207心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第7頁四、心臟驟停臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失(抽搐)，呼吸停頓，心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，紫紺顯著。2023/4/208心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第8頁五、心臟驟停病理生理改變

心臟驟停15秒喪失，30秒呼吸停頓，1分鐘后瞳孔散大固定，4分鐘后糖無氧代謝停頓，5分鐘后腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停頓→機(jī)體代謝障礙(細(xì)胞外高鉀，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，能量枯竭，細(xì)胞自溶死亡)。普通認(rèn)為腦缺氧4分鐘腦細(xì)胞屬不可逆損傷極限。2023/4/209心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第9頁心肺腦復(fù)蘇步驟2023/4/2010心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第10頁一、基本生命支持(BLS)指院外搶救

美國心臟學(xué)會(huì)CPR開始時(shí)間與存活率關(guān)系確定治療BLS＜8′8-16′

＞16′＜4′43%19%10%4-8′23%19%6%＞8′7%0%2023/4/2011心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第11頁二、心肺復(fù)蘇次序Gordon提出ABCDAairway保持呼吸道通暢Bbreathing人工呼吸Ccirculation建立有效循環(huán)Ddefinittreatment確切治療

對(duì)心源性猝死時(shí)，程序?yàn)镃AB，＜1′心搏停頓，主張胸部單一叩擊，用中等力，在胸骨下1/3，高度30cm。2023/4/2012心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第12頁三、成人BLS指南若干改變(一)對(duì)成人心跳、呼吸驟停、喪失任何反應(yīng)者應(yīng)先呼救；對(duì)溺水、創(chuàng)傷、藥品中毒致心跳、呼吸驟停應(yīng)先在現(xiàn)場CPR，再電話呼救，即開啟EMSS，如果有2人在場，開啟EMSS，應(yīng)與CPR同時(shí)進(jìn)行。2023/4/2013心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第13頁(二)復(fù)蘇首要辦法是CPR、電擊、氣道管理；次要是藥品。理由一分鐘內(nèi)CPR存活40-60%；電擊存活90%。心臟驟停、室顫(VF)最多，電擊除顫最有效，延遲1分鐘電擊，存活率下降7-10%，不及時(shí)電擊轉(zhuǎn)為心電靜止。2023/4/2014心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第14頁(三)現(xiàn)場CPR：不強(qiáng)調(diào)口對(duì)口呼吸，通氣頻率為10-12次/分。(四)對(duì)中風(fēng)病人快速送往能在一小時(shí)內(nèi)溶栓醫(yī)院(五)口對(duì)面罩呼吸(六)脈搏檢驗(yàn)：不再要求非專業(yè)搶救人員，將檢驗(yàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)作為一個(gè)診療步驟2023/4/2015心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第15頁(七)胸外心臟按壓：頻率為100次/分，不論是單人還是雙人CPR，按壓/通氣百分比均15:2（連續(xù)按壓15次，然后吹氣2次）。氣管插管以后。按壓與通氣可能不一樣時(shí)，此時(shí)可用5:1比率。2023/4/2016心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第16頁關(guān)于BLS、指南曾要求，單人CPR按壓/通氣比為15:2；雙人CPR時(shí)，按壓/通氣比為5:1。規(guī)范胸外按壓技術(shù)按壓點(diǎn)胸骨下1/2，下壓距離4-5cm，速率100次/分，要完成4個(gè)15:2按壓/通氣周期。注意按壓并發(fā)癥2023/4/2017心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第17頁(八)氣道異物梗阻：口腔異物去除，不再列為非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容。2023/4/2018心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第18頁(九)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)“MONA”四個(gè)字M(Morphine)止痛、降低心肌氧需，降低左室前后負(fù)荷O(Oxygen)最初幾小時(shí)應(yīng)吸入100%純氧N(Nitroglycerin)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低前負(fù)荷，降低氧需A(Aspirine)抑制溶栓后冠狀動(dòng)脈再閉塞，降低死亡率2023/4/2019心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第19頁(十)生命之鏈四個(gè)步驟

早呼救

早CPR

早電擊除顫

早ALS(十一)便攜式呼吸機(jī)、呼吸頻率成人不宜超過10次/min2023/4/2020心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第20頁(十二)解除氣道異物梗阻1.自主咳嗽2.腹部沖擊法(Heimlich法)使膈肌抬高，氣道壓力驟然升高，促氣體從肺內(nèi)排出。3.意識(shí)不清者，病人仰臥位，搶救者跪于病人體側(cè)，以雙膝抵住一側(cè)髖部，用掌跟部置于上腹正中線臍部稍上遠(yuǎn)端劍突尖處，連續(xù)沖擊6-10次，向上向內(nèi)施力。2023/4/2021心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第21頁開啟EMSS2023/4/2022心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第22頁仰頭抬頦法2023/4/2023心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第23頁脈搏檢查2023/4/2024心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第24頁口對(duì)口呼吸2023/4/2025心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第25頁口對(duì)面罩呼吸2023/4/2026心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第26頁胸外按壓技術(shù)手法胸外按壓技術(shù)位置2023/4/2027心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第27頁腹部沖擊法2023/4/2028心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第28頁(十三)除顫與暫時(shí)起搏1.早期除顫理由致命心律失常是VF(占80%)2.自動(dòng)體外除顫儀電擊能量200J→300J→360J3.效果電擊后5秒鐘EKG示心搏停頓或非室顫無電活動(dòng)，可視電除顫成功，電擊后應(yīng)繼續(xù)做心肺復(fù)蘇4.盲目除顫不推廣2023/4/2029心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第29頁5.除顫失敗原因電極位置不妥，兩電極距離必須＞10cm6.暫時(shí)心臟起搏指征完全性傳導(dǎo)阻滯所致心跳停頓；心律較慢室性自主律；室速、室顫等藥品治療無效；室上速、房顫、房撲經(jīng)藥品治療無效。能量最低+10，普通為40-80mA。2023/4/2030心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第30頁(十四)心率轉(zhuǎn)復(fù)房顫電復(fù)律，推薦能量100-200J，房撲和陣發(fā)性室上速需能量50-100J，屬同時(shí)電復(fù)律；室顫用非同時(shí)模式。2023/4/2031心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第31頁四、高級(jí)生命支持(ALS)(一)吸氧(二)氣管插管最有效人工氣道，有利于氣道內(nèi)分泌物去除，氣管內(nèi)給藥。插管前充分給氧3分鐘，插管時(shí)停頓通氣時(shí)間不超出30秒。指征監(jiān)測位置

檢測儀2023/4/2032心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第32頁(三)呼吸機(jī)應(yīng)用IPPVCPAPSIMV(四)心肺復(fù)蘇和血管活性藥品1.腎上腺素作用(1)增加動(dòng)脈壓及冠狀動(dòng)脈血流量(2)心跳停頓時(shí)可刺激心臟收縮(3)使細(xì)室顫轉(zhuǎn)為粗室顫(4)正性肌力作用2023/4/2033心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第33頁中國復(fù)蘇公認(rèn)劑量“標(biāo)”

1mg靜脈推注3′3mg靜脈推注3′5mg靜脈推注……，奇數(shù)遞增法，同時(shí)靜脈滴注1mg“大”

5mg靜脈推注，同時(shí)1-2mg靜脈滴注2023/4/2034心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第34頁2.去甲腎上腺素血管收縮藥和正性肌力藥3.異丙腎上腺素作用于β2受體，使血管擴(kuò)張，β1心肌工作↑，心排量↑，心肌耗氧↑4.阿托品使竇房結(jié)和房室結(jié)自率性和傳導(dǎo)性增加，用于竇緩解房室傳導(dǎo)阻滯或室性心臟停搏2023/4/2035心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第35頁5.多巴胺強(qiáng)有力腎上腺能受體及外周多巴胺受體激動(dòng)劑6.多巴酚丁胺強(qiáng)有力β腎上腺素能受體激動(dòng)劑7.碳酸氫鈉在原有代謝性酸中毒、高血鉀或三環(huán)類或巴比妥過量時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉才會(huì)有效

2023/4/2036心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第36頁8.鈣劑9.硝酸甘油(1)疑有胸部缺血性疼痛(2)急性冠脈綜合征(3)右心室梗塞禁用此藥10.地高辛對(duì)慢性房顫有效控制其心室率2023/4/2037心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第37頁（五）抗心律失常藥品1.利多卡因?qū)毙匀毖駻MI引發(fā)室性心律失常有效2.胺碘酮可用于房性和室性心律失常3.β-受體阻滯劑(1)懷疑AMI或高危不穩(wěn)定型心絞痛(2)降低VF發(fā)生率(3)室上性心動(dòng)過速2023/4/2038心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第38頁4.鈣通道阻滯劑

異搏定和硫氮卓酮5.普魯卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常(1)轉(zhuǎn)復(fù)室上性心律失常(2)控制預(yù)激+快速房性心律失常(3)在無法確定是室上性或室性心動(dòng)過速時(shí)，按20mg/min速度靜滴至心律失常得以控制2023/4/2039心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第39頁(六)CPCR初步成功標(biāo)志

心跳恢復(fù)血壓上升瞳孔縮小末梢循環(huán)改進(jìn)(七)CPCR成功是否原因(八)開胸心臟按壓指征1.常規(guī)胸外按壓10~15分鐘無效2.胸廓畸形、縱膈移位3.心臟病變?nèi)缡冶诹?、心臟撕裂、心包填塞等4.肺部病變嚴(yán)重，含血胸及胸部擠壓傷2023/4/2040心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第40頁(九)CPCR中止(1)CPCR前呼吸、循環(huán)停頓15分鐘以上(2)CPCR30分鐘無效或已腦死亡(3)呼吸心跳恢復(fù)，基本心率50次/分以上，有效循環(huán)恢復(fù)2023/4/2041心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第41頁腦復(fù)蘇2023/4/2042心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第42頁一、腦對(duì)缺血、缺氧耐受

腦功效和生命力決定人生命質(zhì)量和壽命。腦循環(huán)驟停后，只能耐受4-6分鐘，這主要是腦再灌注不足。2023/4/2043心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第43頁二、腦組織血流與神經(jīng)損傷

腦組織低水平血流比完全急性缺血預(yù)后更差。腦血流到達(dá)正常人30-50%以上，才能防止嚴(yán)重神經(jīng)損害。2023/4/2044心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展第44頁三、控制體溫

體溫上升是極不利，可加重腦水腫，增加腦代謝和耗氧，