外科總論麻醉

麻醉(anesthesia)《外科學(xué)》第7版主編吳在德吳肇漢第七章外科總論麻醉1/202第一節(jié)緒論外科總論麻醉2/202麻醉麻醉=科學(xué)+藝術(shù)臨床麻醉=安全+無痛苦外科總論麻醉3/202麻醉

麻醉科醫(yī)師防火隊員救火隊員麻醉科主任防火隊長救火隊長外科總論麻醉4/202麻醉麻醉科醫(yī)生是保命，外科醫(yī)生是治病。所以稱麻醉科醫(yī)生是“圍術(shù)期病人保護神”。必須有過硬專業(yè)技術(shù)，精通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)并重復(fù)實踐掌握各種技能，才能成為一名合格麻醉醫(yī)生。外科總論麻醉5/202麻醉目標(biāo)要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理改變監(jiān)測和麻醉后管理。2、掌握麻醉分類，了解全麻基本理論和慣用全麻藥藥理學(xué)特征；熟悉全麻慣用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管適應(yīng)癥。4、掌握慣用局麻藥使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反應(yīng)常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握慣用局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療慣用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。外科總論麻醉6/202利用藥品或其它方法，使病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中一些部位暫時、完全可逆受抑制，病人無痛，為手術(shù)提供良好條件。麻醉定義第一節(jié)外科總論麻醉7/202古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其它：放血、二氧化碳第一節(jié)外科總論麻醉8/202外科醫(yī)生通常還需要幾身強體壯而臂力過人之助手尖石、野生植物、醉酒、壓榨、冰凍、放血、催眠術(shù)、

“摁麻”、棒擊……麻醉發(fā)展歷史第一節(jié)外科總論麻醉9/202

我國麻醉發(fā)展史漢代名醫(yī)華佗——“以酒服麻沸散，既醉無所覺”唐朝孫思邈——《備急千金藥方》中記述有止痛藥方

明朝李時珍——《本草綱目》曼陀羅花麻醉作用針刺麻醉與鎮(zhèn)痛第一節(jié)外科總論麻醉10/2021846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚，是外科歷史上里程碑，標(biāo)志著當(dāng)代麻醉學(xué)誕生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一節(jié)外科總論麻醉11/202第一節(jié)外科總論麻醉12/202臨床麻醉ClinicalAnesthesia重癥監(jiān)測IntensiveCare疼痛治療Painmanagement當(dāng)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)

搶救復(fù)蘇First-aidandResuscitation外科總論麻醉13/202D.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF麻醉分類C第一節(jié)外科總論麻醉14/202局部浸潤麻醉全身麻醉

吸入麻醉

靜脈麻醉復(fù)合麻醉(平衡麻醉)基礎(chǔ)麻醉其它技術(shù)氣管及支氣管插管

肌松藥臨床應(yīng)用

全身低溫（低溫麻醉）

控制性降壓

急性等容量血液稀釋

局部麻醉椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)叢阻滯(臂頸叢)

部位神經(jīng)阻滯(會陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng))

區(qū)域阻滯表面麻醉

第一節(jié)腰-硬聯(lián)合外科總論麻醉15/202第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥外科總論麻醉16/202評定病人對手術(shù)麻醉耐受能力分析手術(shù)麻醉可能發(fā)生問題和危險危險原因：手術(shù)、麻醉、外科病、并存內(nèi)科病了解病情：心肺功效，評定一、麻醉前病情評定第二節(jié)外科總論麻醉17/202術(shù)前訪視主要性：

1是麻醉前準(zhǔn)備最基本步驟。2提升麻醉安全性，（因術(shù)前檢驗疏忽造成意外占20%）。3提前預(yù)防，將事故毀滅在萌芽。4嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥，防止無須要冒險。5盡可能降低醫(yī)療糾紛發(fā)生。6為外科手術(shù)把關(guān)。外科總論麻醉18/202術(shù)前訪視概念：麻醉前1~3天內(nèi)對病人進行探視。

目標(biāo)：1取得病史，體檢及全身情況資料。2與患者溝通，使其熟悉麻醉方面問

題，處理焦慮心理，取得信任。3與患者及手術(shù)醫(yī)師取得一致意見。4簽署麻醉知情同意書。5為以后實施麻醉創(chuàng)造條件。6降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率外科總論麻醉19/202手術(shù)有大小、麻醉無大小分級*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功效正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功效代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.82~4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ不論手術(shù)是否，生命難以維持二十四小時瀕死病人9.40~50.7ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率第二節(jié)病情為Ⅰ、Ⅱ級者，能很好耐受手術(shù)麻醉，風(fēng)險??；Ⅲ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力減弱，風(fēng)險較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚可耐受麻醉；Ⅳ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力差，風(fēng)險很大；Ⅴ級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險。Ⅳ、Ⅴ級者手術(shù)麻醉死亡率顯著增高。外科總論麻醉20/202心功效評定

心功效分級及意義--------------------------------------------------------------------------------------------------心功效屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受--------------------------------------------------------------------------------------------------1級>30秒有心臟病,普通體力活動不正常良好受限(代償期)2級20~30秒有心臟病,稍受限,休息后舒適較差處理正確(1度,輕度心衰)尚可3級10~20秒有心臟病,輕活動即有癥狀差差,一直要(2度,中度心衰)糾正4級<10秒休息時尚可,稍活動即有癥狀衰竭極差,手術(shù)(3度,重度心衰)推遲-------------------------------------------------------------------------------------------------外科總論麻醉21/202二、麻醉前準(zhǔn)備事項糾正或改進病理生理狀態(tài)改進營養(yǎng)，糾正低蛋白（白蛋白血清白蛋白到達30g/L）、貧血（血紅蛋白到達80g/L以上），水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg；停頓吸煙最少2周，肺功效（術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡第二大原因）空腹血糖<8.3mmol/L、尿糖<(++)、尿酮體陰性精神狀態(tài)準(zhǔn)備心理擔(dān)心、焦慮、恐懼、難于自控，取得病人了解、信任和合作胃腸道準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食8-12小時，禁飲4小時小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時，禁飲2-3小時飽胃急癥病人必須施行全身麻醉時，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉和監(jiān)測設(shè)備、用具及藥品準(zhǔn)備；麻醉機，搶救藥、設(shè)備麻醉選擇：自己最熟悉方法和藥品第二節(jié)外科總論麻醉22/202(一)麻醉前用藥目標(biāo)消除病人對手術(shù)擔(dān)心、焦慮及恐懼心情：鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)藥提升痛閾、增強麻醉效果，降低麻藥用量，緩解和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引發(fā)疼痛；抑制呼吸道腺體分泌功效；消除不良反射，尤其是迷走神經(jīng)反射。三、麻醉前用藥第二節(jié)外科總論麻醉23/202(二)藥品選擇：麻醉方法及病情選擇種類用量路徑時間鎮(zhèn)靜藥+抗膽堿藥，必要時鎮(zhèn)痛藥；麻醉前用藥普通在麻醉前30－60分鐘肌肉注射；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增；普通情況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功效低下者，用藥量應(yīng)降低；特殊情況:過分擔(dān)心術(shù)前晚口服催眠或安定鎮(zhèn)靜藥；心臟手術(shù)用嗎啡及東菪堿。三、麻醉前用藥第二節(jié)外科總論麻醉24/202三、麻醉前用藥(三)慣用藥品：藥品類型藥名作用使用方法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2mg鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二節(jié)外科總論麻醉25/202三、麻醉前用藥慣用藥品：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pentobarbital)鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine)麻醉前特殊用藥:支氣管哮喘---氨茶堿過敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏糖尿病-------胰島素(insulin)外科總論麻醉26/202第三節(jié)全身麻醉外科總論麻醉27/202全身麻醉定義

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。第三節(jié)外科總論麻醉28/202第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉鎮(zhèn)痛藥二、麻醉機基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉實施五、全身麻醉并發(fā)癥及其處理第三節(jié)外科總論麻醉29/202（一）吸入麻醉藥（inhalationalanesthetics)1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥品濃度原因3、代謝與毒性4、慣用吸入麻醉藥第三節(jié)外科總論麻醉30/202慣用吸入麻醉藥分類氣體吸入麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。普通在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性吸入麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)外科總論麻醉31/2021、吸入麻醉理化性質(zhì)與藥理性能最低肺泡有效濃度（MAC）：表示吸入麻醉藥強度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時最低肺泡濃度。油/氣分配系數(shù)反應(yīng)藥品脂溶性，與麻醉強度成正比血/氣分配系數(shù)反應(yīng)藥品可控性，低者誘導(dǎo)及恢復(fù)快第三節(jié)

麻醉強度外科總論麻醉32/202藥品λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)外科總論麻醉33/202藥品λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)外科總論麻醉34/202吸入麻醉藥理化性質(zhì)藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0第三節(jié)外科總論麻醉35/202MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)藥物油/氣MAC（%）笑氣1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9異氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75第三節(jié)外科總論麻醉36/202吸入麻醉藥在機體內(nèi)外間轉(zhuǎn)運第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)外科總論麻醉37/2022、影響肺泡藥品濃度原因肺泡濃度（FA）及肺泡濃度（FA）與吸入藥品濃度（FI）比值（FA/FI）代表肺泡濃度上升速度，取決于麻醉藥輸送和由肺循環(huán)攝取速度。影響原因有：通氣效應(yīng)：肺泡分通氣量濃度效應(yīng)：吸入濃度心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中濃度差（FA-V）：第三節(jié)外科總論麻醉38/2023、代謝與毒性吸入麻醉藥脂溶性較大，極難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細胞色素P450是主要藥品氧化代謝酶，能加速藥品氧化代謝過程。普通來說代謝率越低，其毒性越低。對慢性腎功效不全或用過酶誘導(dǎo)藥品者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。第三節(jié)外科總論麻醉39/202藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉藥理化性質(zhì)第三節(jié)外科總論麻醉40/2024、慣用吸入麻醉藥藥物分子量油/氣血/氣MAC（%）笑氣Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7異氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9第三節(jié)外科總論麻醉41/202第三節(jié)外科總論麻醉42/202麻醉性能較弱，MAC105%，對心肌力、呼吸抑制較輕，基本以原型經(jīng)呼吸道排出，對肝腎功效無影響。有向閉合腔積聚特征，腸梗阻、張力性氣胸者不宜應(yīng)用。臨床應(yīng)用：性能弱，多與其它藥適用吸入濃度50-70%，氧濃度不能30%↓，麻醉恢復(fù)期易發(fā)生約彌漫性缺氧氧化亞氮外科總論麻醉43/202安氟醚MAC為1.70%，慣用濃度0.5%～2%，約2%～5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)維持；眼壓降低。第三節(jié)外科總論麻醉44/202異氟烷MAC為1.15%。對冠脈有擴張作用，并有冠脈竊流可能。對肝腎功效無顯著影響。對外周血管擴張顯著，因而可用于控制性降壓。誘導(dǎo)維持，嗆咳、屏氣，清醒快第三節(jié)外科總論麻醉45/202七氟烷肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達0.5時所需時間為32秒。麻醉后清醒快速，清醒時間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。清醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接收。用面罩誘導(dǎo)時，嗆咳和屏氣發(fā)生率很低。第三節(jié)外科總論麻醉46/202地氟烷麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25%FA/FI也輕易到達平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。循環(huán)影響輕，心臟手術(shù)或心臟病人非心臟手術(shù)；恢復(fù)快，門診手術(shù)第三節(jié)外科總論麻醉47/202氟烷麻醉效能較強,其MAC為0.77%，F(xiàn)A/FI達0.5時所需時間約30分鐘。20%在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對外源性兒茶酚胺敏感性，易引發(fā)心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。第三節(jié)外科總論麻醉48/202（二）靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics)

靜脈注射進入體內(nèi)，經(jīng)過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用藥品，稱為靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）。其優(yōu)點為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。第三節(jié)外科總論麻醉49/202特點超短效，(2.5%S.P)強堿性，脂溶性高，易透過血腦屏障；20秒起效可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓抑制心肌和擴張血管抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；抑制呼吸中樞有禁用于哮喘、心肺功效障礙，嚴(yán)重低血壓者禁忌皮下、動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉

（thiopentalsodium）外科總論麻醉50/202硫噴妥鈉（thiopentalsodium）臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)：誘導(dǎo)慣用量4-6mg/kgiv，10-20秒呼吸抑制、意識消失，輔以肌松藥完成氣管插管，不單獨用于氣管插管，易引發(fā)嚴(yán)重喉痙攣,維持時間15-20分。短小手術(shù)主麻醉：膿腫切開、血管造影。2.5%s.p3-5mg/kgiv控制驚厥：2.5%s.p1-2mg/kgiv。小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌注2%s.p15-20mg/kg，不能皮下或動脈內(nèi)注射第三節(jié)外科總論麻醉51/202氯胺酮（ketamine)特點意識與感覺分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉(dissociativeanesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著，iv30-60秒起效，維持15-20分鐘；im5分鐘起效；增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率；眼內(nèi)壓增加；興奮交感神經(jīng)，心率、血壓、肺動脈壓升高；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；支氣管平滑肌松弛；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；可引發(fā)一過性呼吸暫停；幻覺、噩夢及精神癥狀、復(fù)視臨床應(yīng)用小兒基礎(chǔ)麻：5-10mg/kgim全麻醉誘導(dǎo)維持：1-2mg/kgiv，15-45ug/（kg.min）靜滴燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，尤其適合于小兒麻醉。第三節(jié)外科總論麻醉52/202可致辭一過性呼吸暫停，幻覺、噩夢及精神癥狀、復(fù)視第三節(jié)外科總論麻醉53/202依靠咪酯（etomidate)特點為一個人工合成新型非巴比妥類快速作用靜脈麻醉藥；降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率；對呼吸無顯著抑制；對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛重復(fù)用藥可抑制皮質(zhì)功效臨床應(yīng)用年老體弱和危重病人麻醉；心臟疾病病人麻醉誘導(dǎo)。第三節(jié)外科總論麻醉54/202丙泊酚（propofol）特點超短效靜脈麻醉藥。鎮(zhèn)靜、催眠及輕微鎮(zhèn)痛作用；對靜脈有刺激作用；起效快，30-40s；維持時間短，3-10min，清醒快而完全；重復(fù)注射或靜滴時體內(nèi)有積蓄，但對肝腎功效無顯著影響；心血管系統(tǒng)有顯著抑制作用，比硫賁妥鈉重；大劑量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引發(fā)嚴(yán)重低血壓危險（減量）對呼吸有顯著抑制作用。降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。用于門診手術(shù)麻醉含有較大優(yōu)越性。第三節(jié)外科總論麻醉55/202臨床應(yīng)用全麻醉誘導(dǎo)：1.5-2.5mg/kg（40mg/s），30-40s意識消失，30-90s呼吸停頓，用藥BP下降40%。麻醉維持：6-10mg/kg/h。TCI門診小手術(shù)：2mg/kg/h，停藥10min能回答下列問題，平均131min可離院。阻滯麻醉輔藥：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制發(fā)生，必要時人工輔助呼吸。丙泊酚

（propofol）第三節(jié)外科總論麻醉56/202第三節(jié)外科總論麻醉57/202第三節(jié)外科總論麻醉58/202特點鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及降低肌張力作用。順行遺忘呼吸抑制與劑量及注射速度相關(guān)臨床應(yīng)用麻醉前用藥麻醉輔助藥全麻誘導(dǎo)：慣用量0.15～0.2mg/kg抗驚厥作用：用于預(yù)防和治療較度局麻藥毒性反應(yīng)。咪達唑侖

（midazolam）第三節(jié)外科總論麻醉59/202保命（古老麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚應(yīng)用，1846-10-16）鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）肌松（箭毒應(yīng)用，1942-6-23）復(fù)合麻醉全身麻醉發(fā)展電腦自動化控制第三節(jié)外科總論麻醉60/202（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants)肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不但便于手術(shù)操作，也有利于防止深麻醉帶來危害。第三節(jié)外科總論麻醉61/202神經(jīng)肌肉接頭示意圖終板受體終板外受體接頭前受體

第三節(jié)外科總論麻醉62/202使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不但不能拮抗，反而有增強效應(yīng)。去極化肌松藥神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿量并未降低，沒有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。非去極化肌松藥與過量乙酰膽堿作用相同但其連續(xù)時間卻較久和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合含有顯著劑量依賴性第三節(jié)1、肌松藥分類外科總論麻醉63/2022、慣用肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）阿曲庫銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)外科總論麻醉64/202琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①起效快；在肌開始松弛前，常有肌震顫，術(shù)后肌痛；②新斯明不能產(chǎn)生拮抗作用；③琥珀膽堿可引發(fā)極短暫血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患病人，可能引發(fā)心律失常，甚至造成心跳驟停；④眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用；⑤被血漿膽堿酯酶水解，以下情況作用時間可能延長：肝功效不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常。第三節(jié)外科總論麻醉65/202筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)外科總論麻醉66/202泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強、作用時間也較長100-120分鐘。②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功效障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)外科總論麻醉67/202維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強，為泮庫溴銨1-1.5倍。②作用時間25-30分鐘，無組胺釋放。③主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功效障礙者慎用。④可用于心肌缺血病人第三節(jié)外科總論麻醉68/202阿曲庫銨（atracurium）①可引發(fā)組胺釋放并與用量相關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣；②主要經(jīng)過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄；③可用于嚴(yán)重肝功效障礙者。第三節(jié)外科總論麻醉69/2023、應(yīng)用肌松藥注意事項①氣管插管，輔助或機控呼吸；②不能單獨應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、一些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)外科總論麻醉70/202膽堿酯酶抑制劑（新斯明）可拮抗非去極化肌松藥殘留作用。但應(yīng)同時使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長期有效肌松藥時，因為拮抗劑作用時間較短，其作用消失后肌松藥殘留作用再次出現(xiàn)可造成呼吸抑制。應(yīng)經(jīng)過各種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血氣）確認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。補充：應(yīng)用肌松藥注意事項第三節(jié)外科總論麻醉71/202（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼瑞分太尼阿芬太尼舒芬太尼第三節(jié)外科總論麻醉72/202嗎啡作用于大腦邊緣系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，消除擔(dān)心和焦慮，引發(fā)欣快感、有成癮性；中樞性呼吸抑制；組織胺釋放，支氣管痙攣；惡心、嘔吐、皮膚瘙癢；對心肌無顯著抑制作用；小動靜脈擴張；麻醉前用藥，麻醉輔助藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛，治療急性左心衰。哌替啶鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣作用麻醉前用藥或麻醉輔助用藥麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)外科總論麻醉73/202芬太尼鎮(zhèn)痛作用為嗎啡75－125倍，連續(xù)30分鐘；對呼吸有抑制，與咪達唑侖適用更甚；胸壁肌僵直循環(huán)抑制?。簧窠?jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：與氟哌利多或氟哌啶（醇）適用組成稱Innovar（NLA）；全麻鎮(zhèn)痛，2-10ug/kg；體外循環(huán)心臟手術(shù)：30-100ug/kg。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)外科總論麻醉74/202瑞芬太尼起短效鎮(zhèn)痛藥，5-8分鐘心率減慢顯著呼吸有抑制呈劑量依賴性，胸壁肌僵直發(fā)生率高維持0.025-1.0ug/kg/minTCI4-8ng/ml，麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)外科總論麻醉75/202二、麻醉機基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用1、氣源2、蒸發(fā)器3、呼吸環(huán)路系統(tǒng)4、麻醉呼吸器第三節(jié)外科總論麻醉76/202麻醉機基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第三節(jié)外科總論麻醉77/202呼吸機蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)外科總論麻醉78/202

將特制氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管或支氣管內(nèi)技術(shù)。目標(biāo)和意義

保持呼吸道通暢

有效人工呼吸和機械通氣便于吸入全麻藥應(yīng)用

便于氣道管理

適應(yīng)癥

（1）全麻插管（2）搶救插管（3）呼吸治療（4）氣道管理三、氣管內(nèi)插管術(shù)第三節(jié)外科總論麻醉79/202主要內(nèi)容1、經(jīng)口腔明視插管2、經(jīng)鼻腔盲探插管3、氣管內(nèi)插管并發(fā)癥第三節(jié)外科總論麻醉80/202經(jīng)口插管步驟第三節(jié)外科總論麻醉81/202壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺清楚肺泡音透明氣管導(dǎo)管，吸氣管壁清亮，呼氣“白霧”樣改變病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮etCO2，有正常波形。插管成功標(biāo)志第三節(jié)外科總論麻醉82/202麻醉機基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第三節(jié)外科總論麻醉83/202氣管內(nèi)插管并發(fā)癥牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫位；淺麻醉下猛烈嗆咳、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過細、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引發(fā)缺氧或一側(cè)肺不張；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；第三節(jié)外科總論麻醉84/202四、全身麻醉實施全身麻醉誘導(dǎo)（inductionofanesthesia)是指病人接收全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法1、開放點滴法2、面罩吸入法靜脈誘導(dǎo)法第三節(jié)外科總論麻醉85/202全身麻醉維持吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合全身麻醉

全身麻醉實施TCI第三節(jié)外科總論麻醉86/202目標(biāo)：在確保病人安全前提下，為病人提供最舒適手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最正確條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和清醒。節(jié)約麻醉費用。復(fù)合全身麻醉方式：全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlledInfusion,TCI)靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合全身麻醉第三節(jié)外科總論麻醉87/202全身麻醉實施全身麻醉深度判斷

乙醚麻醉深度分期標(biāo)準(zhǔn)是以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了經(jīng)典全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制過程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）：又分為四級第IV期（延髓麻醉期）呼吸、循環(huán)、眼征循環(huán)穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺主要標(biāo)志“術(shù)中知曉”第三節(jié)外科總論麻醉88/202五、全身麻醉并發(fā)癥及其處理反流與誤吸（regurgitation，aspiration）呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥第三節(jié)外科總論麻醉89/202反流與誤吸原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時機麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和清醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。小兒、產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻→窒息、缺氧；胃液→肺水腫、肺不張、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pH越低，肺損傷越重；誤吸入大量胃內(nèi)容物死亡率可高達70%第三節(jié)外科總論麻醉90/202反流與誤吸預(yù)防主要辦法擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。降低胃內(nèi)容物滯留，促進胃排空提升胃液pH，降低胃內(nèi)壓加強對呼吸道保護飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、插胃管處理發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔，去除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。氨茶堿、抗生素必要時行氣管內(nèi)灌洗；大劑量糖皮質(zhì)激素第三節(jié)外科總論麻醉91/202呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：不全梗阻及完全梗阻；吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征）最常見原因：舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物、喉頭水腫、喉痙攣處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、局部刺激）、加壓給氧，皮質(zhì)激素緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開第三節(jié)外科總論麻醉92/202下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物；支氣管痙攣；導(dǎo)管原因處理：調(diào)整導(dǎo)管、吸凈分泌物、解痙呼吸道梗阻第三節(jié)外科總論麻醉93/202鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)外科總論麻醉94/202口咽通氣道舌后墜第三節(jié)托下頜外科總論麻醉95/202低氧血癥吸空氣時，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg即可診療為低氧血癥。常見原因：①麻醉機故障、氧氣供給不足可引發(fā)吸入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安、心動過速、血壓高第三節(jié)外科總論麻醉96/202低血壓(hypotension)麻醉期間收縮壓下降超出基礎(chǔ)值30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。臨床表現(xiàn)：少尿或代謝性酸中毒，脈壓差小最常見原因麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射過敏反應(yīng)、心肌收縮功效障礙。處理減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功效正常加強監(jiān)測：尿量、HCT、CVP必要時使用阿托品、麻黃素或其它血管活性藥。第三節(jié)外科總論麻醉97/202高血壓(hypertension)舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值30%。常見原因與并存疾病相關(guān)；原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱高壓與手術(shù)、麻醉操作相關(guān)；麻醉過淺、氣管插管通氣不足引發(fā)CO2蓄積藥品所致血壓升高，如氯胺酮。第三節(jié)外科總論麻醉98/202心律失常(arrhythmia)心動過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧心動過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對血流動力學(xué)影響不顯著，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)主動治療。第三節(jié)外科總論麻醉99/202高熱(hyperthemia)

、抽搐和驚厥機體中心體溫高于38℃。最易見于小兒，尤其是嬰幼兒。可引發(fā)抽搐和驚厥。處理：吸氧、物理降溫（重點頭部）。警覺惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為連續(xù)肌肉收縮，PaCO2快速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超出42℃，死亡率很高。最輕易誘發(fā)惡性高熱藥品是琥珀膽堿和氟烷，歐美國家發(fā)病率稍高，而國人極其罕見。第三節(jié)外科總論麻醉100/202低溫(hypothemia)機體中心體溫高于36℃。臨床常見。原因：體溫調(diào)整中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。影響：凝血功效障礙、藥品代謝遲緩、清醒延遲。麻醉清醒期寒戰(zhàn)、增加機體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、第三節(jié)外科總論麻醉101/202麻醉清醒延遲：定義：全身麻醉后超出2小時意識仍不恢復(fù)，排除昏迷。常見原因：麻醉藥品過量、低溫、肝腎功效障礙、低氧血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。處理：維持呼吸循環(huán)功效正?；A(chǔ)上，對癥處理。昏迷：定義：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。處理：維持呼吸循環(huán)功效正?；A(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等候恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡：定義：各種原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)生命中樞死亡?；九R床表現(xiàn)：意識、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干深反射均消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第六節(jié)第三節(jié)外科總論麻醉102/202定義：用局部麻醉藥暫時阻斷一些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配對應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點：局麻是一個簡便易行、安全有效、并發(fā)癥較少麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適合用于較表淺、局限手術(shù)，但也可干擾主要器官功效。第四節(jié)局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)外科總論麻醉103/202

一、局麻藥藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類化學(xué)結(jié)構(gòu)1、芳香族環(huán)2、胺基團3、中間鏈分類1、酯類：普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因等。2、酰胺類：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。

第四節(jié)外科總論麻醉104/202局麻藥藥理（二）理化性質(zhì)與麻醉性能離解常數(shù)(pKa)：局麻藥起效快慢決定原因起效時間：pKa愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和膜，起效慢；彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥麻醉效能愈強。蛋白結(jié)合率與作用連續(xù)時間：游離狀態(tài)起麻醉作用。結(jié)合率愈高，作用時間愈長。第四節(jié)外科總論麻醉105/202Pka與藥品起效時間關(guān)系

低pka起效快第四節(jié)外科總論麻醉106/202脂溶性與阻滯強度關(guān)系

脂溶性越大，阻滯強度越大相對阻滯強度疏水性普魯卡因1100利多卡因2366丁卡因65822布比卡因87320第四節(jié)外科總論麻醉107/202蛋白結(jié)合率與作用時間關(guān)系第四節(jié)外科總論麻醉108/202

局麻藥藥理（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和去除

吸收：量和速度決定血藥濃度。①藥品劑量:血藥峰值濃度(Cmax)一次用藥限量成正比。②作用部位（血供）；③局麻藥性能；血管擴張吸收快,蛋白結(jié)合則慢；④血管收縮藥可延緩藥品吸收，作用時間延長。分布：首先分布于肺，接著至血液灌注良好器官。生物轉(zhuǎn)化及排泄：

酯類：被血漿假性膽堿酯酶水解，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶降低、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠，用量應(yīng)降低。酰胺類：肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。肝功效不全者用量降低。代謝產(chǎn)物水溶性高，尿中排出。第四節(jié)外科總論麻醉109/202局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥過敏反應(yīng)（四）局麻藥不良反應(yīng)第四節(jié)外科總論麻醉110/202毒性反應(yīng)定義：局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超出一定閾值，就發(fā)生藥品毒性反應(yīng)。原因局麻藥不良反應(yīng)

①一次用藥超出限量血藥濃度↑

②局麻藥誤注入血管內(nèi)(突然>閾值)③局麻藥吸收加緊(A血管豐富B未加付腎?)④對局麻藥耐受差

A年老體質(zhì)差B病情危重C肝功嚴(yán)重受損⑤局麻藥濃度使用不妥第四節(jié)外科總論麻醉111/202毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性最為嚴(yán)重

1、中樞N系統(tǒng)：早期中毒癥狀（口舌發(fā)麻、嗜睡、眩暈，頭暈，多語，寒戰(zhàn)、耳鳴，視力含糊）→中毒較顯著（眼球左右上下不停震顫、肌顫、驚恐不安）→驚厥前驅(qū)（語無倫次、面部、四肢震顫）→抽搐、昏迷。2、心血管系統(tǒng)：輕度血壓↑，心率↑，脈壓差↓；中度血壓↑，脈搏↓；重度抑制，血壓↓心率↓，心搏驟停3、呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制，甚至停頓局麻藥不良反應(yīng)第四節(jié)外科總論麻醉112/202局麻藥中毒表現(xiàn)第四節(jié)外科總論麻醉113/202局麻藥不良反應(yīng)毒性反應(yīng)預(yù)防1、一次用藥量不應(yīng)超出限量；2、注藥前必須回抽；3、依據(jù)情況適宜減量；4、加入適量腎上腺素；5、麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。處理1、停藥、吸氧、2、鎮(zhèn)靜，控制抽搐或驚厥，氣管插管、人工呼吸3、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；呼吸心跳停頓心肺復(fù)蘇

心臟毒性劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量3倍以上。布比卡因造成心臟毒性而引發(fā)心臟心律失常復(fù)蘇困難第四節(jié)外科總論麻醉114/202局麻藥不良反應(yīng)過敏反應(yīng)定義：用極少局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及生命。只占其不良反應(yīng)2%。酯類略多，酰胺類罕見。臨床常誤將局麻藥毒性反應(yīng)或腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。處理：抗過敏藥品，呼吸道通暢、吸氧，維持循環(huán)穩(wěn)定第四節(jié)外科總論麻醉115/202（五）慣用局麻藥酯類普魯卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：

脂溶性低，穿透力和彌散力較差。慣用于局部浸潤麻醉。不能用于表面麻醉，極少用于較粗大神經(jīng)如臂叢阻滯。一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能強，毒性也較大。不用于局部浸潤麻醉。一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg。第四節(jié)外科總論麻醉116/202慣用局麻藥酰胺類利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：

起效快、彌散廣、穿透性強、中等效能和時效。臨床主要用于神經(jīng)阻滯和硬外麻，重復(fù)用藥產(chǎn)生快速耐藥性。一次限量表麻100mg，神經(jīng)阻滯400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)：強而長期有效。透過胎盤量少，對產(chǎn)婦和新生兒影響小。一次限量150mg。不用于表面麻醉，極少用于局部浸潤麻醉。羅哌卡因(ropivacaine)：

脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低濃度時：運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離顯著。術(shù)后及分娩鎮(zhèn)痛對心臟毒性比布比卡因小。一次限量150mg。第四節(jié)外科總論麻醉117/202慣用局麻醉藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血漿蛋白結(jié)合率（%）5.876649594麻醉性能效能弱弱中等強強彌散性能弱弱強中等中等毒性弱強中等中等中等起效時間表面麻醉—慢中等——局部浸潤快—快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時間（小時）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15015080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯）*此系列成人劑量，使用時還應(yīng)依據(jù)詳細病人、詳細部位決定第四節(jié)外科總論麻醉118/202慣用五種局麻藥主要性能比較普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因毒性1412106？麻醉強度1410168?表面麻醉×√√××局部麻醉√√×××最大限量(g)10.40.040.150.2第四節(jié)外科總論麻醉119/202二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia）區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯（nerveblock）頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯第四節(jié)外科總論麻醉120/202第四節(jié)外科總論麻醉121/202表面麻醉第四節(jié)粘膜神經(jīng)末梢穿透性強局麻藥：1-2%D，2-4%L外科總論麻醉122/202用于眼、鼻、咽喉、氣管或尿道等部位淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢驗。丁卡因，利多卡因。

表面麻醉第四節(jié)外科總論麻醉123/202局部浸潤麻醉第四節(jié)外科總論麻醉124/202①藥液有一定容積，增強麻醉效果；②每次不超出限量；

③注意回抽；④實質(zhì)性臟器和腦組織無痛無須注藥⑤局麻藥加腎上腺素⑥感染或腫瘤部位不宜使用。第四節(jié)局部浸潤麻醉外科總論麻醉125/202優(yōu)點①防止直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易識別；③防止注藥后局部解剖難于識別。區(qū)域阻滯第四節(jié)外科總論麻醉126/202神經(jīng)阻滯第四節(jié)外科總論麻醉127/202神經(jīng)阻滯頸叢:C1-4淺叢、深叢

易發(fā)生并發(fā)癥：①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血臂叢：C5-8，T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點：易掌握、劑量小效果好、不易引發(fā)氣胸缺點和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng)并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng)第四節(jié)外科總論麻醉128/202臂叢神經(jīng)阻滯組成：臂叢由C5～C8及T1脊N前支。上肢感覺和運動阻滯路徑1、肌間溝：上臂、肩部手術(shù)2、鎖骨上：前臂及偏于橈側(cè)手部手術(shù)3、腋窩：前臂和偏于尺側(cè)手部手術(shù)并發(fā)癥氣、血胸神經(jīng)阻滯第四節(jié)外科總論麻醉129/202第四節(jié)穿刺路徑圖示外科總論麻醉130/202第四節(jié)外科總論麻醉131/202第四節(jié)外科總論麻醉132/202第四節(jié)外科總論麻醉133/202頸叢神經(jīng)阻滯組成：C1-4，分淺、深叢；C2-4感覺神經(jīng)頸深叢阻滯1、頸前阻滯2、肌間溝阻滯頸淺叢阻滯方法適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、氣切、頸A內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥：①硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血神經(jīng)阻滯第四節(jié)外科總論麻醉134/202第四節(jié)外科總論麻醉135/202第四節(jié)外科總論麻醉136/202思索題1．慣用局麻藥分哪幾個類？每一類包含哪幾個藥品？2.簡述局麻藥中毒原因、預(yù)防和處理。

外科總論麻醉137/202定義：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalanesthesia，SP）硬膜外腔阻滯（epiduralblock，EP）脊麻－硬膜外聯(lián)合（combinedspinal-epidural,CSE）第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉(intrathecalanesthesia)外科總論麻醉138/202脊柱和椎管脊柱組成和生理彎曲：脊椎結(jié)構(gòu)：椎體、椎弓、棘突、椎孔，枕大孔、骶裂孔韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶一、椎管內(nèi)麻醉解剖基礎(chǔ)第五節(jié)外科總論麻醉139/202第五節(jié)外科總論麻醉140/202脊髓、脊膜與腔隙脊髓：成人、小兒、新生兒脊膜腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔止于S2，硬外腔止于骶裂孔骶管脊神經(jīng)31對脊神經(jīng)神經(jīng)組成：前根及后根椎管內(nèi)解剖與生理第五節(jié)外科總論麻醉141/202第五節(jié)外科總論麻醉142/202第五節(jié)外科總論麻醉143/202第五節(jié)外科總論麻醉144/202二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理腦脊液藥品作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對生理影響第五節(jié)外科總論麻醉145/202腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位70-170mmH2O，坐位200-300cmH2O第五節(jié)外科總論麻醉146/202藥品作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；

第五節(jié)外科總論麻醉147/202麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失范圍。運動神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯次序

交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失第五節(jié)外科總論麻醉148/202第五節(jié)外科總論麻醉149/202第五節(jié)外科總論麻醉150/202第五節(jié)外科總論麻醉151/202椎管內(nèi)麻醉對生理影響對呼吸影響：運動N被阻滯范圍對循環(huán)影響：麻醉平面、病人情況相關(guān)低血壓心率慢：交感N阻滯，迷走N興奮；心交感N阻滯對其它系統(tǒng)影響惡心、嘔吐尿潴留第五節(jié)外科總論麻醉152/202三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類腰麻穿刺術(shù)慣用局麻藥麻醉平面調(diào)整并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉153/202蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類給藥方式：單次法、連續(xù)法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4高平面：＞T4局麻藥液比重第五節(jié)外科總論麻醉154/202腰麻穿刺術(shù)L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側(cè)入法；第五節(jié)外科總論麻醉155/202第五節(jié)外科總論麻醉156/202第五節(jié)外科總論麻醉157/202慣用局麻藥5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加腎上腺素1～5分鐘起效；連續(xù)1～1.5小時。0.33%丁卡因：慣用10mg；最多15mg；加腎上腺素5～10分鐘起效；連續(xù)2～3小時。0.5-0.75%布比卡因：慣用8～15mg，最多20mg第五節(jié)外科總論麻醉158/202麻醉平面調(diào)整局麻藥比重、濃度、劑量、容量、身高、腹壓穿刺間隙、針口方向病人體位：5～10分鐘注藥速度：1ml/5秒第五節(jié)外科總論麻醉159/202并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢

1、原因2、處理呼吸抑制1、表現(xiàn)2、處理惡心嘔吐：發(fā)生率13～42%1、原因：平面高→低血壓、呼吸抑制→嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)亢進；手術(shù)牽拉；輔助藥2、處理：對因，阿托品，止葉藥第五節(jié)外科總論麻醉160/202術(shù)后并發(fā)癥頭痛：3%－30%1、原因：腦脊液流失，穿刺針粗細、穿刺技術(shù)。2、表現(xiàn)：2～7天；年輕女性；低壓性頭痛；坐重臥輕3、處理：輕平臥2、3天；補液或飲水2500～4000ml小量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；重硬外注NS、右旋糖、自體血尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥①腦神經(jīng)麻痹；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎；③馬尾叢綜合征。并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉161/202適應(yīng)證：2-3h內(nèi)下腹、盆腔、下肢、肛門會陰部手術(shù)禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；小兒；凝血機制障礙適應(yīng)證和禁忌證第五節(jié)外科總論麻醉162/202四、硬膜外阻滯硬膜外穿刺術(shù)慣用局麻藥和注藥方法麻醉平面調(diào)整并發(fā)癥特點：節(jié)段性、連續(xù)性關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜

第五節(jié)外科總論麻醉163/202選擇穿刺間隙：支配手術(shù)區(qū)中央脊神經(jīng)對應(yīng)間隙穿刺成功判定穿破黃韌帶突破感阻力消失法毛細管負(fù)壓法懸滴法硬膜外穿刺術(shù)第五節(jié)外科總論麻醉164/202第五節(jié)外科總論麻醉165/202慣用局麻藥和注藥方法局麻藥利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因注藥方法試驗劑量追加劑量初量＝試驗劑量＋追加劑量第二次量第五節(jié)外科總論麻醉166/202藥名慣用濃度(%)一次最高劑量(mg)起效時間(min)羅哌卡因丁卡因利多卡因布比卡因0.5-10.25-0.331-20.5-0.752006040015010-2010-205-87-10第五節(jié)慣用局麻藥外科總論麻醉167/202麻醉平面調(diào)整穿刺間隙：最主要原因局麻藥容積導(dǎo)管方向注藥方式：一次大量，分次小量。其它：藥液濃度、注藥速度和病人體位。個體差異：老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡病質(zhì)麻醉范圍較廣。第五節(jié)外科總論麻醉168/202術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1、全脊麻2、局麻藥毒性反應(yīng)3、血壓下降4、呼吸抑制5、惡心嘔吐1、神經(jīng)損傷2、硬膜外血腫3、硬膜外膿腫4、脊髓前動脈綜合征5、導(dǎo)管拔也困難或折斷并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉169/202全脊椎麻醉原因：硬外穿刺針或?qū)Ч堋刖W(wǎng)膜下腔→硬膜外用藥全部或大部分→蛛網(wǎng)膜下腔→全部脊N被阻滯表現(xiàn)：數(shù)分鐘內(nèi)全部脊N支配區(qū)域無痛覺，BP顯著↓、呼吸困難或停頓、意識含糊或消失處理：馬上氣管插管，心肺復(fù)蘇預(yù)防：操作規(guī)范，回抽，試驗量術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉170/202局麻藥毒性反應(yīng)原因1、靜脈叢豐富2、導(dǎo)管進入血管內(nèi)3、導(dǎo)管損傷血管4、一次用量超限量表現(xiàn)處理術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉171/202血壓下降呼吸抑制＜T8＞T2預(yù)防：低濃度惡心嘔吐術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)外科總論麻醉172/202術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷直接損傷局麻藥神經(jīng)毒性硬膜外血腫：發(fā)生率2-6%，截癱發(fā)生率1/20萬表現(xiàn)：麻醉作用持久不退或退后重出現(xiàn)肌無力處理：8小時以內(nèi)行椎板切開減壓脊髓前動脈綜合征原因：老年動脈硬化，局麻藥加腎上腺素，較長時間低血壓表現(xiàn)：感覺無異常，軀體沉重，翻身無力硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷第五節(jié)外科總論麻醉173/202適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：主要適合用于腹部手術(shù)禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機制障礙慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者。第五節(jié)外科總論麻醉174/202五、骶管麻醉定義：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)穿刺術(shù)穿刺不超出S2用藥適應(yīng)證和禁忌證適合用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)穿刺點感染和骶骨畸形禁忌第五節(jié)外科總論麻醉175/202六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯

綜合兩種方法優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法：

兩點穿刺法、一點穿刺法第五節(jié)外科總論麻醉176/202麻醉期間監(jiān)測和管理基本監(jiān)測：呼吸、脈搏、血壓、意識等特殊監(jiān)測：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢復(fù)期監(jiān)測和管理監(jiān)測全麻后清醒延遲處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定惡心、嘔吐處理第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期監(jiān)測和管理外科總論麻醉177/202ASA制訂最低監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：不論何種麻醉方式麻醉手術(shù)期間麻醉醫(yī)師和麻醉護士必須時刻在病人身邊監(jiān)測和隨時處理最少5min測一次BP、脈搏ECG全麻連續(xù)觀察或觸摸呼吸囊，聽呼吸音，監(jiān)測吸入或呼出氣流，etCO2，觸摸脈搏呼吸環(huán)路脫落報警吸入氧深度體溫一、麻醉期間監(jiān)測和管理第六節(jié)外科總論麻醉178/202呼吸功效監(jiān)測和管理：血液PH、PaO2、PaCO2正常臨床癥狀和體征：呼吸運動類型、幅度、頻率、節(jié)律，皮膚口唇粘膜、術(shù)野出血顏色呼吸功效：潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓等動脈血氣、SpO2、ETCO2麻醉期間監(jiān)測和管理第六節(jié)外科總論麻醉179/202循環(huán)功效監(jiān)測和管理脈搏血壓ECG出入量必要時監(jiān)測CVP、PCWP、LAP全身情況監(jiān)測和管理神志、表情體溫麻醉期間監(jiān)測和管理第六節(jié)外科總論麻醉180/20