TCT和HPV檢測在宮頸癌診斷中的臨床應(yīng)用

宮頸癌概述宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌。據(jù)世界范圍統(tǒng)計，每年估計有46.6萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。近幾年來，據(jù)一些國家和地區(qū)報道，宮頸癌的發(fā)病和死亡大致穩(wěn)定，但局部有增長的趨勢，特別是宮頸癌的年輕病例增加，宮頸腺癌的發(fā)病也趨于年輕化。在我國部分地區(qū)近年也出現(xiàn)了宮頸癌病人年紀年輕化趨勢的報道現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期一宮頸癌的發(fā)病原因行為危險因素性生活過早、多個性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等生物學(xué)因素細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期一應(yīng)做宮頸癌篩查的人群18歲以上有性行為的女性過早有性生活、早婚多次生育的女性性生活紊亂、頻繁及患有性病的女性有宮頸病變、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌和外陰癌病史者世界衛(wèi)生組織建議，凡是有過性生活的婦女，應(yīng)該每年1次宮頸細胞學(xué)檢查，若連續(xù)3次陰性，可延長間隔時間至每2-3年。現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期一宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展子宮頸不典型性增生（輕-中-重）原位癌早期浸潤癌浸潤癌現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期一病理分型鱗狀細胞癌為主，約占95％；腺癌僅為5％左右；腺鱗癌少見，但惡性度最高，預(yù)后最差?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期一Bethesda分級宮頸內(nèi)膜新生物（CIN）Pap分級I-V（德國使用）正常正常PapI，PapIIASCUS（非典型性鱗狀上皮增生）ASCUSPapIIw，PapIIILSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）CIN1PapIIIDHSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）CIN2CIN3PapIVa，PapIVb腫瘤腫瘤PapV宮頸癌的細胞學(xué)分級現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期一宮頸癌臨床診斷及篩選方法宮頸細胞學(xué)檢查正常ASC-USASC-HLSILHSIL4-6個月復(fù)查或HPV檢查HPV陰性(高危型)HPV陽性(高危型)12個月復(fù)查陰道鏡非侵襲性病變宮頸癌前病變或者宮頸癌半年或一年重復(fù)細胞學(xué)檢查或者1年重復(fù)HPV檢查治療現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期一臨床檢測方法傳統(tǒng)巴氏細胞學(xué)涂片&液基薄層細胞檢測(TCT）HPV病毒檢測熒光原位雜交（FISH）檢測方法特異性（％）敏感性（％）形態(tài)學(xué)檢測9055-80HPV檢測64－9584-100FISH9090現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期一細胞形態(tài)學(xué)

細胞內(nèi)存在相對穩(wěn)定的DNA靶；對遺傳學(xué)改變能逐個進行細胞水平的定量分析；在完整細胞內(nèi)同時分析多種遺傳學(xué)靶；敏感性高，可提高檢測的陽性率；對于需要使用靶向治療藥物的患者來說，F(xiàn)ISH檢測是必需的。優(yōu)點缺點特異性高，操作簡易，成本低，可用于宮頸癌大規(guī)模初篩敏感性不高所以會導(dǎo)致較大程度的假陰性，并且不能進行細胞水平的定量分析靈敏度較高HPV檢測FISH

在宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的各個階段都可能為陽性反應(yīng)，無法對宮頸癌的病理類型和病程發(fā)展做出準確的判斷相對細胞形態(tài)學(xué)檢測其成本較高現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期一薄層液基細胞學(xué)涂片（TCT）

近年來，一種現(xiàn)代化的宮頸細胞學(xué)涂片技術(shù)，即液基薄層細胞學(xué)檢查（英文簡稱TCT）越來越廣泛的應(yīng)用于宮頸細胞學(xué)篩查中。TCT檢查采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行國際通行的TBS細胞學(xué)分類診斷，是目前國際上最先進的一種宮頸癌細胞學(xué)檢查技術(shù)。與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比，明顯提高了標本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率，TCT檢查對宮頸癌細胞的檢出率接近100%，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。目前在歐美和我國的大中城市，TCT技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于婦女宮頸癌的篩查。

現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期一TCT制片機及樣本儲存系統(tǒng)，一次處理一個樣本現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期一LCT制片機及樣本儲存系統(tǒng)，一次處理48個樣本現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期一取材病人準備：檢查前三天停止性生活，檢查前停止外用藥并清洗外陰。樣本采集：見右圖示樣本保存：常溫一個月報告時間：2個工作日注意事項：毛刷應(yīng)插入宮頸管移行區(qū)，動作輕柔。送檢單和標本瓶上要寫清患者年齡姓名并貼上條形碼，并填好其他相關(guān)信息。如須同時檢查HPV，則先取TCT樣本，再取HPV樣本現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期一傳統(tǒng)巴氏涂片TCT制片現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期一報告內(nèi)容及形式現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期一CAP標準病理實驗室病理室組織病理室病理診斷細胞病理室現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期一病理室病理室多頭鏡會診中心實行三級閱片診斷制度現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期一HPV病毒檢測現(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期一HPV病毒分型HPV稱為人乳頭瘤狀病毒，是一類病毒的總稱，結(jié)構(gòu)為DNA雙鏈病毒。目前已分出100余種HPVDNA，其中30多種與宮頸感染和病變有關(guān)。根據(jù)其致病力的大小分為高危型和低危型兩種，國際癌癥研究協(xié)會對9個國家11次病例對照研究資料分析

低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等12種，主要引起生殖道肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣類病變、扁平濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINI),多呈一過性，可自然逆轉(zhuǎn)

高危型HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82等15種，主要導(dǎo)致CINII-III級病變和宮頸癌的發(fā)生,持續(xù)高危型HPV感染的CINⅠ級易進展為CINⅡ～Ⅲ現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期一臨床證明：95％―99.7％的宮頸癌病例，與高危型HPV病毒感染有關(guān)。1977年科學(xué)家Laverty在電鏡中觀察到，宮頸癌活檢組織中存在HPV病毒顆粒；科學(xué)家ZurHausen提出HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，1995年國際醫(yī)學(xué)專題討論獲得通過；2008年ZurHausen因此獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。人乳頭狀瘤病毒（HPV）與宮頸癌關(guān)系密切

全球?qū)m頸癌中10種最常見基因型感染率依次是16(54.4%),18(16.5%),58(5.1%),33(4.7%),45(4.4%),31(3.6%),52(3.4%),35(1.9%),39(1.3%)，59(1.3%)，占所有HPV基因型感染的96.6%?，F(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期一取材病人準備：宮頸脫落細胞標本采集前三天不要陰道用藥或沖洗；避免經(jīng)期采樣，少量血液不影響檢測結(jié)果；檢查前24小時不宜行性生活；采樣前不要進行醋酸或碘液涂抹。樣本采集：使用窺陰器或陰道張開器暴露宮頸，用棉拭子將宮頸口過多的分泌物擦去，將宮頸刷置于宮頸口，旋轉(zhuǎn)4-5周以獲得足量的上皮細胞樣本，慢慢取出宮頸刷，將其放入裝有細胞保存液的洗脫管中，在管口處沿刷柄折痕處將宮頸刷柄折斷，放入洗脫管中浸泡，旋緊管蓋，作好標記送檢驗室檢測

樣本保存：4℃保存3周，-20℃保存半年注意事項：送檢單和標本瓶上要寫清患者年齡姓名并貼上條形碼，并填好其他相關(guān)信息。如須同時檢查TCT，則先取TCT樣本，再取HPV樣本現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期一HPV病毒的檢測方法

PCR反向點雜交法現(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期一HPV病毒23分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，83，MM4低危型：6，11，42，43，44靈敏度：能穩(wěn)定檢出的人乳頭瘤病毒（HPV）最小拷貝數(shù)為103copies/mL；準確性：達98％以上；特異性：98％以上

HPV病毒13分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期一臨床意義1.判斷宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險，實現(xiàn)個體化診治

不同HPV基因型致癌能力不同，通過分型檢測，可對患者進行個體化評估，確定宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險程度，從而決定篩查的間隔、治療方案的制定等。2.指導(dǎo)宮頸細胞學(xué)檢測結(jié)果的處理

對于未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)和宮頸鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)進行有效分流。HPV基因分型檢測能排除可疑低度病變，提高診斷的可信度，降低漏診風(fēng)險。3.宮頸病變治療后追蹤和隨訪

通過分型檢測，預(yù)測病變進程及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有效指導(dǎo)術(shù)后追蹤及隨訪。治療前后HPV感染是否相同可作為手術(shù)成功與否的一個重要標志。4.HPV流行病學(xué)調(diào)查研究必要手段和疫苗研制及使用的重要依據(jù)

不同國家、不同人群引起宮頸病變的HPV基因型及感染率均有差異，據(jù)此結(jié)果可指導(dǎo)疫苗研制及使用?，F(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期一TCT和HPV檢測聯(lián)合應(yīng)用細胞學(xué)陽性隨訪陰道鏡檢陰道鏡并組織活檢HPV檢測AS-CUSCIN1CIN2/3HPV檢測陰道鏡檢隨訪陽性陰性陽性陰性現(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期一常見問題解答如何看待HPV基因分型檢測結(jié)果？HPV分型檢測結(jié)果為陰性，說明此人沒有感染HPV，或者體內(nèi)HPV載量極低，其患宮頸癌變的風(fēng)險極低；HPV分型檢測結(jié)果陽性，則說明此人感染HPV，其患宮頸癌的風(fēng)險明顯增加，需評估HPV感染情況，判斷宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險，實現(xiàn)個體化診治。如果HPV-DNA檢測結(jié)果是低危型感染，該如何處理？答：如果有臨床上可見的尖銳濕疣等癥狀，可以使用激光、電灼等進行切除手術(shù)。如果沒有可見的臨床癥狀，可以不進行治療或使用干擾素等抑制病毒和提高免疫力的藥物。如果有低度病變，可采用隨訪或物理治療。如果HPV-DNA檢測是高危型感染，該如何處理？對于高危型感染者，建議多做一項細胞學(xué)檢查，如巴氏涂片或液基細胞學(xué)檢測。如果細胞學(xué)檢測結(jié)果是陰性，說明宮頸上皮細胞尚未病變，應(yīng)注意個人衛(wèi)生和身體鍛煉，一年后復(fù)查HPV和細胞學(xué)檢查；如果細胞學(xué)檢測結(jié)果也是陽性，立即做相關(guān)的病理學(xué)檢查，如陰道鏡檢查、活檢或頸管內(nèi)診刮（ECC）；如果病理學(xué)結(jié)果異常，就必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行相應(yīng)的治療，如激光治療、冷凍、高頻電刀（LEEP）、子宮切除等；如果病理學(xué)結(jié)果正常，則六個月后復(fù)查HPV和細胞學(xué)檢查，必要時進行陰道鏡檢查?，F(xiàn)在是26頁\一共有28頁\編輯于星期一如何理解高危型HPV的持續(xù)感染？高危型HPV的持續(xù)感染是指高危型HPV感染的婦女在一年后復(fù)查,高危型HPVDNA檢測仍為陽性者且為同一基因型感染；若30歲以后的第一次HPV檢測結(jié)果為陽性，也可以認為是持續(xù)的HPV感染。如果多次HPV檢測均為同一高危型持續(xù)感染，其患宮頸癌的風(fēng)險顯著提高，應(yīng)予以高度重視。為什么ASC-US的病人需要進行HPV-DNA檢測?HPVDNA檢測的陰性預(yù)測值高達99%，如果HPV檢測結(jié)果為陰性，細胞學(xué)結(jié)果可疑，婦女患高度病變的可能性非常低，這樣把具有潛在患宮頸癌風(fēng)險的婦女從低風(fēng)險的婦女中區(qū)分出來，從而指導(dǎo)陰道鏡的合理使用；相比起細胞學(xué)復(fù)查，HPVDNA檢測提供了更快捷靈敏的結(jié)果，從而更有信心地把HPV陰性的婦女重新放回常規(guī)篩查的人群中，避免過度治療。受檢者已有了液基細胞學(xué)檢測結(jié)果