診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座

第一節(jié)發(fā)熱(fever)福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院芮紅兵診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第1頁人類為何能夠維持恒定體溫呢？診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第2頁正常人體在體溫調(diào)整中樞調(diào)控下，產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡，使人體有相對恒定體溫。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第3頁視前區(qū)—下丘腦(POAH)T>37.5℃T<37.5℃體溫正常散熱產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱調(diào)定點(diǎn)37.5℃診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第4頁正常體溫:以清晨平靜狀態(tài)下口腔溫度為準(zhǔn),為36.3-37.2℃直腸溫度36.5-37.7℃腋下溫度36-37℃診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第5頁※一天之中下午較早晨稍高※猛烈運(yùn)動和進(jìn)餐后等體溫略有升高但24小時內(nèi)體溫波動＜1℃※老年人體溫偏低※女性月經(jīng)期前和妊娠期體溫稍升高正常體溫生理變異診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第6頁發(fā)燒(Fever)診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第7頁發(fā)燒----測體溫診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第8頁診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第9頁致熱原調(diào)整性體溫升高(>0.5C)體溫調(diào)整中樞調(diào)定點(diǎn)上移一、發(fā)燒定義

(Fever)當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引發(fā)體溫調(diào)整中樞功效障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)燒.腋溫：36～37℃口溫：36.3～37.2℃肛溫：36.5～37.7℃診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第10頁

發(fā)燒分度：低熱37.3-38℃中等度熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第11頁發(fā)燒感染性發(fā)燒由病原微生物引發(fā)非感染性發(fā)燒由病原微生物以外原因引發(fā)二、發(fā)燒病因及機(jī)理臨床上可分為感染性與非感染性，以前者多見。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第12頁

1、感染性發(fā)燒（infectivefever）：

各種病原體，如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲等，均能夠作為外源性致熱源引發(fā)發(fā)燒。臨床上感染性發(fā)燒占發(fā)燒病因50%-60%，而細(xì)菌感染是感染性發(fā)燒中最常見致熱物質(zhì)。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第13頁

1）無菌性壞死物質(zhì)吸收：外傷手術(shù)后、血栓栓塞、腫瘤;2）抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等;3）內(nèi)分泌-代謝疾病：甲亢、重度脫水;4）皮膚散熱降低：廣泛皮炎、心衰;5）體溫調(diào)整中樞功效失常：腦部疾?。X出血等）、中暑、重度安眠藥中毒等；6）自主神經(jīng)功效紊亂：原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱。

2、非感染性發(fā)燒（noninfectivefever）:診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第14頁感染性特異性感染：如結(jié)核、布氏桿菌病50-60%非特異性感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲非感染性40-50%無菌壞死物質(zhì)吸收：如手術(shù)后、腫瘤變態(tài)反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝疾病體溫調(diào)整中樞功效失常自主神經(jīng)功效紊亂診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第15頁致熱源致熱源性發(fā)燒

致熱源包含外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源非致熱源性發(fā)燒

體溫調(diào)整中樞直接收損引發(fā)產(chǎn)熱過多疾病引發(fā)散熱降低疾病診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第16頁1、詳細(xì)問詢病史及認(rèn)真體檢：了解可能引發(fā)發(fā)燒原因。

三、發(fā)燒診療診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第17頁發(fā)燒診療依據(jù)口表體溫高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2°C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37°C。低熱：體溫37.3~38°C中等度發(fā)燒：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)燒超出兩周，體溫超出38.5°C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)燒長久低燒：低燒超出1個月以上診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第18頁

發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病診療有一定意義。冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典

夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾

職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地域人員易患布氏桿菌病喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病

高溫車間易中暑發(fā)病季節(jié)及職業(yè)診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第19頁診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第20頁2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：1）體溫上升期：疲乏、不適、肌肉痙攣、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等。驟升型和緩升型2）高熱連續(xù)期：面色潮紅、灼熱、呼吸加緊加深、可有出汗。3）體溫下降期：出汗、皮膚潮濕。前述癥狀逐步好轉(zhuǎn)。驟降和漸降診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第21頁⑵熱型發(fā)燒患者在不一樣時間內(nèi)測得體溫?cái)?shù)值分別統(tǒng)計(jì)在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線不一樣形態(tài)稱為熱型（fevertype）

診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第22頁

①、稽留熱（continusfever）體溫連續(xù)于39—40℃左右達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動度<1℃。臨床上常見于大葉性肺炎、傷寒。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第23頁②、馳張熱（remittentfever）體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)溫差大于2℃以上，溫度最低時仍高于正常體溫。臨床上常見敗血癥（敗血癥熱），風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性疾病等。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第24頁③、間歇熱（intermittentfever）體溫驟升達(dá)高峰后連續(xù)數(shù)小時，又驟然下降至正常，高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。臨床上見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第25頁④、波狀熱（undulantfever）體溫逐步上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，連續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)。常見于布氏桿菌病。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第26頁⑤、回歸熱（recurrentfever）體溫急劇上升至39℃或以上，連續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各連續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金病。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第27頁⑥、不規(guī)則熱（irregularfever）發(fā)燒無一定規(guī)律性。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第28頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第29頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提醒肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有對應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧顯著警覺ＡＲＤＳ。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第30頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）３、發(fā)燒伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提醒消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)燒伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)燒、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第31頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）４、發(fā)燒伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提醒中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提醒結(jié)核性腦膜炎。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第32頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）５、發(fā)燒伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第33頁發(fā)燒常見癥狀和體征（二）6、發(fā)燒伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)燒１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾病：Ａ、發(fā)燒伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)燒于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)燒伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥品熱，此時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有對應(yīng)免疫系統(tǒng)檢驗(yàn)異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第34頁腦膜炎敗血癥SLE診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第35頁發(fā)燒常見癥狀和體征（三）7、發(fā)燒伴有顯著出血傾向：（１）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體病：發(fā)燒伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、顯著肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅⒇氀?、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板降低性紫癜。（４）發(fā)燒、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第36頁出血熱診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第37頁發(fā)燒常見癥狀和體征（四）8、發(fā)燒伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)燒考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第38頁皮膚T細(xì)胞淋巴瘤艾滋病診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第39頁發(fā)燒常見癥狀和體征（五）9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長久不規(guī)則發(fā)燒、巨脾、貧血、皮膚色素從容見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)燒、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)燒與心率無平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第40頁發(fā)燒常見癥狀和體征（六）１１、長久低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結(jié)核長久低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長久低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦顯著考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)燒伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)燒伴有顯著肌肉痛提醒皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第41頁4、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：如為感染性發(fā)燒、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：血培養(yǎng)、各種分泌物培養(yǎng)。其它：B超、X線等。診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第42頁診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第43頁

問診關(guān)鍵點(diǎn)（一）：起病時間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因。有沒有畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗。有沒有各系統(tǒng)癥狀（主要線索）診斷學(xué)發(fā)熱專題知識專家講座第44頁診治經(jīng)過、是否用過抗生素、退熱藥、