急腹癥診斷思維程序碩專家講座

急腹癥診療思維程序4/20/20231急腹癥診斷思維程序碩第1頁急腹癥是腹部急性疾患總稱。是以急性腹痛為其共同表現(xiàn)，含有發(fā)病急，改變快、病情重特點(diǎn)。急腹癥需要緊急手術(shù)治療稱為外科急腹癥。然而起病急緩解腹痛輕重都是相正確，其間并無絕然界限，而以手術(shù)為主要治療伎倆也就僅現(xiàn)階段認(rèn)識(shí)而言，伴隨認(rèn)識(shí)進(jìn)展，一些疾病治療方法也必定隨之改變。

4/20/20232急腹癥診斷思維程序碩第2頁（一）診療方法與步驟早期及時(shí)地診療與治療關(guān)系到急腹癥病人生命安危。所以，怎樣能夠在正確思維引導(dǎo)下，沿著科學(xué)程序，進(jìn)行正確診治是一個(gè)十分值得重視臨床課題。4/20/20233急腹癥診斷思維程序碩第3頁1．診療資料搜集急腹癥患者全部診療資料，必須在有限時(shí)間內(nèi)完成。危急病例，在診療資料搜集同時(shí)，尚需進(jìn)行必要應(yīng)急治療。4/20/20234急腹癥診斷思維程序碩第4頁(1)病史采集：做到簡(jiǎn)練快速、真實(shí)全方面。應(yīng)著重了解以下7個(gè)方面情況：發(fā)病情況、腹痛性質(zhì)、腹痛程度、腹痛部位、腹痛轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時(shí)伴隨癥狀及其它情況。4/20/20235急腹癥診斷思維程序碩第5頁1)發(fā)病情況：包含發(fā)病誘因、起病急緩、癥狀出現(xiàn)先后主次和演變過程等。4/20/20236急腹癥診斷思維程序碩第6頁

2)腹痛性質(zhì)：在診療與判別診療上極主要。腹痛大致上能夠分成三種，往往表示病變不一樣性質(zhì)。連續(xù)性鈍痛或隱痛，普通為炎癥或少許出血刺激腹膜表現(xiàn)；陣發(fā)性絞痛，普通是腔道阻塞后痙攣收縮結(jié)果，它能夠反應(yīng)出梗阻性質(zhì)和程度；現(xiàn)有連續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。4/20/20237急腹癥診斷思維程序碩第7頁

3)腹痛程度：臨床上常將腹痛粗分為輕、中、重三型。炎癥引發(fā)腹痛普通較輕，如闌尾炎致腹痛，多能夠忍受；管腔梗阻引發(fā)絞痛常都較猛烈，如腸梗阻、腸道蛔蟲癥病人，往往滿床翻滾，輾轉(zhuǎn)不安；胃十二指腸潰瘍穿孔、出血性胰腺炎、宮外孕破裂等，則腹痛最為猛烈，常引發(fā)疼痛性休克。4/20/20238急腹癥診斷思維程序碩第8頁

4)腹痛部位：對(duì)病變所在有定位意義，但應(yīng)注意有些疾病即使表現(xiàn)為急性腹痛，而病變都在腹外器官，如大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等都能夠出現(xiàn)顯著上腹部疼痛。4/20/20239急腹癥診斷思維程序碩第9頁5)腹痛轉(zhuǎn)移和放射痛：一些急性腹痛有特定轉(zhuǎn)移痛與放射痛，對(duì)診療有一定參考價(jià)值。如急性闌尾炎腹痛常由上腹或臍周開始，逐步轉(zhuǎn)移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部，左腰背部或呈囊?guī)罘派涮弁矗患s有1/2膽囊炎膽石癥疼痛放射至右肩背部；胃十二指腸球部疾病放射至劍突并伸展至臍部；約1/3胃十二指腸潰瘍穿孔因膈肌受刺激可出現(xiàn)肩痛；小腸疾病放射至臍周；結(jié)腸疼痛常牽涉至臍下，位于中線一側(cè)；子宮直腸疾病引發(fā)疼痛常放射至腰骶部；輸尿管結(jié)石常引發(fā)會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)放射痛；附睪精索及前列腺疼痛可牽涉到腹股溝上方區(qū)域及會(huì)陰、陰莖；睪丸疼痛可牽涉至恥骨聯(lián)合上方及陰莖；肝膿腫向橫膈穿破前唯一病征是肩頂痛；脾破裂可出現(xiàn)左肩放射痛。4/20/202310急腹癥診斷思維程序碩第10頁

6)腹痛時(shí)伴隨癥狀：腹痛常不是單一癥狀，伴隨有對(duì)應(yīng)器官功效障礙出現(xiàn)一系列癥狀，如血尿、腹瀉、血便、嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、休克、黃疽、紫癜、陰道流血等，對(duì)診療有一定幫助。4/20/202311急腹癥診斷思維程序碩第11頁

7)其它情況：如腹痛開始時(shí)間，普通腹痛連續(xù)6h以上者，能夠認(rèn)為并非簡(jiǎn)單功效性疾病，需嚴(yán)密觀察。還應(yīng)注意既往史，腹部手術(shù)史，外傷史及一些特殊疾病史、家族史等。對(duì)預(yù)防誤診、漏診是有幫助，尤其是在某種特殊情況下。4/20/202312急腹癥診斷思維程序碩第12頁

(2)體格檢驗(yàn)：從接觸患者起，實(shí)際上體檢已在進(jìn)行。要善于察顏觀色，患者表情、容貌、姿態(tài)、體位、步態(tài)等都可為診療和反應(yīng)病情嚴(yán)重程度起到初步判斷作用。體溫、脈搏、呼吸和血壓必須常規(guī)測(cè)量，以提醒主要生命器官功效情況及患者感染、中毒狀態(tài)。4/20/202313急腹癥診斷思維程序碩第13頁腹部檢驗(yàn)無疑作為重點(diǎn)，視、觸、叩、聽各有其特殊價(jià)值。應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：腹部視診：宜裸露全腹，以免遺漏嵌頓性腹股溝疝、股疝；應(yīng)注意腹型改變及蠕動(dòng)波，腹式呼吸改變，腹壁切口疤痕及腹壁靜脈曲張情況。4/20/202314急腹癥診斷思維程序碩第14頁

腹部觸診：為腹部檢驗(yàn)之重點(diǎn)，應(yīng)著重判斷以下4個(gè)方面。①腹腔臟器有沒有炎變；腹內(nèi)臟器炎變，腹部就會(huì)產(chǎn)生壓痛，若炎變涉及腹膜，就會(huì)出現(xiàn)肌擔(dān)心和反跳痛。腹膜廣泛受到炎癥刺激就可產(chǎn)生板狀腹。②病變所在部位或器官：普通而言，腹部壓痛最顯著部位經(jīng)常是病變臟器所在位置。③腹內(nèi)可否觸及包塊：腹內(nèi)發(fā)覺包塊是異常信號(hào)，應(yīng)予警覺，認(rèn)真判別。④肝脾是否腫大：肝大多屬于本身疾病所致，重復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽石癥病人也會(huì)繼發(fā)肝腫大；脾大病因較復(fù)雜，除腫瘤及脾膿腫外，多屬內(nèi)科疾??；肝脾腫大并存多見門脈高壓征，往往繼發(fā)上消化道出血。4/20/202315急腹癥診斷思維程序碩第15頁腹部叩診：應(yīng)著重了解及判斷二點(diǎn)：肝濁音界及移動(dòng)性濁音改變與出現(xiàn)否。肝濁音界縮小或消失說明腹腔內(nèi)有氣體，常見于急性胃腸穿孔，高度腸脹氣。移動(dòng)性濁音陽性說明腹腔內(nèi)有流體，且最少有500ml以上流體時(shí)，叩診可出現(xiàn)陽性征。常見于內(nèi)出血、腹水、巨大膿腫穿破時(shí)。4/20/202316急腹癥診斷思維程序碩第16頁腹部聽診：聽腸鳴音必須耐心，每次3~5min，屢次重復(fù)聽診后才能做出結(jié)論。腹部聽診也應(yīng)著重了解三點(diǎn)：腸鳴音消失或減弱表示腸麻痹或急性腹膜炎存在；腸鳴音高亢，氣過水聲，金屬音則表示腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，有腸梗阻、急性腸炎存在；腸鳴音由亢進(jìn)到減弱表示腸管已絞窄或壞死。必要時(shí)還應(yīng)做肛門或陰道指檢。還應(yīng)注意病史問詢與體檢結(jié)果是否符合。4/20/202317急腹癥診斷思維程序碩第17頁(3)試驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)：除血尿常規(guī)作為例行檢驗(yàn)項(xiàng)目外，其它如生化、X線、超聲、心電圖和內(nèi)鏡等特殊檢驗(yàn)，應(yīng)依據(jù)必要和可能選擇性地進(jìn)行。對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果價(jià)值和意義，要善于解釋，并結(jié)合臨床給予考慮。4/20/202318急腹癥診斷思維程序碩第18頁(4)診療性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔穿刺并依據(jù)抽出液性質(zhì)鏡下觀察和淀粉酶測(cè)定，是一個(gè)簡(jiǎn)單而有價(jià)值診療方法。主要用于腹膜炎或腹腔內(nèi)出血可疑或老年反應(yīng)遲鈍而又缺乏顯著腹部體征病例。4/20/202319急腹癥診斷思維程序碩第19頁抽出液為混濁、膿性或膿血性者，不但表明腹膜炎存在，并依據(jù)有沒有膽汁、胃內(nèi)容物或糞、尿樣特征及特殊氣味，還可提醒原發(fā)病變部位、類型、程度和可能參加感染致病菌種類。淀粉酶測(cè)值升高，表明原發(fā)和繼發(fā)性胰腺炎存在。抽出液為全血且不凝固者，提醒宮外孕或其它內(nèi)臟出血性病變；抽出血液快速凝固者，提醒穿刺可能誤人血管。抽吸標(biāo)本送試驗(yàn)室檢驗(yàn)，依據(jù)紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，膿細(xì)胞和革蘭氏染色細(xì)菌涂片發(fā)覺，可深入提供診療價(jià)值。穿刺結(jié)果陰性，不能排除病變存在。大網(wǎng)膜或其它組織堵塞穿刺針管，腹腔液體太少或局限未流人穿刺區(qū)等很多原因，都可造成穿刺結(jié)果陰性。針筒內(nèi)預(yù)先置人數(shù)毫升生理鹽水，不停改變穿刺抽吸方向或必要時(shí)采取多方位穿刺，都有利于陽性結(jié)果發(fā)覺。4/20/202320急腹癥診斷思維程序碩第20頁2．外科急腹癥診療建立

高度責(zé)任心和嚴(yán)密科學(xué)分析可使診療盡可能符合客觀。不過疾病發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜，且千變?nèi)f化，歷年來我們?cè)谂R床工作中都會(huì)碰到不少誤診漏診現(xiàn)例，有成功經(jīng)驗(yàn)，也有失敗教訓(xùn)。外科急腹癥診療是在臨床資料搜集基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合分析和診療范圍逐步縮小方法，最終確立診療。4/20/202321急腹癥診斷思維程序碩第21頁

(1)在接觸急腹癥病人后第一個(gè)問題，應(yīng)盡快判別是外科急腹癥，還是內(nèi)科疾病所致急性腹痛。因?yàn)橹委煼椒ㄒ罁?jù)不一樣，內(nèi)科急性腹痛禁忌手術(shù)，手術(shù)只能給病人帶來新危害，而外科急腹癥絕大多數(shù)必須早期及時(shí)手術(shù)才能痊愈。4/20/202322急腹癥診斷思維程序碩第22頁從性質(zhì)上看，外科急腹癥是由某一臟器突發(fā)器質(zhì)性病變所致，其病理改變是破壞性，不可逆。偶有器官殘余下來，多數(shù)已喪失功效，且病灶潛在，極易復(fù)發(fā)。所以，必須施以手術(shù)切除。而內(nèi)科急性腹痛則是功效性，臟器沒有實(shí)質(zhì)性破壞或僅有淺表粘膜層炎癥，或是神經(jīng)反射性。不論那一類疾病，治愈后臟器解剖結(jié)構(gòu)和功效均能恢復(fù)，所以宜用藥品治療，不應(yīng)切除臟器。4/20/202323急腹癥診斷思維程序碩第23頁外科急腹癥因其病變?cè)诟共?，故腹痛大都是最先出現(xiàn)或最主要癥狀。而內(nèi)科急性腹痛，普通不是最早出現(xiàn)或最突出表現(xiàn)或最少有其它一樣突出癥狀存在，發(fā)病幾天后其它癥狀經(jīng)常更為突出。如先有腹痛后發(fā)燒者往往是外科病，反之則多為內(nèi)科病。4/20/202324急腹癥診斷思維程序碩第24頁外科急腹癥腹痛不但程度較重，且部位明確，該處往往有壓痛而拒按，表示病變所在，同時(shí)腹式呼吸受限或消失，并有顯著腹壁壓痛，腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征象。內(nèi)科性質(zhì)急性腹痛則疼痛強(qiáng)度不恒定，無顯著固定位置，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)左時(shí)右，游移無定，往往虛痛不拒按，也無腹式呼吸消失或腹膜刺激征。腹部熱敷及服用解痙藥品多能起到不一樣程度止痛效果。4/20/202325急腹癥診斷思維程序碩第25頁總而言之，外科急腹癥特點(diǎn)歸結(jié)起來是一個(gè)猛烈而來自覺急性腹痛，兩個(gè)隨之而來客觀體征：固定壓痛點(diǎn)和該處腹擔(dān)心，三是隨時(shí)間推移，其強(qiáng)度總趨勢(shì)越來越增加，標(biāo)志著該臟器破壞性炎癥病變呈進(jìn)行性發(fā)展。4/20/202326急腹癥診斷思維程序碩第26頁

(2)急性腹膜炎確實(shí)立是排除非外科急腹癥之后，診療程序中第二步。外科急腹癥中心步驟是急性腹膜炎，急性腹膜炎到達(dá)一定程度就有手術(shù)指征。所以在考慮外科急腹癥原發(fā)病同時(shí)，腹膜炎有沒有及其范圍和病理階段必須顯著，因?yàn)樗P(guān)系到治療方案制訂及其危險(xiǎn)性估價(jià)；腹膜炎診療通常并不困難，但不一樣病因，不一樣病理階段，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度可各有不一樣。4/20/202327急腹癥診斷思維程序碩第27頁

(3)搞清原發(fā)病變性質(zhì)是診療程序中每三步。外科急腹癥病變性質(zhì)可分為6大類：急性炎癥(如急性闌尾炎、急性膽囊炎)；急性穿孔(如潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔和感染性疾病繼發(fā)穿孔)；急性出血(肝破裂、脾破裂)；急性梗阻(嵌頓疝、扭轉(zhuǎn)、腸套疊)；急性絞窄(各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn))；急性栓塞(腸系膜血管栓塞)。有了病變部位再加上病變性質(zhì)，普通診療已不難確立。4/20/202328急腹癥診斷思維程序碩第28頁

(4)動(dòng)態(tài)觀察：經(jīng)過上述診療程序，大多數(shù)病例可獲診療成立。對(duì)診療一時(shí)尚難明確或有待判別病例，情況允許者，可行動(dòng)態(tài)觀察，深入搜集診療資料，并在觀察期間給予適當(dāng)治療。經(jīng)過觀察和治療，有些病例可能就此得以緩解，但更多病例，伴隨時(shí)間推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征也將變得顯著或經(jīng)典，加之重復(fù)屢次試驗(yàn)室、X線、超聲等檢驗(yàn)發(fā)覺和必要時(shí)再行其它特殊檢驗(yàn)，診療最終將得以明確或修正。4/20/202329急腹癥診斷思維程序碩第29頁

(二)判別診療

外科急腹癥判別診療十分復(fù)雜，在實(shí)際進(jìn)行時(shí)，思維上要時(shí)刻注意五要七忌。4/20/202330急腹癥診斷思維程序碩第30頁五要是：普通情況周密觀察，二種病史(過去史和現(xiàn)在史)詳細(xì)問詢，善于搜集信息，三大常規(guī)(血、尿、糞)和四大物理檢驗(yàn)(視、觸、叩、聽)切勿輕視和遺漏，五大特檢：X線、B超、心電圖、臨床檢驗(yàn)和診療性腹穿輔助應(yīng)用和善為評(píng)定。4/20/202331急腹癥診斷思維程序碩第31頁七忌是：①不重視全方面細(xì)致常規(guī)檢驗(yàn)。②只重視腹部檢驗(yàn)而忽略全方面檢驗(yàn)。③片面估價(jià)一些特殊表現(xiàn)。④診療程序上，片面依賴當(dāng)代技術(shù)，忽略甚至放棄問詢病史、體檢等基本檢驗(yàn)方法。⑤只注意其它嚴(yán)重病情而忽略能夠并發(fā)腹部病變或同時(shí)合并有嚴(yán)重腹部病變。⑥問詢病情過于簡(jiǎn)單、不夠完整，不知道完整病史是正確診療二分之一。⑦對(duì)老年病人或小兒，缺乏足夠警覺，不知其特殊性、硬性追求外科急腹癥三大經(jīng)典臨床表現(xiàn)。4/20/202332急腹癥診斷思維程序碩第32頁（三）閉合性腹部損傷

應(yīng)把閉合性腹部外傷作為一個(gè)突出而特殊問題來處理。4/20/202333急腹癥診斷思維程序碩第33頁多發(fā)性創(chuàng)傷病人極易發(fā)生漏診——確實(shí)有不少腹部外傷表現(xiàn)極不經(jīng)典，且有可能出現(xiàn)遲發(fā)性損傷；外在嚴(yán)重創(chuàng)傷輕易掩蓋內(nèi)臟損傷；顱腦損傷造成意識(shí)障礙及高位截癱患者極難查出腹部損傷征象；?？漆t(yī)生注意力易不足等。4/20/202334急腹癥診斷思維程序碩第34頁所以，對(duì)上述類型傷員，尤其是腹部撞擊傷和集體性災(zāi)難事故(翻車、地震、礦道坍毀等)累及腹部時(shí)，不論其當(dāng)初有否腹部癥狀，都要一律在急診室觀察1-2天，或更長(zhǎng)時(shí)間，定時(shí)重復(fù)全方面檢驗(yàn)腹部，前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察。也正是這類病人適宜于用當(dāng)代化新技術(shù)來尋求診療，B超、CT、磁共振甚至腹腔動(dòng)脈造影來復(fù)核，也應(yīng)及時(shí)做診療性腹腔穿刺或腹腔灌洗，對(duì)確定腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔等是很有幫助。4/20/202335急腹癥診斷思維程序碩第35頁總之，急腹癥是外科常見疾病，癥狀經(jīng)典者居多，但不經(jīng)典者也不少，規(guī)律中有撲朔迷離、疑云中有明確線索可找。臨床醫(yī)生要掌握其中基本規(guī)律，小心慎重，正確、全方面系統(tǒng)地領(lǐng)會(huì)，不停總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循著正確思維邏輯，才會(huì)取得正確診療。個(gè)別疑難病人一時(shí)診療難以明確，病情又需要，在嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上，必要時(shí)盡早剖腹探查，首先查明原因，更重要是及時(shí)處理、搶救病人生命。4/20/202336急腹癥診斷思維程序碩第36頁急腹癥治療4/20/202337急腹癥診斷思維程序碩第37頁

治療標(biāo)準(zhǔn)是盡快消除病因，快速使炎癥與感染局限、膿液或膿性滲出吸收或引流。普通來說，多需要一