全科教學(xué)查房糖尿病

全科教學(xué)查房糖尿病全科教學(xué)查房糖尿病第1頁背景介紹糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）

糖尿病發(fā)病率逐年升高，當(dāng)前全球發(fā)病率達(dá)8.5％，我國發(fā)病率為11.6％，已成為嚴(yán)重威脅健康疾病。糖尿病各種慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和致死主要原因，糖尿病早期診療、合理治療能夠預(yù)防/延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。年美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)新增章節(jié)“綜合醫(yī)學(xué)評定和合并癥評定”，強(qiáng)調(diào)了以患者為中心協(xié)同管理方案，與我國近年大力推廣小區(qū)慢病三師共管模式高度契合，今天結(jié)合糖尿病病例，加強(qiáng)糖尿病管理全科思維訓(xùn)練。全科教學(xué)查房糖尿病第2頁病史特點1、老年男性，慢性病程。2、有經(jīng)典臨床表現(xiàn)：煩渴、多飲、多尿，經(jīng)?？茩z驗確診2型糖尿病，先后予口服降糖藥及胰島素治療，血糖控制不佳，近期血糖仍波動，雙下肢有襪套樣感覺。3、既往有“高血壓病、高血壓性心臟病，心律失常、陣發(fā)性房顫，外周動脈粥樣硬化，骨質(zhì)疏松”等病史。4、查體：血壓140/75mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常，下肢腱反射顯著減弱。5、輔助檢驗：HbA1c7.6%;尿常規(guī)正常。生化：FPG：7.38mmol/l，CHOL：3.19mmol/l，LDL：1.57mmol/l，肝腎心功效、電解質(zhì)正常心電圖：竇性心律。I度房室阻滯。肌電圖周圍神經(jīng)損害。全科教學(xué)查房糖尿病第3頁問題：糖尿病有哪些臨床表現(xiàn)？全科教學(xué)查房糖尿病第4頁經(jīng)典癥狀：三多一少不經(jīng)典癥狀（并發(fā)癥）：有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀傷口不輕易愈合皮膚瘙癢視力減退下肢麻木多尿體重減輕多飲多食

糖尿病臨床表現(xiàn)全科教學(xué)查房糖尿病第5頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)及分型是什么？全科教學(xué)查房糖尿病第6頁糖尿病診療1.經(jīng)典癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加隨機(jī)血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上3.

OGTT試驗中2h血糖大于等于11.1mmol/L。

無經(jīng)典癥狀者需改日重復(fù)檢驗。全科教學(xué)查房糖尿病第7頁

篩查：（1）機(jī)會性篩查

a、就醫(yī)：

b、小區(qū)巡診：年紀(jì)>45歲，F(xiàn)PG5.6mmol/L者，深入做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次FPG（2）高危人群篩查:每一年做一次FPG，必要時做OGTT。（3）健康體檢（4）搜集已確診患者信息

糖尿病診療全科教學(xué)查房糖尿病第8頁1.一級親屬有糖尿病2.肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2為超重

BMI28Kg/m2為肥胖（中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）3.高血壓：血壓140/90mmHg4.血脂異常5.有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診療有妊娠糖尿病者6.現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者糖尿病篩查“高危人群”糖尿病診療全科教學(xué)查房糖尿病第9頁糖尿病分型分4型1.1型糖尿?。庖呓閷?dǎo)性，特發(fā)性）2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿?。ㄒ葝u素作用遺傳性缺點、胰島外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥品或化學(xué)藥品所致糖尿病、感染等）4.妊娠糖尿病全科教學(xué)查房糖尿病第10頁當(dāng)前主要診療

依據(jù)上述糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)、分型以及該患者病史、體征及相關(guān)檢驗，患者診療明確：

1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變

2.高血壓病高血壓性心臟病

3.心律失常陣發(fā)性房顫

I度房室阻滯。4.骨質(zhì)疏松

5.外周動脈粥樣硬化6.前列腺增生全科教學(xué)查房糖尿病第11頁121型糖尿病特點：發(fā)病年紀(jì)通常小于30歲起病快速中至重度臨床癥狀，顯著體重減輕、體型消瘦常有酮癥或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽顯著減低或缺如判別診療二、與1型糖尿病相判別該患者老年發(fā)病，無顯著體重減輕，無酮癥等，且已經(jīng)內(nèi)分泌?？仆晟茩z驗，已明確診療2型糖尿病，排除1型糖尿病。全科教學(xué)查房糖尿病第12頁內(nèi)分泌疾?。杭卓?、皮質(zhì)醇增多癥、嗜細(xì)胞瘤等胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺腫瘤等藥品所致高血糖：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等其它：B細(xì)胞功效缺點、胰島素作用基因異常等

判別診療二、與其它原因所致血糖升高判別

該患者無上述引發(fā)血糖升高原因，可排除其它原因所致血糖升高。全科教學(xué)查房糖尿病第13頁

糖尿病并發(fā)癥有哪些？全科教學(xué)查房糖尿病第14頁15

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥該患者糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變。全科教學(xué)查房糖尿病第15頁問題：談?wù)剬μ悄虿≈委熣J(rèn)識全科教學(xué)查房糖尿病第16頁糖尿病治療糖尿病當(dāng)前沒有根治方法，主要為綜合治療。包含兩方面：

1.針對血糖治療：糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、藥品治療。

2.控制血壓、血脂和相關(guān)危險原因。全科教學(xué)查房糖尿病第17頁糖尿病治療與管理目標(biāo)近期目標(biāo)：控制血糖，預(yù)防急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第18頁控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地域2型糖尿病政策組）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.3糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第19頁監(jiān)測內(nèi)容BMI（kg/cm2）良好普通差

男：

<25

<27

≥27

女：

<24

<26

≥26

糖尿病治療美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）聯(lián)合美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）版《AACE/ACE糖尿病綜合管理指南》新增內(nèi)容：2型糖尿病及相關(guān)大血管并發(fā)癥潛在危險原因，強(qiáng)調(diào)全部超重或肥胖糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均應(yīng)減重。全科教學(xué)查房糖尿病第20頁口服降糖藥分類：1、促胰島素分泌劑：磺脲類藥品:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等

非磺脲類藥品—列萘類：瑞格列奈、那格列萘等。

特點：作用快，維持時間短。普通用于餐后高血糖。2、增加胰島素敏感性：噻唑烷二酮類:羅格列酮、曲格列酮。3、雙胍類藥品:二甲雙呱、格華止。4、葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖、伏格列波糖等5、胰高血糖素樣肽類GLP-1：GLP-1受體激動劑艾塞那肽，類似物諾和力

特點結(jié)構(gòu)與胰高血糖素類似、無胰高血糖素升糖作用6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制劑：沙格列?。ㄌ悄虿≈委熑平虒W(xué)查房糖尿病第21頁藥品治療：胰島素（insulin）及類似物問題：應(yīng)用胰島素治療適應(yīng)癥？糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第22頁適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－急性并發(fā)癥：如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒－合并各種感染－出現(xiàn)顯著進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩藥品治療：胰島素及類似物糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第23頁速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長期有效人胰島素類似物：地特胰島素、甘精胰島素注意：胰島素治療主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，過敏反應(yīng)，免疫學(xué)胰島素抵抗，注射部位脂肪營養(yǎng)不良等慣用胰島素及類似物糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第24頁胰島素治療補(bǔ)充治療/替換治療

1.胰島素補(bǔ)充治療：空腹高血糖者，睡前加用中效/長期有效胰島素類似物，

2.補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替換治療：外源胰島素用量靠近生理劑量時改成替換治療：1.先停用口服藥，2.改為胰島素替換治療，3.胰島素替換后，日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療：如胰島素增敏劑、a-糖苷酶抑制劑等糖尿病治療全科教學(xué)查房糖尿病第25頁診療計劃當(dāng)前患者1.監(jiān)測空腹血糖波動于6.2-6.5mmol/l，餐后血糖未監(jiān)測，睡前血糖12－15mmol/l，HbA1c7.6%。血糖未達(dá)標(biāo)。2.血壓波動于125-155/65-77mmHg之間。未完全達(dá)標(biāo)。3.血脂：CHOL3.19mmol/l，LDL

1.57mmol/l，基本達(dá)標(biāo)。全科教學(xué)查房糖尿病第26頁

一、降糖：1.非藥品治療：飲食指導(dǎo)、適量運(yùn)動、監(jiān)測血糖等；2.藥品：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰島素二、針對并發(fā)癥治療：

1.降壓：氨氯地平、纈沙坦；

2.調(diào)脂穩(wěn)固斑塊：阿托伐他汀鈣；

3.改進(jìn)骨代謝：碳酸鈣D3、骨化三醇、鮭魚降鈣素；

4.提議加用抗血小板聚集：阿司匹林

5.提議加用改進(jìn)微循環(huán)、營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥品：貝前列素那片、甲鈷胺片

診療計劃全科教學(xué)查房糖尿病第27頁注意事項：老年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖平穩(wěn)，防止低血糖，加強(qiáng)對患者及家眷教育，包含檢測血糖、低血糖危害及防治等。藥品不良反應(yīng)與藥品之間相互作用：葡萄糖苷酶抑制劑胃腸道不良反應(yīng)可影響患者食欲、甚至營養(yǎng)狀態(tài)，該藥該藥單獨(dú)應(yīng)用幾乎不發(fā)生低血糖，但與胰島素應(yīng)用，低血糖風(fēng)險增加。患者已合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，加之高齡，反應(yīng)遲鈍加強(qiáng)糖尿病足教育，防止足部外傷發(fā)生。診療計劃全科教學(xué)查房糖尿病第28頁注意事項：阿司匹林增加消化道、顱內(nèi)出血風(fēng)險，ADA（美國糖尿病協(xié)會）糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)指出，對于伴有ASCVD危險原因、＞50歲糖尿病患者，可考慮小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防用藥，故提議患者加用阿司匹林，提議用藥前完善13C呼氣試驗，用藥后定時監(jiān)測血紅蛋白、大便隱血等情況。ADA糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)指出：對于糖尿病合并高血壓者，ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、CCB4類降壓藥已被循證醫(yī)學(xué)證實對心血管預(yù)后有益。故該患者氨氯地平+纈沙坦合理。繼續(xù)氨氯地平、纈沙坦治療。注意監(jiān)測及防治氨氯地平雙下肢浮腫，纈沙坦增高血鉀等副作用診療計劃全科教學(xué)查房糖尿病第29頁診療計劃

1.尿微量白蛋白/尿肌酐2.頸動脈、椎動脈彩超3.心臟彩超4.眼底檢驗5.必要時復(fù)查肌電圖6.呼吸睡眠監(jiān)測7.進(jìn)行焦慮量表評定8.指導(dǎo)出院后至小區(qū)行肺炎疫苗接種等評定該患者糖尿病并發(fā)癥深入檢驗結(jié)合ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者除了篩查腫瘤、認(rèn)知障礙、脂肪肝、骨折、聽力受損、阻塞性睡眠呼吸暫停等常見糖尿病合并癥外，還要評定糖尿病患者合并本身免疫疾病、HIV感染、焦慮癥、進(jìn)食紊亂和嚴(yán)重精神疾病。提議患者深入完善：全科教學(xué)查房糖尿病第30頁糖尿病雙向轉(zhuǎn)診三級預(yù)防需要多學(xué)科共同完成：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病人建立檔案，并做好系統(tǒng)管理，對糖尿病患者進(jìn)行隨訪并督促治療；對高危人群進(jìn)行防治糖尿病知識教育，使之養(yǎng)成良好生活方式和習(xí)慣，降低糖尿病發(fā)生。年度糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦С趾蛶椭?，防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院?？圃\治相結(jié)合，確?；颊叩玫郊皶r、合理有效治療。全科教學(xué)查房糖尿病第31頁由小區(qū)馬上向二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診：新診療糖尿病小孩和年