化工行業(yè)事故案例分析

化工行業(yè)事故案例分析第一頁，共70頁。目錄一、安全生產(chǎn)形勢二、典型事故案例分析1.湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”燃爆事故2.福建騰龍芳烴（漳州）有限公司“4·6”爆炸著火事故3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故4.山東濱源化學(xué)有限公司“8?31”重大爆炸事故5.河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故（2012）6.山東博興誠力供氣公司“10.8”重大爆炸事故（2013）7.危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域其他典型事故案例第二頁，共70頁。

一、安全生產(chǎn)形勢第三頁，共70頁。

今年以來，?；沸袠I(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)雖然取得積極進(jìn)展，但面臨安全生產(chǎn)形勢依然非常嚴(yán)峻?；?、危化品較大事故多發(fā)的勢頭還沒有得到有效的遏制。1-10月份，發(fā)生化工和危險(xiǎn)化學(xué)品事故83起，死亡141人，同比減少17起、8人，分別下降17.0%和5.4%。其中較大事故13起，死亡54人，同比減少3起、2人，分別下降18.8%和3.6%。但是，發(fā)生重大事故2起，死亡13人，同比增加2起、13人（其中1起經(jīng)濟(jì)損失構(gòu)成重大事故）。反映出?；奉I(lǐng)域安全生產(chǎn)基礎(chǔ)依然薄弱，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)和政府安全監(jiān)管不到位的情況還普遍存在。第四頁，共70頁。11月30日，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局發(fā)布消息，去年12月份，全國共發(fā)生5起重大事故，造成61人死亡，涉及煤礦、道路交通、建筑施工、生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)、工貿(mào)等多個(gè)行業(yè)領(lǐng)域，是重大事故多發(fā)時(shí)期，要求各地區(qū)、各單位切實(shí)做好歲末年初安全生產(chǎn)工作。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局提出，各地區(qū)、各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)總局關(guān)于加強(qiáng)歲末年初安全生產(chǎn)工作的各項(xiàng)部署，深刻汲取事故教訓(xùn)，始終保持憂患意識(shí)和清醒頭腦，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任和措施，統(tǒng)籌抓好礦山、交通運(yùn)輸、消防、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、燃?xì)夂凸┡秒?、建筑施工等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，深化安全隱患排查治理，扎實(shí)開展全國安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”和“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，堅(jiān)決防范遏制重特大事故發(fā)生。第五頁，共70頁。附：2014年12月份重特大事故簡況未發(fā)生特別重大事故；發(fā)生重大事故5起、61人。分別是：1.廣東省河源市境內(nèi)“12·13”道路交通事故，造成12人死亡。2.黑龍江省雞西市雞東縣興運(yùn)煤礦“12·14”瓦斯爆炸事故，造成10人死亡。3.河南省新鄉(xiāng)市長垣縣皇冠KTV“12·15”火災(zāi)事故，造成11人死亡。4.北京市海淀區(qū)清華附中一在建工地“12·29”坍塌事故，造成10人死亡。5.廣東省佛山市順德區(qū)新富華機(jī)械廠“12·31”爆炸事故，造成18人死亡。第六頁，共70頁。

二、典型事故案例分析第七頁，共70頁。1.湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”燃爆事故2015年2月19日8時(shí)22分，位于湖北省枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)姚家港化工園的宜昌富升化工有限公司硝基復(fù)合肥建設(shè)項(xiàng)目在試生產(chǎn)過程中發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失469.28萬元。宜昌富升化工有限公司成立于2007年7月20日，從事復(fù)合肥生產(chǎn)。公司下設(shè)一個(gè)部門（生產(chǎn)辦公室）、四個(gè)車間（氯基復(fù)合肥、硝基復(fù)合肥、硝酸銨和電儀），生產(chǎn)辦公室負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、安全、綜合事務(wù)職能管理。硝基復(fù)合肥車間負(fù)責(zé)２條高塔硝基復(fù)合肥生產(chǎn)線的管理。第八頁，共70頁。（一）事故經(jīng)過。2月19日6時(shí)30分，三班班長張進(jìn)按照程序，安排北塔更換配方的試生產(chǎn)工作。6時(shí)31分，停止向熔融器加返料。6時(shí)40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時(shí)16分，啟動(dòng)硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內(nèi)加硝酸銨溶液。7時(shí)20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度達(dá)到201℃，但隨著硝酸銨溶液的進(jìn)入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長張進(jìn)報(bào)告。當(dāng)1#混合槽的料漿達(dá)到工作液位時(shí)，張進(jìn)通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。第九頁，共70頁。7時(shí)30分許，張進(jìn)到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽的溫度達(dá)到190℃，用對(duì)講機(jī)安排曹小貴將加熱蒸汽閥關(guān)小。蒸汽閥關(guān)小后，張進(jìn)觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當(dāng)返回中控室時(shí)，一班班長楊培峰已來接班。張進(jìn)未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向車間主任林朝云報(bào)告。第十頁，共70頁。

7時(shí)40分，林朝云在中控室發(fā)現(xiàn)2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進(jìn)安排人員給2#混合槽加水降溫的同時(shí)，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關(guān)閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調(diào)度會(huì)。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產(chǎn)，隨后離開。其間，前來上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。第十一頁，共70頁。與林朝云分別后，梁勇來到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是安排關(guān)閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進(jìn)氣閥關(guān)死?；氐讲僮魇視r(shí)電腦顯示1#混合槽液位已達(dá)31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達(dá)7%（正常工作液位12%）且還在繼續(xù)上漲，即準(zhǔn)備進(jìn)行造粒。喊聲“換造粒機(jī)去”，就帶領(lǐng)造粒副操覃功和、李超、李家云來到造粒機(jī)處。用電動(dòng)葫蘆將造粒機(jī)提起后，發(fā)現(xiàn)噴頭還在旋轉(zhuǎn)，于是到操作室要張小波關(guān)閉造粒機(jī)電源。當(dāng)其返回正準(zhǔn)備更換造粒機(jī)時(shí)，張小波對(duì)梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時(shí)，梁勇發(fā)現(xiàn)有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。第十二頁，共70頁。（二）事故原因

（1）直接原因。由于北塔1#混合槽物料溫度長達(dá)1小時(shí)19分鐘高于工藝規(guī)程控制上限175℃，7時(shí)9分至8時(shí)9分，實(shí)際溫度介于185℃-200℃之間運(yùn)行，且物料停留時(shí)間過長，導(dǎo)致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續(xù)上漲，8時(shí)22分瞬間最高溫度達(dá)629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺(tái)，發(fā)生高溫分解燃爆。第十三頁，共70頁。（2）管理原因。1.富升公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未批先建，違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。一是安全意識(shí)淡薄，安全法規(guī)、制度不落實(shí)；二是設(shè)施設(shè)計(jì)存在缺陷；三是未嚴(yán)格執(zhí)行試生產(chǎn)規(guī)定；四是教育培訓(xùn)不到位。2.當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門對(duì)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)在項(xiàng)目建設(shè)中不重視安全生產(chǎn)，對(duì)區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。枝江市安監(jiān)局對(duì)富升公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力，對(duì)硝基復(fù)合肥項(xiàng)目建設(shè)及試生產(chǎn)管理不到位。枝江市人民政府對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，對(duì)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。宜昌市安監(jiān)局對(duì)督促檢查地方加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位。（視頻）第十四頁，共70頁。2.福建騰龍芳烴（漳州）有限公司“4·6”爆炸著火事故騰龍芳烴公司位于福建省漳州市漳浦縣古雷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),臺(tái)資企業(yè)，年產(chǎn)對(duì)二甲苯80萬噸，2013年5月22日開始試生產(chǎn)，同年7月30日，發(fā)生加氫裂化裝置爆燃事故，福建省安監(jiān)局責(zé)令停產(chǎn)整頓；2014年11月10日恢復(fù)試生產(chǎn)，期限至2015年11月9日。第十五頁，共70頁。

（一）事故經(jīng)過。

4月6日18時(shí)56分，騰龍芳烴公司二甲苯裝置在停產(chǎn)檢修后開車時(shí)，加熱爐區(qū)域發(fā)生爆炸著火，同時(shí)導(dǎo)致該裝置西側(cè)約60米外中間罐區(qū)的607號(hào)、608號(hào)2個(gè)重石腦油儲(chǔ)罐和610號(hào)輕重整液儲(chǔ)罐先后著火（4個(gè)儲(chǔ)罐容積均為10000m3，存量分別6622噸、2000噸、4000噸）。公安消防部門調(diào)動(dòng)消防車輛269部、消防官兵1169名，全力以赴組織滅火。4月7日16時(shí)40分，明火第一次被撲滅。第十六頁，共70頁。由于風(fēng)力加大和下雨導(dǎo)致覆蓋的泡沫被吹開和破碎，19時(shí)50分復(fù)燃；23時(shí)40分明火第二次被撲滅。

4月8日2時(shí)40分再次復(fù)燃，并產(chǎn)生流淌火，一度造成局勢復(fù)雜險(xiǎn)峻，經(jīng)過緊急處置，局面得到緩解；10時(shí)53分引燃609號(hào)（1562噸）儲(chǔ)罐。4月9日3時(shí)10分，609號(hào)儲(chǔ)罐物料燃盡，明火熄滅。經(jīng)全力救援，火勢未波及其它罐區(qū)。此次救援過程中，國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心協(xié)調(diào)了國家?；窇?yīng)急救援惠州基地72米高噴消防車及大功率泡沫消防車趕赴現(xiàn)場，協(xié)助滅火，發(fā)揮了很大作用。第十七頁，共70頁。事故后裝置第十八頁，共70頁。事故后中間罐區(qū)第十九頁，共70頁。

（二）事故原因。

1.直接原因。開車過程中因操作波動(dòng)較大導(dǎo)致二甲苯塔底至鄰二甲苯塔的排料管線（DN200mm）產(chǎn)生液擊現(xiàn)象，該管線一有焊接缺陷的焊口斷開，物料（約300℃）呈霧狀噴出（1分鐘內(nèi)約10噸），形成的爆炸性混合氣體通過空氣鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)入加熱爐煙道后遇高溫爆炸，并回火引爆加熱爐周邊空間區(qū)域，爆炸沖擊波撕裂西側(cè)中間罐區(qū)儲(chǔ)罐，罐內(nèi)物料被引燃。第二十頁，共70頁。

2.管理原因。1.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人重效益、輕安全，工程建設(shè)期間，工程建設(shè)、設(shè)備設(shè)施采用最低價(jià)中標(biāo)方式招標(biāo)，質(zhì)量較差，埋下潛在致災(zāi)隱患多，有“豆腐渣”工程之嫌。

2.節(jié)假日開工安全風(fēng)險(xiǎn)大，管控不到位。

3.企業(yè)管理機(jī)制不順暢，員工不穩(wěn)定。

4.企業(yè)裝置規(guī)劃布局不科學(xué)、不合理，加熱爐、罐區(qū)距離太近，沒有考慮相互間安全風(fēng)險(xiǎn)。

5.地方政府重發(fā)展、輕安全，對(duì)企業(yè)監(jiān)管不到位。（視頻）第二十一頁，共70頁。斷開的管線第二十二頁，共70頁。斷開的焊口第二十三頁，共70頁。斷開口焊接缺陷第二十四頁，共70頁。3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故

2015年7月16日7時(shí)39分，山東石大科技石化有限公司（以下簡稱“石大科技公司”）液化烴球罐在倒罐作業(yè)時(shí)發(fā)生泄漏著火，引起爆炸，在事故救援過程中造成2名消防隊(duì)員受輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2812萬元。石大科技公司位于日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)西潘村北側(cè)沿海路西側(cè)，成立于2009年12月18日，為中國石油大學(xué)（華東）的校辦企業(yè)，是山東石大科技集團(tuán)公司收購日照源豐瀝青化工有限公司51%的股權(quán)之后發(fā)起成立的。主要產(chǎn)品有：汽油、柴油、液化石油氣、液化氣、石油焦、道路瀝青、石腦油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。第二十五頁，共70頁。事故現(xiàn)場圖片第二十六頁，共70頁。第二十七頁，共70頁。爆炸現(xiàn)場受損嚴(yán)重第二十八頁，共70頁。（一）事故經(jīng)過石大科技公司申請山東省特檢院日照分院對(duì)液化烴球罐區(qū)12個(gè)球罐進(jìn)行壓力容器定期檢驗(yàn)，事故發(fā)生前已完成7#罐和9#罐之外的其它10個(gè)球罐檢驗(yàn)。為對(duì)7#罐進(jìn)行檢測，采取經(jīng)7#球罐底部注水線向罐內(nèi)注水加壓，同時(shí)滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時(shí)消防水帶向罐區(qū)排水井排水，7#罐內(nèi)液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導(dǎo)入6#罐的方法，將7#罐內(nèi)的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前，311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關(guān)閉狀態(tài)，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過程中，當(dāng)班人員每小時(shí)進(jìn)行巡檢，最后一次巡檢時(shí)間為16日上午7時(shí)27分。倒罐作業(yè)的同時(shí)，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。第二十九頁，共70頁。7月16日7時(shí)37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高；7時(shí)38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動(dòng)；7時(shí)39分20秒，發(fā)生爆燃；9時(shí)16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸；9時(shí)27分15秒，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸；9時(shí)37分56秒，6#罐發(fā)生爆炸飛出，現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸，并導(dǎo)致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設(shè)備設(shè)施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域，并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案。7月17日7點(diǎn)24分左右，現(xiàn)場救援人員關(guān)閉最后一處著火點(diǎn)7#罐頂部磁翻板液面計(jì)的母管閥門后，罐區(qū)明火全部熄燃。

第三十頁，共70頁。（二）事故原因1.直接原因。石大科技公司在進(jìn)行倒罐作業(yè)過程中，違規(guī)采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現(xiàn)場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產(chǎn)生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動(dòng)金屬接口及捆綁鐵絲與設(shè)備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。違規(guī)倒罐、無人監(jiān)守是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。第三十一頁，共70頁。由于廠區(qū)沒有儀表風(fēng)，氣動(dòng)閥臨時(shí)改為手動(dòng)操作并關(guān)閉了6#罐的根部手閥，事故發(fā)生后儲(chǔ)罐周邊火勢較大，不能進(jìn)入現(xiàn)場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動(dòng)閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出；罐頂安全閥前后手動(dòng)閥關(guān)閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離，無法通過火炬系統(tǒng)對(duì)液化石油氣進(jìn)行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導(dǎo)致本次事故后果擴(kuò)大的主要原因。第三十二頁，共70頁。2.管理原因。

（1）石大科技公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是嚴(yán)重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定，切水作業(yè)無實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，泄漏時(shí)未能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和處置。二是企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關(guān)閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。三是沒有制定倒罐操作規(guī)程，未對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行預(yù)先危險(xiǎn)性分析，沒有安全作業(yè)方案，沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。四是未按照規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行管控，球罐區(qū)自動(dòng)化控制設(shè)施不完善；緊急切斷閥因工廠停儀表風(fēng)改為手動(dòng)失去安全功效。五是100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項(xiàng)目，2014年10月取得試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書前屬非法生產(chǎn)。六是操作人員無證上崗。七是安全培訓(xùn)不到位，專業(yè)素質(zhì)低，崗位技能不足。第三十三頁，共70頁。（2）中國石油大學(xué)（華東）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力。（3）負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。一是日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位。二是日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局對(duì)企業(yè)特種設(shè)備的日常監(jiān)管，特別是對(duì)企業(yè)停產(chǎn)期間特種設(shè)備安全使用及運(yùn)行情況監(jiān)管不力。三是日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識(shí)不夠強(qiáng)，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力。四是日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。（視頻）第三十四頁，共70頁。（三）國家層面的應(yīng)對(duì)措施1.國務(wù)院安委辦對(duì)該起事故掛牌督辦第三十五頁，共70頁。（2）國務(wù)院安委辦開展專項(xiàng)安全大檢查第三十六頁，共70頁。（3）下發(fā)油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定第三十七頁，共70頁。第三十八頁，共70頁。4.山東濱源化學(xué)有限公司“8?31”重大爆炸事故

2015年8月31日23時(shí)18分，山東濱源化學(xué)有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產(chǎn)2萬噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4326萬元。濱源公司位于山東省東營市利津縣刁口鄉(xiāng)，企業(yè)員工210人。公司下設(shè)銷售部、生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、行管部等七個(gè)部門和三個(gè)直屬辦公室。其中，生產(chǎn)二部下設(shè)二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調(diào)度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。第三十九頁，共70頁。（一）事故經(jīng)過。8月28日，硝化裝置投料試車。28日15時(shí)至29日24時(shí)，先后兩次投料試車，均因硝化機(jī)控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動(dòng)大，運(yùn)行不穩(wěn)定停車。8月31日16時(shí)38分左右進(jìn)行第三次投料。投料后，4#硝化機(jī)從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達(dá)到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機(jī)從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達(dá)到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業(yè)水分別對(duì)4#、5#硝化機(jī)上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，再次進(jìn)行停車處理，并決定當(dāng)晚不再開車。22時(shí)24分停止投料，至22時(shí)52分，溫度趨于平穩(wěn)。第四十頁，共70頁。為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現(xiàn)場。放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預(yù)洗機(jī)與硝化再分離器中間部位出現(xiàn)直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時(shí)18分05秒（DCS時(shí)間，校核后為23時(shí)19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。第四十一頁，共70頁。（二）事故原因。

1.直接原因。車間負(fù)責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強(qiáng)氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機(jī)、預(yù)洗機(jī)等設(shè)備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。第四十二頁，共70頁。

2.管理原因。

一是濱源公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡漠，無視國家法律，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)過程中，違法建設(shè)、違規(guī)投料試車、違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、安全防護(hù)措施不落實(shí)、安全管理混亂，存在嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。二是負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。利津縣安監(jiān)局、公安局、環(huán)保局、住建局及東營市安監(jiān)局等單位貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位。三是刁口鄉(xiāng)、利津縣、東營市等地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。（視頻）第四十三頁，共70頁。5.河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬元。第四十四頁，共70頁。河北克爾化工有限公司成立于2005年2月，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，占地163畝。該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號(hào)），總投資2.17億元。項(xiàng)目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。2010年9月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證?，F(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。第四十五頁，共70頁。發(fā)生爆炸的地點(diǎn)為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為:硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。

一車間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。第四十六頁，共70頁。

（一）事故經(jīng)過2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。第四十七頁，共70頁。（二）事故原因。1.直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。第四十八頁，共70頁。2.間接原因。（1）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。（2）企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。第四十九頁，共70頁。（3）車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。公司車間主任和重要崗位員工多為初中以下文化程度，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)。車間主任張召朋擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員擅自拆除溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。（4）企業(yè)隱患排查走過場，應(yīng)付檢查時(shí)弄虛作假。（5）相關(guān)部門監(jiān)管不力。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（6）政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。（視頻）第五十頁，共70頁。6.山東博興誠力供氣公司“10.8”重大爆炸事故

2013年10月8日17時(shí)56分許，博興縣誠力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬元。公司位于山東省濱州市博興縣純化鎮(zhèn)工業(yè)園，內(nèi)部設(shè)置一分廠、二分廠、安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部等20個(gè)部門單位。現(xiàn)有40萬噸/年焦?fàn)t兩座、60萬噸/年焦?fàn)t兩座，主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力：焦炭200萬噸/年、煤焦油11萬噸/年、粗苯2.9萬噸/年、硫銨2.3萬噸/年，外供煤氣管線45公里。其中，兩座40萬噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施于2011年1月17日取得《安全生產(chǎn)許可證》；兩座60萬噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施（項(xiàng)目名稱為3#、4#焦?fàn)t工程）尚未申請危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，仍處于試生產(chǎn)階段。第五十一頁，共70頁。2013年9月25日后，氣柜內(nèi)活塞密封油液位呈下降趨勢；9月30日后，氣柜內(nèi)10臺(tái)氣體檢測報(bào)警儀頻繁報(bào)警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)為280±40mm）。對(duì)以上異常，博興誠力二分廠化產(chǎn)車間操作人員多次報(bào)告，二分廠負(fù)責(zé)人一直沒有采取相應(yīng)措施。10月2日，博興誠力安全部下達(dá)隱患整改通知書，要求檢查氣柜可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警原因等。10月5日11時(shí)，化產(chǎn)車間檢查發(fā)現(xiàn)氣柜內(nèi)東南側(cè)6～7個(gè)柱角處有漏點(diǎn)，還有1處滑板存在漏點(diǎn)；二分廠負(fù)責(zé)人對(duì)此也未采取相應(yīng)安全措施，而是安排于當(dāng)日16時(shí)恢復(fù)氣柜運(yùn)行，17時(shí)左右報(bào)警顯示氣柜內(nèi)2～3個(gè)監(jiān)測點(diǎn)滿量程報(bào)警。10月6日后，氣柜內(nèi)一氧化碳?xì)怏w檢測報(bào)警儀繼續(xù)報(bào)警，企業(yè)仍未采取有效措施。期間，聯(lián)系了設(shè)備制造廠準(zhǔn)備對(duì)氣柜進(jìn)行檢修。第五十二頁，共70頁。

（一）事故經(jīng)過10月8日凌晨開始，氣柜低柜位運(yùn)行。8時(shí)至事故發(fā)生前，氣柜內(nèi)10臺(tái)檢測報(bào)警儀全部超量程報(bào)警，10時(shí)54分至13時(shí)密封油液位2個(gè)監(jiān)控點(diǎn)出現(xiàn)零液位，13時(shí)至15時(shí)液位略有回升，15時(shí)至17時(shí)再次降至零液位。17時(shí)45分氣柜當(dāng)班操作人員開始對(duì)氣柜周圍及密封油泵房等區(qū)域進(jìn)行巡檢。17時(shí)56分34秒左右（校準(zhǔn)后的北京時(shí)間），氣柜突然發(fā)生爆炸。爆炸造成氣柜本體徹底損毀，周邊約300m范圍內(nèi)部分建構(gòu)筑物和裝置坍塌或受損，約2000m范圍內(nèi)建筑物門窗玻璃不同程度受損，同時(shí)引燃了氣柜北側(cè)粗苯工段的洗苯塔、脫苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和電廠北側(cè)地溝內(nèi)的廢潤滑油，形成大火。（視頻）第五十三頁，共70頁。

（二）事故原因。

1.直接原因。氣柜運(yùn)行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生的點(diǎn)火源（能），發(fā)生化學(xué)爆炸。第五十四頁，共70頁。

2.間接原因（1）博興誠力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。

一是違章指揮，情節(jié)惡劣。在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測報(bào)警儀頻繁報(bào)警等重大隱患以及接到職工多次報(bào)告時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測報(bào)警儀滿量程報(bào)警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。第五十五頁，共70頁。

二是設(shè)備日常維護(hù)管理問題嚴(yán)重。企業(yè)未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的規(guī)定，對(duì)投用的氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)導(dǎo)輪輪軸定期加注潤滑脂等。得知密封油質(zhì)量下降后，也沒有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。

三是違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2010年10月開工建設(shè)、到2012年3月開始試運(yùn)行，一直沒有申請辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查和試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，長時(shí)間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。氣柜從設(shè)計(jì)、設(shè)備采購、施工、驗(yàn)收、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)都存在違反國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的問題。第五十六頁，共70頁。

四是對(duì)外來施工隊(duì)伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個(gè)外來施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對(duì)施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對(duì)施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時(shí)板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

五是安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書。第五十七頁，共70頁。

六是安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)的管理人員、操作人員對(duì)氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對(duì)緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對(duì)操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對(duì)工藝指標(biāo)的含義不理解，對(duì)本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識(shí)不足，以致操作過程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。第五十八頁，共70頁。（2）市縣安監(jiān)部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。

一是博興縣安監(jiān)局履行安全監(jiān)管責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)本地區(qū)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織本地區(qū)安全生產(chǎn)大檢查不徹底。

二是濱州市安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，指導(dǎo)本地區(qū)組織開展安全生產(chǎn)檢查不徹底。（3）地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。

一是純化鎮(zhèn)人民政府未認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，對(duì)博興誠力違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)行為的檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，對(duì)企業(yè)安全管理混亂問題失察。（視頻）

二是博興縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，對(duì)博興誠力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。第五十九頁，共70頁。7.危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域其他典型事故案例2015年7月26日7時(shí)左右，甘肅省慶陽市中石油慶陽石化公司常壓生產(chǎn)裝置發(fā)生泄漏著火事故，造成3人死亡、4人受傷。（檢修后未滿1個(gè)月發(fā)生事故，初步分析零部件不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致）第六十頁，共70頁。7月26日6時(shí)38分，慶陽石化公司300萬噸/年常壓蒸餾裝置操作工巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)渣油/原油換熱器E-117/D浮頭絲堵滲漏并伴有冒煙現(xiàn)象。隨后，檢維修公司派3名人員趕赴現(xiàn)場處理泄漏點(diǎn)。7時(shí)01分，絲堵在處理過程中突然崩出，熱油噴