骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2第一節(jié)化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）并非單純骨髓組織的炎癥，是骨組織（骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓）的化膿性細(xì)菌感染。根據(jù)感染途徑分為：1.血源性骨髓炎；2.創(chuàng)傷后骨髓炎；3.外來(lái)性骨髓炎（鄰近部位軟組織感染蔓延）3血源性骨髓炎4外來(lái)性骨髓炎5創(chuàng)傷后骨髓炎6

急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomyelitis多見(jiàn)于兒童；長(zhǎng)骨干骺端為原發(fā)部位；以脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端為好發(fā)部位。7致病菌——溶血性金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，其次為β溶血性鏈球菌。好發(fā)部位——兒童長(zhǎng)骨干骺端。誘因——外傷

急性血源性骨髓炎8病理機(jī)制兒童干骺端骨滋養(yǎng)動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)

兒童骺板A微小終末動(dòng)脈毛細(xì)血管血管迂曲成為血管攀血運(yùn)豐富、血流緩慢使細(xì)菌更易沉積和停留因此兒童長(zhǎng)管狀骨干骺端為好發(fā)部位9

病理演變①向骨髓腔方向擴(kuò)張蔓延②引起密質(zhì)骨感染③骨膜下膿腫④軟組織蜂窩織炎⑤形成竇道⑥關(guān)節(jié)腔反應(yīng)性積液⑦并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎

10病理改變①膿腫及骨壞死炎癥控制，建立側(cè)支循環(huán)后，再血管化而復(fù)活與周圍組織脫離，則形成死骨長(zhǎng)期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破壞，形成包殼骨膜被感染破壞，感染性骨缺損及病理性骨折11臨床表現(xiàn)病史全身中毒癥狀局部表現(xiàn)：感染早期，局部劇痛；隨后骨內(nèi)壓緩降，疼痛也隨著減輕；膿腫穿進(jìn)皮下時(shí)，局部紅、腫、熱、痛明顯體征：早期壓痛不一定嚴(yán)重，膿腫進(jìn)入骨膜下時(shí)，局部明顯壓痛12白細(xì)胞記數(shù)增高；血沉升高；C反應(yīng)蛋白；血培養(yǎng)(連續(xù)多次)可獲致病菌局部膿腫分層穿刺(涂片或培養(yǎng)有膿細(xì)胞或細(xì)菌)X線檢查(14天內(nèi)無(wú)異?！少|(zhì)骨蟲蛀樣散在骨破壞，骨膜反應(yīng)、新骨形成——分層骨膜增生，游離致密的死骨，圍繞骨干形成的骨包殼)CT提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像(48h濃聚,不能定性)MRI檢查(發(fā)現(xiàn)早期骨內(nèi)炎性病灶)診斷13

X線表現(xiàn)：

（l）最初的7～10天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢?jiàn)到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失

（2）發(fā)病兩周左右時(shí)，即可見(jiàn)到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)14CT表現(xiàn)

急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，CT表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對(duì)及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿腫范圍更清楚。此外，對(duì)顯示死骨CT比平片優(yōu)越。15懷疑診斷依據(jù):急驟高熱與毒血癥表現(xiàn);長(zhǎng)骨干骺端劇痛,不愿活動(dòng)肢體;患區(qū)壓痛;白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。病因診斷依據(jù)：血培養(yǎng)和分層穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。診斷16急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎Ewing瘤惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫鑒別診斷17全身支持療法：抗生素應(yīng)用：早期大量聯(lián)合使用廣譜抗生素，依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏使用敏感抗生素。局部處理：早期引流減壓病灶，阻止炎癥擴(kuò)散及死骨形成，防止轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。肢體制動(dòng)：利于炎癥消散和減輕疼痛，防止病理性骨折和關(guān)節(jié)攣縮。治療18治療原則:預(yù)防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。治療192021慢性血源性骨髓炎病因：急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變而成低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎常見(jiàn)原因：創(chuàng)傷和手術(shù)后；動(dòng)脈閉鎖；糖尿??；蜂窩織炎、深部感染或壞疽常并發(fā)足骨骨髓炎。22病理特點(diǎn)

死骨和骨死腔成為經(jīng)久不愈的感染源：纖維瘢痕化包殼向內(nèi)與死腔相通，向外與竇道相通；流膿竇道2324臨床表現(xiàn)及診斷

急性骨髓炎病史膿腫形成（骨膜下、蜂窩織炎、骨髓內(nèi)膿腫）骨不愈合、假關(guān)節(jié)、畸形、異物（髓內(nèi)釘及鋼板等內(nèi)固定材料）外露。肢體形態(tài)改變(幼兒－骨骺)竇道排出死骨可確診2526X線檢查

骨膜及密質(zhì)骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形態(tài)變粗不規(guī)則，密度不均。髓腔狹小甚消失。骨干可彎曲畸形，骨小梁紊亂失去正常排列，病變遠(yuǎn)側(cè)骨有不同程度的骨萎縮脫鈣。個(gè)別可發(fā)生病理性骨折。年幼者，骨干短縮或發(fā)育畸形。2728

29治療

治療原則清除死骨，消滅骨死腔，切除竇道手術(shù)指征有死骨形成有骨死腔及流膿竇道。手術(shù)禁忌證急性發(fā)作期有大塊死骨但包殼形成不充分30手術(shù)方法

手術(shù)方法：（1）清除病灶（2）消滅骨死腔：碟形手術(shù)；肌瓣填塞；抗生素骨水泥珠鏈（3）傷口的閉合（4）徹底引流（5）術(shù)后患肢制動(dòng)（6）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3132治療

333435第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

septicarthritis多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。病因：致病菌：金黃色葡萄球菌感染途徑：血源性，蔓延性，開放性，醫(yī)源性病理：漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期36病理改變病理分期炎癥波及部位炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)功能漿液性滲出期僅在滑膜淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張充血滑膜腫脹、白細(xì)胞浸潤(rùn)。

稀薄漿液狀功能良好漿液纖維素性滲出期滑膜下層毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)屏障功能完全喪失

漿液纖維素性喪失部分或大部分功能膿性滲出期關(guān)節(jié)囊纖維層關(guān)節(jié)軟骨破壞加重

膿性滲出液關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直而完全喪失功能37臨床表現(xiàn)全身癥狀－寒戰(zhàn)高熱。局部－關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)體征－關(guān)節(jié)內(nèi)積液＋紅腫熱痛功能障礙化驗(yàn):血常規(guī),關(guān)節(jié)穿刺