(ICU)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表

53+2022--h+y7段施工現(xiàn)場(chǎng)53+2022--h+y7段施工現(xiàn)場(chǎng)采用環(huán)保、消防文明、等施工技術(shù)措施方案PAGE1PAGE1D危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 科別： 診斷： 住院號(hào)內(nèi)容項(xiàng)目 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□猝死病 情 □出血變化 □昏迷□腦疝□其他□恐懼心 理 □憤因素 □焦□悲傷

防范措施□加強(qiáng)看護(hù)，密切觀察病情變化。□護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí)□加強(qiáng)意識(shí)、曈孔和生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑?！醭Ｒ?guī)搶救設(shè)備完好□常規(guī)搶救藥品完好□幫助病人適應(yīng)住院生活，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后?！醵嗯惆椴∪?，多與病人接觸交談，同情、關(guān)心病人，了解其心理動(dòng)態(tài)及情緒波動(dòng)的原因?！鯛I(yíng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音等不良刺□其他激，盡量避免精神干擾，消除有害刺激因素?！鹾侠戆才盘揭暋跗渌?，盡量避免精神干擾，消除有害刺激因素?！鹾侠戆才盘揭?，使其充分享受親情。染□口腔炎□肺部感□協(xié)助病人漱口，口腔護(hù)理每天兩次□保持環(huán)境衛(wèi)生，按時(shí)翻身拍背?！鯐?huì)陰清潔每天二次，導(dǎo)尿病人尿道口安妥碘消毒每天□泌尿系兩次感染□壓瘡□其他□跌倒患 者□燙傷安全□墜床

□床單元平整干燥，翻身拍背每?jī)尚r(shí)一次□□床頭警示，穿防滑鞋，行動(dòng)有陪伴，用助行工具□床頭警識(shí)，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過(guò)50℃，加強(qiáng)看護(hù)?！鯇?dǎo)管滑 □床頭警識(shí)，加床欄，必要時(shí)用保護(hù)性約束，加強(qiáng)看護(hù)。意識(shí)狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 Glasgow評(píng)分 疼痛評(píng)分 分0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)分 分，9分以下極易發(fā)生壓瘡，12分以下高度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，15-18分輕度危險(xiǎn)。采取預(yù)防措施：□使用氣墊床□q2h翻身□局部減壓□換藥 □保持床位清潔干燥 □營(yíng)養(yǎng)支持 □清創(chuàng) □保持皮膚清潔干燥跌倒墜床危險(xiǎn)度評(píng)分 分，總分≥3分屬高度危險(xiǎn)，采取護(hù)理措施：□使用床欄 □加強(qiáng)巡視 □懸掛防跌倒標(biāo)識(shí) □使用約束帶 □起床時(shí)有人攙扶 □安全教育 □其肌力評(píng)估 級(jí)評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分病人/家屬

責(zé)任護(hù)士

護(hù)士長(zhǎng) 脫脫□誤吸□靜脈炎□自傷□其他□妥善固定導(dǎo)管，移動(dòng)病人時(shí)注意導(dǎo)管位置，加強(qiáng)看護(hù)?！醮差^抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度?！鯂?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵守操作規(guī)程?！跫訌?qiáng)看護(hù)，各班認(rèn)真交接?！醣犛?jì)分眼睜計(jì)分眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)運(yùn)計(jì)分動(dòng)反應(yīng)分自動(dòng)睜眼回答正確5遵囑活動(dòng)46呼喚睜眼回答錯(cuò)誤4刺痛定位35刺痛睜眼語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛24無(wú)無(wú)反應(yīng)只能發(fā)聲2刺痛肢曲13不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1級(jí) 完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)級(jí) 完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)動(dòng)級(jí) 僅有肌肉輕微收縮，可能只能被觸及級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，不能對(duì)抗重力級(jí) 肢體可以克服重力，能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力級(jí) 肢體能做對(duì)抗中等外界阻力的運(yùn)動(dòng)級(jí) 肢體肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如疼痛評(píng)分：項(xiàng)病情計(jì)分得分0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛跌倒墜項(xiàng)病情計(jì)分得分目年齡＞75歲或＜10歲1意識(shí)認(rèn)知異常1感覺(jué)視覺(jué)、聽(tīng)力異常1精神躁動(dòng)、躁狂4重度抑郁、焦慮4行動(dòng)需要協(xié)助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥物1等）等）既往史實(shí)際分有跌倒、墜床史1值評(píng)分內(nèi)容評(píng)評(píng)分內(nèi)容評(píng)分依據(jù)皮膚的感覺(jué)程度皮膚的潮濕情況身體的活動(dòng)程度改變體位的能力通常攝食狀況摩擦力和剪切力1分2分3分4分完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損