過(guò)敏性紫癜性腎炎

過(guò)敏性紫癜性腎炎概述

概論過(guò)敏性紫癜是一種以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)的全身性疾病。皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟是本病的主要受累器官。過(guò)敏性紫癜腎臟損害的發(fā)生率一般在20％一60％，但也有的報(bào)告高達(dá)90％以上。本病好發(fā)于5~15歲的兒童，成年患者少見(jiàn)。約有85％以上的患者在20歲以前發(fā)病、但2歲以下的小兒及老年人少見(jiàn)、男女之間的發(fā)病率無(wú)明顯差異。通常四季均有發(fā)病，但以冬、春季多發(fā)。病因過(guò)敏性紫癜的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。1、感染：大約有1／3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見(jiàn)的是上呼吸道感染，包有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿南、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體或寄生蟲(chóng)感染的報(bào)告。2、變態(tài)反應(yīng)：約有1／4的患者發(fā)病前有藥物(如抗生素、磺胺、異煙肪、水楊酸、奎寧等)過(guò)敏、食物(如魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質(zhì))過(guò)敏、花粉吸入過(guò)敏、疫苗接種和昆蟲(chóng)叮咬的歷史。過(guò)敏性紫癱的病理生理特點(diǎn)：(1)過(guò)敏性紫癜發(fā)病前一般均有較明確的外源性物質(zhì)過(guò)敏史，發(fā)病初期多數(shù)患者血清中IgA的水平可增高，全身大多數(shù)組織中可有IgA的沉積．沉積的IgA為多聚IgA，其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高于其他器官。體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物可通過(guò)激活補(bǔ)體，招引白細(xì)胞集聚并吞噬免疫復(fù)合物，釋放溶菌酶，從而損傷血管壁引起小血管發(fā)生廣泛的毛細(xì)血管炎及壞死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致皮下組織、粘膜及內(nèi)臟器官的出血和水腫。但目前的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IgA及其循環(huán)免疫復(fù)合物的濃度與過(guò)敏性紫癜的病情及腎臟損害有關(guān)聯(lián)性(2)過(guò)敏性紫癜的皮疹主要發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端皮膚伸面(尤其是在足背、小腿、踝關(guān)節(jié)處多見(jiàn))、下腹部及臀部，多呈對(duì)稱(chēng)性分布，為出血性斑點(diǎn)，稍高于皮膚表面，常于1~2周后逐漸消退、但可分批出現(xiàn)。過(guò)敏性紫癜的腎外表現(xiàn)還有非游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，主要累從膝、踝等大關(guān)節(jié)；腹部絞痛，尤以?xún)和颊叨嘁?jiàn)，同時(shí)可件有惡心、嘔吐、稀便、黑便，腸穿孔、腸套疊及上消化道出血等較少發(fā)生。部分患者還可以出現(xiàn)咯血等肺部毛細(xì)血管損傷的癥狀。(3)腎損害表現(xiàn)約40％病者有腎小球損害，多于紫癜后8周內(nèi)出現(xiàn)。但也可發(fā)生于2年后，甚或在出疹以前。過(guò)敏性紫癜的腎損害的特征為血尿，可伴有輕度蛋白尿。臨床上可表現(xiàn)如下：a急性腎炎綜合征：占約30％b急進(jìn)性腎炎綜合征：較少見(jiàn)。在幾周至幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥；c無(wú)癥狀血尿和(或)蛋白尿綜合征：約占本病的50％；d腎病綜合征：成人約占10％，在兒童較多見(jiàn)。e部分病人可發(fā)展為慢性腎炎綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：a皮膚紫癜：高出皮膚的出血性皮疹；b首次發(fā)病年齡≤20歲；c腸絞痛：彌漫性腹痛，飯后加劇，便血；d組織活檢：小動(dòng)脈或靜脈壁見(jiàn)粒細(xì)胞浸潤(rùn)。至少符合2條，方能診斷，敏感性為87．1％，特異性為87．7％。腎穿刺指征腎穿刺活組織檢查有助于本病的診斷，也有助于明了病變嚴(yán)重度和評(píng)估預(yù)后?？晒﹨⒖嫉哪I穿刺指征是：a表現(xiàn)為腎病綜合征或顯著蛋白尿(＞1.0g／24h)；b腎功能不全(肌酐清除率＜80ml／min／1．73m2)；c未能確定腎臟是否損害；d反復(fù)發(fā)作的紫癜伴有持續(xù)性尿異常；e持續(xù)性高血壓。病理分類(lèi)目前基本按照國(guó)際小兒腎臟病學(xué)會(huì)制定的分類(lèi)方法將過(guò)敏性紫癜腎炎分為六級(jí)：I級(jí)：微小病變；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭冃韵的ぴ錾址譃榫衷詈蛷浡愿淖儍深?lèi)；Ⅲ級(jí)：系膜增生伴有50％以下的新月體形成，也分為局灶和彌漫性改變兩類(lèi)；Ⅳ級(jí)：同Ⅲ級(jí)，但伴有50％一75％的新月體形成；Ⅴ級(jí)：同Ⅲ級(jí)，但伴有75％以上的新月體形成；Ⅵ級(jí)：膜增生性腎炎。過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷程序1、對(duì)臨床上表現(xiàn)有皮膚紫癜者，首先要注意其是否伴有其他腎外癥狀，如關(guān)節(jié)痛、腹痛等，如皮膚紫癜分布較典型，即使沒(méi)有其他癥狀，在排除血小板減少性紫癜后也可以診斷為過(guò)敏性紫癜；其次要常規(guī)檢查尿液，觀察患者有無(wú)腎臟損害。對(duì)尿液檢查僅表現(xiàn)有少量紅細(xì)胞者，可以按過(guò)敏性紫癜進(jìn)行治療，腎臟病變暫可以無(wú)須強(qiáng)化治療，進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察即可；對(duì)尿液檢查發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、腎病綜合征或腎功能不全者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行將穿刺活組織病理檢查，了解腎臟病變的情況，以便及時(shí)治療處理。2、對(duì)皮膚紫癜不明顯的患者，如有其他腎外表現(xiàn)，臨床上懷疑有過(guò)敏性紫癜性腎炎的患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行尿液檢查，根據(jù)尿液檢查的結(jié)果，按照第l條的方案進(jìn)行診斷、治療。3、由于過(guò)敏性紫癜性腎炎的病理改變較復(fù)雜，病理改變與臨床表現(xiàn)不盡一致。因此腎穿刺活組織病理檢查對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷、病情的分析及預(yù)后的判斷均具行重要的意義。臨床上對(duì)表現(xiàn)有明顯蛋白尿(1.0g／d以上)、腎病綜合征、腎功能不全或持續(xù)性高血壓的紫癜性腎炎患者應(yīng)該盡早進(jìn)行腎臟病理檢查以確定腎臟病變的嚴(yán)重程度以及適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。治療本病尚無(wú)特異治療。輕型病例的自然病程經(jīng)過(guò)良好，大多數(shù)病例能完全康復(fù)，僅給予對(duì)癥治療。重癥患者，如表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎綜合征者需于積極治療，包括采用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝治療和血漿置換治療等。然而，療效尚缺乏嚴(yán)格的對(duì)照比較，難于確切評(píng)價(jià)。急性期患者應(yīng)注意休息，重癥應(yīng)予臥床休息。長(zhǎng)期臥床休息并不能改變腎炎的病程。飲食等護(hù)理可按病型參照急性腎炎、腎病綜合征和腎功能不全。發(fā)現(xiàn)和去除過(guò)敏原至關(guān)重要，然并不容易。有明確感染和存在感染灶時(shí)，應(yīng)予抗生素治療和清除病灶。停止服食相接觸可能是致敏原的食物和藥物，必要時(shí)可予脫敏治療。

腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛和減輕軟組織水腫有顯著的效果，可用于嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛和腹痛病人。一般用強(qiáng)的松每日1~2mg／kg，用7~14日即可。多數(shù)作者認(rèn)為皮質(zhì)激素不能改善和預(yù)防腎臟病變，也不改變紫癜性腎炎的病程和預(yù)后，不能預(yù)防紫癜的復(fù)發(fā)腎病綜合征型可予皮質(zhì)激素加免疫抑制劑如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。劑量：強(qiáng)的松每日l(shuí)~2mg／kg，硫唑嘌呤每日2~3mg／kg，環(huán)磷酰胺每日2~3mg／kg，療程視病情而定，在6~12月左右。對(duì)新月體超過(guò)50％以上，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎型的治療，類(lèi)似于特發(fā)性急進(jìn)性腎炎，采用四聯(lián)療法(皮質(zhì)激素十免疫抑制劑十潘生丁十肝素、華法令)，甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法和血漿置換療法等。一般認(rèn)為早期治療效果較好，后期用藥效果并不理想。Cameron等提出用口服免疫抑制劑同時(shí)予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，再予血漿置換療法，即使對(duì)新月體達(dá)100％的患者，也有改善腎功能的效果。對(duì)終末期腎衰竭患者應(yīng)予透析和腎移植，但移植腎約有1／3復(fù)發(fā)，也可見(jiàn)無(wú)癥狀腎小球IgA沉積中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)病因的認(rèn)識(shí)辨證要點(diǎn)治則治法分證論治辯證論治中的幾個(gè)要點(diǎn)病因的認(rèn)識(shí)a感受外邪若腠理不密，表衛(wèi)不固，四時(shí)六淫邪侵．“六氣之邪皆從火化”。因此，感受六淫多從陽(yáng)化熱，邪熱與氣血相搏，擾動(dòng)血絡(luò)．脈絡(luò)受傷，血滲于脈外，留于肌膚而為紫斑，若邪熱蘊(yùn)結(jié)下焦，損傷腎絡(luò)．血溢于溺而為尿血。若邪郁肌腠，肺氣不宣．通調(diào)失職，水溢肌膚而為水腫b濕毒浸淫或因食異物．秉體不受，釀成濕熱，或因用藥不慎，藥毒內(nèi)發(fā)，或圍蚊蟲(chóng)螯咬，蟲(chóng)毒浸淫：濕毒內(nèi)結(jié)，阻于絡(luò)脈，血循不暢，或濕毒化火，迫血妄行，血不循經(jīng)，外溢肌膚，內(nèi)迫胃腸，甚則及腎，故皮膚紫斑、便血、溺血c陰虛火旺若熱病日久．失于調(diào)護(hù)，陰津耗傷、陰虛火旺，灼傷絡(luò)脈，迫血妄行，而為斑疹、便血、溺血。在小兒因其純陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余，陰常不足，久病熱病，更易傷陰患本病

d脾氣虛弱秉賦不足．素體胃腸薄弱，兼凋護(hù)不當(dāng)，飲食不節(jié)，脾胃之氣受損，生化統(tǒng)攝無(wú)權(quán)．血溢絡(luò)外，從而出現(xiàn)紫癜、尿血、便血等證。脾主運(yùn)化升清降濁，脾虛，運(yùn)化失職，水濕泛濫橫溢而為水腫。e瘀血阻滯感受熱毒，熱壅血瘀，或氣虛無(wú)力推動(dòng)血液遠(yuǎn)行，血液凝澀，脈絡(luò)瘀阻，或久病入絡(luò)，血脈瘀阻。凡此種種使血行不暢，瘀阻經(jīng)脈，血流不能循其道，溢而為紫斑、尿血、便血等證由上述導(dǎo)致個(gè)病的各種原因及機(jī)理看來(lái)，本病性質(zhì)不外乎虛實(shí)兩類(lèi)，外邪、濕毒、痰血為病屬實(shí)，陰虧、氣弱為病屬虛；其病理變化可歸納為火熱蒸灼，迫血妄行；氣虛不攝，血溢脈外及瘀血阻絡(luò)．血不循經(jīng)二類(lèi)。本病主要病位在肺、脾、腎、胃腸、肌膚、關(guān)節(jié)，可涉及心、肝等臟器辨證要點(diǎn)a

辨標(biāo)本：本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎兩虛見(jiàn)．標(biāo)實(shí)以外邪、熱毒、濕濁多見(jiàn)，急性期以標(biāo)實(shí)為主，慢性期以本虛為主，而病情反復(fù)發(fā)作往往虛實(shí)錯(cuò)雜互見(jiàn)b

辨慮實(shí)：早期病變因風(fēng)、濕、熱、火毒為患，癥見(jiàn)紫癜、血尿、發(fā)熱、咽痛、口渴、煩躁，多屬血熱實(shí)證，慢性期見(jiàn)紫癜、血尿而手足心熱、舌紅少苔，或氣短乏力、食少懶言、面色黃萎、舌淡齒痕，多為陰虛內(nèi)熱，或脾氣虛損，屬虛證。在小兒易虛易實(shí)，證型錯(cuò)雜，辨證時(shí)要靈活掌握。

c

重視血瘀：本病由于血滲脈外，留于肌肉臟腑之間留而為瘀，因此瘀血是本病的病理產(chǎn)物，而反過(guò)來(lái)瘀血又為致病因素，加重病情或阻礙病變修復(fù)，臨癥時(shí)無(wú)論何證，均需注意瘀血的存在。治則治法a紫癜性腎炎在病程早期以疏風(fēng)清熱、瀉火解毒、清熱利濕、涼血止血為主。b瘀血存在于疾病整個(gè)過(guò)程，只是各階段表現(xiàn)輕重緩急不同而已，因此活血、化瘀、止血療法靈活施治。c紫癜性腎炎病變?nèi)站?，虛?shí)錯(cuò)眾互見(jiàn)，治宜扶正與祛邪兼顧分證論治a

風(fēng)熱搏結(jié)，損傷血絡(luò)證候：初起發(fā)熱咽痛，口渴心煩，或關(guān)節(jié)疼痛繼而下肢有紫癜，尿血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱、涼血散瘀常用方：銀翹散加味、竹葉牛蒡湯加味。處分舉例：金銀花15g、連翹15g、荊芥12g、桔梗12g、淡竹葉10g、牛蒡子15g、蘆根20g、蟬蛻10g、薄荷10g后下、玄參15g、生地黃15g、地骨皮12g、赤芍藥15g、麥冬15g、藕節(jié)15g、生甘草5g

腹痛便血加槐花12g、地榆15g

尿血加白茅根20g、小薊15g、茜草根15g、薺菜15gb

熱毒熾盛，迫血妄行證候：紫癜成片，肉眼血尿明顯，便血，關(guān)節(jié)腫痛，煩躁不安，口干喜涼飲，舌質(zhì)紅降，脈細(xì)數(shù)治法：清熱解毒、涼血散瘀止血。常用方：犀角地黃湯、五味消毒飲

處方舉例：犀牛角(水牛角代)、生地黃20g、赤勺藥、牡丹皮各20g、玄參20g、炒蒲黃10g、丹參15g、紫草15g、連翹15g、金銀花25g、蒲公英15g

熱盛律傷口干舌燥加服五汁飲。c

濕毒浸淫證候：皮膚紫斑．腹痛便血，尿血，兼見(jiàn)疲乏沉重感．口苦口粘膩．口干不欲飲，胸院痞滿(mǎn)，納呆，舌苔黃膩，脈滑或脈濡。治法：清熱利濕，活血化瘀常用方：三仁湯、甘露消毒丹處方舉例：滑石30g、杏仁12g、通草10g、白蔻8g、淡竹葉10g、厚樸]og、薏苡仁30g、法半夏10g茵陳蒿20g、黃芩15g、石菖蒲12g、連翹15g薄荷10g后下、藿香12g、丹參15g、赤芍藥15g、桃仁12g、紅花12g、益母草20g、澤蘭12g、生側(cè)柏15g

濕濁四溢水腫明顯加車(chē)前子、澤瀉、茯苓。d

肝腎陰虛證候：皮膚紫癜，尿血，兼見(jiàn)手足心熱口干喜飲，腰膝酸軟，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰降火，涼血散瘀常用方：知柏地黃湯，滋陰降火湯，大補(bǔ)陰丸處方舉例：生地黃、黃柏、牡丹皮、赤芍藥、白芍藥、女貞子、早蓮草、山藥各20g、山茱萸12g、麥冬15g、鱉甲20g先煎、丹參20g、仙鶴草15g、茜草15g、桃仁12g、紅花12g、生側(cè)柏15g、益母草20ge

脾氣虛弱證候：皮下紫斑，便血尿血．同時(shí)可見(jiàn)氣短乏力，食少懶言，脘腹脹滿(mǎn)，面色無(wú)華，舌體胖嫩邊有齒印，舌色淡，脈弱無(wú)力治法：益氣健脾，活血攝血。常用方：歸牌湯．補(bǔ)中益氣湯，處方舉例：黃芪20g、人參15g、白術(shù)15g、山藥20g、炙甘草10g、陳皮10g、升麻5g、法半夏10、仙鶴草15g、棕?cái)R炭10g、蒲黃10g等。若兼腎氣不足腰膝酸軟，加續(xù)斷20g、菟絲子25g、刺五加15g。

如兼脾腎陽(yáng)虛形寒肢冷、水腫沒(méi)指加熟附子15g、桂枝10g、茯苓20g、澤瀉15g、大腹皮15g、生姜10gf瘀血阻絡(luò)證候：紫癜經(jīng)久不退，血尿持續(xù)遷延人夜尤甚，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈澀治法：活血止血。常用方：血府逐瘀湯處方舉例：桃仁12g、紅花10g、丹參20g、赤芍藥20g、益母草20g、牡丹皮15g、