新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座

概念血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)異常。因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，所以，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。1新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第1頁

脂類（lipids）是一類不溶于水而易溶于有機(jī)溶劑，并能為機(jī)體利用有機(jī)化合物。2新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第2頁血脂、脂蛋白、載脂蛋白血脂：是血漿中中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)總稱。載脂蛋白：脂蛋白蛋白部分是一個(gè)特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿轉(zhuǎn)運(yùn)脂類功效，故稱為載脂蛋白。載脂蛋白還含有參加酶活動(dòng)調(diào)整、參加脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間結(jié)合等作用。脂蛋白：是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂所組成球形大分子復(fù)合物。包含乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。3新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第3頁脂蛋白分類超速離心法：是分為5大類，即乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）電泳法：分為原位、前-β、β、α四條區(qū)域。4新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第4頁載脂蛋白脂蛋白蛋白部分是一個(gè)特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿轉(zhuǎn)運(yùn)脂類功效，故稱為載脂蛋白。載脂蛋白還含有參加酶活動(dòng)調(diào)整、參加脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間結(jié)合等作用。載脂蛋白已發(fā)覺有20各種，按組成成份ABC分類法分為ApoA、B、C、D、E。每一型又分若干亞型。全部載脂蛋白均可在肝內(nèi)合成。小腸粘膜也可合成部分載脂蛋白。5新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第5頁脂蛋白組成和代謝組成：微粒狀、關(guān)鍵主要為甘油三酯和膽固醇脂，外層由磷脂、膽固醇、載脂蛋白組成。代謝：

①外源性代謝路徑：是指飲食攝入膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程。

②內(nèi)源性代謝路徑：是指由肝合成VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝或其它器官代謝過程。6新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第6頁脂蛋白組成和代謝乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）［Lp(a)］7新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第7頁（一）脂類消化小腸上段是主要消化場(chǎng)所脂類(TG、Ch、PL等)微團(tuán)甘油一脂、溶血磷脂、長(zhǎng)鏈脂肪酸、膽固醇等混合微團(tuán)膽汁酸鹽乳化胰脂肪酶、磷脂酶等水解乳化8新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第8頁(二)脂類吸收在十二指腸下段及空腸上段吸收混合微團(tuán)小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)乳糜微粒門靜脈肝臟擴(kuò)散重新酯化載脂蛋白結(jié)合9新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第9頁脂類消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存10新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第10頁乳糜微粒（CM）

食物中脂肪在腸道中吸收后合成甘油三脂，膽固醇脂，APOA、B，組裝成CM后釋放入淋巴液，半衰期5-15分。顆粒最大，密度低，含豐富甘油三脂。作用：①主要將外源性甘油三脂送到肝外組織供利用。②運(yùn)輸過程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。③含膽固醇豐富CM殘?bào)w被肝攝取代謝，使肝膽固醇含量增加。④深入代謝參加了LDL和HDL合成。不易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，與動(dòng)脈硬化關(guān)系不大，但易致胰腺炎。11新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第11頁極低密度脂蛋白（VLDL）

大部分由肝臟合成，小部分由小腸合成。主要成份為甘油三酯。作用：（1）將內(nèi)源性甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織；（2）形成ＬDL合成過程中ApoB是主要，并由血漿中HDL提供ApoC和E含有較強(qiáng)致動(dòng)脈硬化作用。12新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第12頁低密度脂蛋白（LDL）

是VLDL降解產(chǎn)物主要含內(nèi)源性膽固醇和APOB。主要功效：將膽固醇由肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織。顆粒相對(duì)較小，易進(jìn)入動(dòng)脈壁，在動(dòng)脈硬化中起著主要作用。13新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第13頁高密度脂蛋白（HDL）

顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)脂肪各占二分之一。由肝和小腸合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周組織中吸收膽固醇，由肝臟代謝為膽汁酸排出。血漿中游離膽固醇在HDL中轉(zhuǎn)化為膽固醇脂，可阻止游離膽固醇在動(dòng)脈壁和其它組織積聚，含有抗動(dòng)脈硬化作用。14新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第14頁脂蛋白（a）［Lp(a)］

由肝臟產(chǎn)生獨(dú)立脂蛋白與動(dòng)脈硬化發(fā)生相關(guān)，并可能是獨(dú)立危險(xiǎn)原因。15新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第15頁CMVLDLIDLLDLHDL蛋白質(zhì)1~210182550

脂肪

84~85503053膽固醇脂414224017磷脂818222127合成部位小腸粘膜肝細(xì)胞血漿、肝肝、小腸肝細(xì)胞功效轉(zhuǎn)運(yùn)外源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

甘油三脂甘油三脂膽固醇膽固醇酯膽固醇膽固醇

28893血漿脂蛋白組成、性質(zhì)及功效16新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第16頁血脂及其代謝膽固醇：食物中膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。膽固醇去路為組成細(xì)胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病相關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。甘油三酯：外源性TG來自食物，內(nèi)源性TG主要由小腸和肝合成，組成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）進(jìn)入血漿，TG是機(jī)體恒定供給能量起源。TG增高，發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增大。磷脂：主要由肝及小腸粘膜合成，是生物膜主要組成部分。磷脂對(duì)脂肪吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，存放起主要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定原因。

游離脂肪酸：由長(zhǎng)鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成，是機(jī)體主要能源。17新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第17頁膽固醇食物中膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少許組成VLDL。內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生乙酰輔酶A是合成膽固醇基質(zhì)。內(nèi)源性膽固醇合成過程中，受羥基甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶催化。膽固醇去路：組成細(xì)胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。高熱量、高脂、高飽和脂肪酸飲食促進(jìn)膽固醇合成。饑餓、低熱量飲食、肝吸收膽固醇較多、高纖維素飲食可降低血漿膽固醇。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病相關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。18新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第18頁甘油三酯外源性TG來自食物，消化吸收后成為乳糜顆粒主要組成部分。內(nèi)源性TG主要由小腸（利用吸收脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，組成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）進(jìn)入血漿。TG是機(jī)體恒定供給能量起源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪動(dòng)員過程中，脂肪被組織脂肪酶水解為游離脂肪酸和甘油，供其它組織利用。進(jìn)食后LPL（脂蛋白脂酶）活性增高，血中CM和VLDL向肌肉組織供給能量，并在脂肪組織儲(chǔ)存，使血漿甘油三酯下降。甘油三酯起源過多，或分解代謝障礙均可引發(fā)高甘油三酯血癥。TG增高，發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增大。19新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第19頁甘油三酯代謝概況20新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第20頁磷脂主要由肝及小腸粘膜合成，部分來自其它組織。是生物膜主要組成部分。磷脂對(duì)脂肪吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，存放起主要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定原因。21新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第21頁游離脂肪酸（FFA）由長(zhǎng)鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成。是機(jī)體一個(gè)主要能量起源。脂肪組織細(xì)胞中甘油三酯經(jīng)脂肪分解可提供大量FFA。半衰期4-8分鐘。代謝路徑：一是供肌細(xì)胞利用，二是被肝攝取，再合成甘油三酯，組成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。糖尿病患者血漿FFA水平升高。血漿FFA上升代表脂肪動(dòng)員加強(qiáng)。22新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第22頁脂蛋白代謝三種關(guān)鍵酶比較關(guān)鍵酶脂蛋白脂酶（LPL）肝脂酶（HL）卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）分布脂肪、心肌、肺及乳腺等肝外組織肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，轉(zhuǎn)運(yùn)到肝竇內(nèi)皮細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，分泌入血作用部位毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表面血漿激活劑apoCⅡapoAⅡapoAⅠ功效水解CM、VLDLTG水解HDL、IDLTG使膽固醇酯化進(jìn)入HDL關(guān)鍵23新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第23頁血脂異常分類高脂蛋白血證表型分類按是否繼發(fā)于全身疾病分類基因分類24新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第24頁高脂蛋白血癥表型分類

Ⅰ型高脂蛋白血癥（高乳糜微粒血癥）：臨床罕見。TG升高，TC正?；蜉p度增加。Ⅱa型高脂蛋白血癥：血漿中僅LDL增加。TC升高、TG正常，臨床中常見。Ⅱb型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及LDL均增加。TC、TG均升高，臨床上相當(dāng)常見。Ⅲ型高脂蛋白血癥：家族性β脂蛋白血癥，TC、TG均顯著升高，臨床罕見。Ⅳ型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL增加。TG顯著升高TC正?；蚱?。Ⅴ型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及CM水平增高。血漿中TC、TG均顯著升高

25新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第25頁臨床分型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥26新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第26頁按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性：屬遺傳性脂代謝紊亂疾病，部分為先天性基因缺點(diǎn)所致，部分病因未明。繼發(fā)性：①高膽固醇血癥：糖尿病、甲減、腎病綜合征、Cushing綜合征②高甘油三脂血癥：糖尿?。ㄎ纯刂疲?、腎病綜合征尿毒癥（透析時(shí)）、肥胖癥、雌激素治療、糖原蓄積癥、飲酒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、異常γ球蛋白血癥、痛風(fēng)③高異常脂蛋白血癥：肝內(nèi)外膽道梗阻、膽汁淤積性肝病27新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第27頁不一樣疾病高脂血癥特點(diǎn)糖尿病：常有Ⅳ型高脂蛋白血癥。TG、VLDL升高，HDL降低，TC、LDL無顯著升高。甲減：TC水平升高，可同時(shí)有TG升高。表現(xiàn)為Ⅱa或Ⅱb型。腎?。孩倌I病綜合癥者由脂蛋白降解和合成過多引發(fā)。主要為VLDL和LDL升高，呈Ⅱb或Ⅳ型②腎衰、透析、腎移植者TG顯著升高，HDL降低。藥品：利尿藥可升高TC和TG水平。Β受體阻滯劑可升高TG，降低HDL。糖皮質(zhì)激素使TG、TC升高。其它：膽道阻塞、膽汁性肝硬化、胰腺炎、長(zhǎng)久過量飲酒等。28新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第28頁基因分類家族性高膽固醇血證家族性高甘油三脂血證家族性異常β脂蛋白血證29新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第29頁臨床表現(xiàn)(一)黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變(二)動(dòng)脈粥樣硬化30新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第30頁臨床表現(xiàn)血脂異?？梢娪诓灰粯幽昙o(jì)、性別人群。血脂異?？杀憩F(xiàn)為黃色瘤，最常見是眼瞼周圍扁平黃色瘤；嚴(yán)重高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變?cè)绨l(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)早發(fā)性和進(jìn)展快速心腦血管和周圍血管病變。血脂異常可作為代謝綜合征一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)存在或先后發(fā)生。嚴(yán)重高甘油三酯血癥可引發(fā)急性胰腺炎多數(shù)血脂異?；颊邿o任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢驗(yàn)時(shí)被發(fā)覺。31新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第31頁診療病史：黃色瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等、家族史等。體格檢驗(yàn)：黃色瘤、角膜環(huán)、高脂血癥眼底改變。試驗(yàn)室檢驗(yàn)血脂：TC（正常）〈5.20mmol/L(邊緣升高)5.23－5.69mmol/L（升高）〉5.72mmol/LTG(正常)〈1.70mmol/L(升高)〉1.70mmol/L32新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第32頁診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)脂蛋白:高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(正常)〉1.04mmol/L(減低)〈0.91mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(正常)〈3.12mmol/L(邊緣升高)3.15—3.61mmol/L(升高)〉3.64mmol/L33新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第33頁治療標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主綜合性治療辦法防治目標(biāo)水平：目標(biāo)在于防治缺血性心血管疾病。34新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第34頁35新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第35頁36新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第36頁治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙等藥品治療外科治療血漿凈化療法基因治療

37新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第37頁醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)整血脂異常，減輕肥胖及超重者體重控制總熱量，脂肪入量<30%總熱量，飽和脂肪酸占8%-10%，天天膽固醇攝入量<300mg。對(duì)高甘油三酯血癥者，應(yīng)限制熱量和糖類入量。38新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第38頁藥品治療羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類）

苯氧芳酸類（clofibrate）：又稱貝特類或纖維酸類。

膽酸鰲合劑

煙酸類

其它

39新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第39頁羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑機(jī)制：HMG-CoA還原酶抑制劑是膽固醇合成限速酶，該藥經(jīng)過對(duì)此酶特異競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用阻斷膽固醇合成。適應(yīng)癥：降低TC降低血膽固醇水平，降低LDL-C，輕度降低TG，輕度升高HDL-C。慣用藥品：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，嚴(yán)重者橫紋肌溶解，急性腎衰竭。40新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第40頁苯氧芳酸類（貝特類）機(jī)制：：激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α，刺激LPL、ApoAI和ApoA

Ⅱ基因表示，抑制ApoCⅢ基因表示，增強(qiáng)LPL脂解活性，促進(jìn)VLDL和TG分解以及膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。適應(yīng)癥：適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主混合性高脂血癥。

慣用藥品：非諾貝特，吉非羅齊，苯扎貝特等。副作用：較輕，惡心、腹脹、腹瀉。一過性血清轉(zhuǎn)氨酶升高。肝腎功效不全忌用。與抗凝藥品適用，抗凝藥劑量減半。41新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第41頁

膽酸螯合樹脂類機(jī)制：經(jīng)過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇降解。適應(yīng)證：高膽固醇血癥，可降低TC和LDL-C，對(duì)高TG無效。慣用藥品：考來烯胺（消膽胺），考來替泊（降膽寧）。不良反應(yīng)：脹氣、惡心、嘔吐、便秘。干擾葉酸、地高辛、甲狀腺素等吸收。42新版血脂異常和脂蛋白異常血癥專家講座第