糖尿病與冠心病新研究新啟示

糖尿病與冠心病新研究新啟示第1頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病與冠心病

——新研究，新啟示第2頁(yè)/共76頁(yè)前言

糖尿?。―M）與冠心?。–HD）的聯(lián)系已引起內(nèi)分泌及心血管醫(yī)師的廣泛興趣，1998年7月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)芬蘭研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾?。–VD）等危癥”的概念。1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人組第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危癥”（CHDriskeguiualents）之后，內(nèi)分泌醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師的交流更日趨密切。在2004年召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲糖尿病研究會(huì)（EASD）年會(huì)上更將糖尿病心血管并發(fā)癥、代謝綜合征及冠心病的聯(lián)合防治推向了前沿。

第3頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病的現(xiàn)狀糖尿病合并冠心病的預(yù)后糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的防治主要內(nèi)容第4頁(yè)/共76頁(yè)高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）中國(guó)心臟調(diào)查（ChinaHeartSurvey)第5頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死

+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危癥EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果第6頁(yè)/共76頁(yè)Navigator研究：迄今在全球范圍內(nèi)最大規(guī)模糖尿病預(yù)防研究

高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3

在43,509例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）第7頁(yè)/共76頁(yè)Navigator研究：

心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

相對(duì)比例(%)第8頁(yè)/共76頁(yè)Navigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖接受冠脈再血管化治療的患者,n=2,830相對(duì)比例(%)67.7%NGTI-IFGIGTT2DM第9頁(yè)/共76頁(yè)IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個(gè)月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心?；颊逴GTT結(jié)果第10頁(yè)/共76頁(yè)GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖第11頁(yè)/共76頁(yè)25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心n=4961中心類型：47%醫(yī)院心內(nèi)科病房45%以門診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院8%門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月歐洲心臟調(diào)查

（EuroHeartSurvey）第12頁(yè)/共76頁(yè)n=5377（冠心病就診）未確診冠心病(75)原發(fā)病為糖尿病(341)4961急性入院(n=2,107)門診患者(n=2,854)總數(shù)(n=4,961)已診斷DM6648601524僅測(cè)FPG5209971517OGTT9239971920不滿足調(diào)查設(shè)計(jì)要求n=416調(diào)查設(shè)計(jì)第13頁(yè)/共76頁(yè)第14頁(yè)/共76頁(yè)空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，

新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診第15頁(yè)/共76頁(yè)歐洲心臟調(diào)查結(jié)論高達(dá)2/3

的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群第16頁(yè)/共76頁(yè)中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征第17頁(yè)/共76頁(yè)OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)了解冠心病患者高血糖的情況目的：確定冠心病患者糖代謝狀況應(yīng)用病例記錄表(CRF)收集數(shù)據(jù)未診斷過(guò)糖尿病的患者均進(jìn)行OGTT檢查第18頁(yè)/共76頁(yè)已知糖尿病新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490

接受OGTT檢查入組人群第19頁(yè)/共76頁(yè)已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入組人群

(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診第20頁(yè)/共76頁(yè)OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病

和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診第21頁(yè)/共76頁(yè)空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常n＝2157第22頁(yè)/共76頁(yè)空腹血糖<7.0mmol/LOGTT檢測(cè)冠心病患者第23頁(yè)/共76頁(yè)中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)論：

OGTT對(duì)診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期僅檢測(cè)空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診第24頁(yè)/共76頁(yè)中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是：

多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測(cè)FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是：中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高第25頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病的現(xiàn)狀糖尿病合并冠心病的預(yù)后糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的防治主要內(nèi)容第26頁(yè)/共76頁(yè)East-West研究：

合并糖尿病患者CVD發(fā)生率明顯偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件發(fā)生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7年隨訪結(jié)果第27頁(yè)/共76頁(yè)18年隨訪結(jié)果冠心病界定標(biāo)準(zhǔn):心肌梗死、心電圖缺血改變、心絞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡HR1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡HR3.5(1.8-6.8)East-West研究：

冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高第28頁(yè)/共76頁(yè)（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡

HR0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡

HR0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡

HR1.9(0.6-6.1)East-West研究：

心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高18年隨訪結(jié)果第29頁(yè)/共76頁(yè)隨訪2.8±0.8年復(fù)合終點(diǎn)：心血管病死亡非致死性心肌梗死卒中嚴(yán)重的心衰第30頁(yè)/共76頁(yè)GAMI研究：

糖耐量異常患者心血管事件發(fā)生率顯著增高主要心血管事件發(fā)生率（p=0.003）第31頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)CI

治療后，糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)P=0.001第32頁(yè)/共76頁(yè)1年隨訪結(jié)果第33頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病的現(xiàn)狀糖尿病合并冠心病的預(yù)后

糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的治療主要內(nèi)容第34頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

一.糖尿病冠心病發(fā)病年齡較輕，冠心病可發(fā)生在DM之前，也可與DM同時(shí)診斷或發(fā)生在DM之后。隨DM病程的延長(zhǎng)冠心病的發(fā)生率增加，病情較重，發(fā)展快，病死率高第35頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

二.女性的保護(hù)作用消失，非糖尿病患者中絕經(jīng)前婦女的冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡的男性，而在糖尿病患者中這種性別差異消失，女性糖尿病的心血管病變的發(fā)生率較非糖尿病高4倍左右，國(guó)內(nèi)一研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病組中，男性病例明顯高于女性，但糖尿病合并冠心病組則是女性病例多于男性；而單純糖尿病組男女比例無(wú)明顯差異，冠心病組和糖尿病>60歲的患者比例均高于<60歲者，且以高齡女性占多數(shù).第36頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

三.非典型臨床表現(xiàn)多見(jiàn)，由于糖尿病自主神經(jīng)病變，心肌缺血時(shí)病人喪失疼痛感覺(jué)，無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達(dá)50%-65%，臨床上常被忽視易發(fā)生猝死。1、心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重，原因：DM致代謝紊亂；兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及游離脂肪升高；心肌營(yíng)養(yǎng)障礙。第37頁(yè)/共76頁(yè)

2、心力衰竭增多、病情嚴(yán)重，原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低，CO。3、心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死原因：心臟痛覺(jué)傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)、無(wú)足夠代謝產(chǎn)物釋放4、MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

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糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

四.糖尿病患者是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的高危人群，較非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的預(yù)后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS發(fā)生機(jī)理源于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血異常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰島素升高；b纖維蛋白原濃度升高；c纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰島素血癥。第39頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

五.

糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特點(diǎn)是冠脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑塊嚴(yán)重，常有潰瘍，鈣化等，而右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多發(fā)梗塞及大面積梗塞多見(jiàn)，且死亡率高，再灌注治療在糖尿病患者的療效不滿意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再閉塞的發(fā)生率高。第40頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

六.

多合并有高血壓，血脂異常，高尿酸血癥，高同行半胱氨酸血癥，凝血異常等，更加劇ACS的發(fā)生發(fā)展。第41頁(yè)/共76頁(yè)

糖尿病冠心病的臨床特點(diǎn)

七.常合并有糖尿病性心肌病變：左室肥厚（LVH）被認(rèn)為是心血管病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，DM患者LVH發(fā)生頻率高，尤其在DM伴無(wú)癥狀心肌缺血和冠狀動(dòng)脈狹窄更是如此。第42頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病的現(xiàn)狀糖尿病合并冠心病的預(yù)后糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的診療主要內(nèi)容第43頁(yè)/共76頁(yè)冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)診療流程圖2009.6冠心?。–AD）已診斷糖尿?。―M）

未診斷糖尿病（DM）每個(gè)月至少檢測(cè)一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測(cè)一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測(cè)出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT有DM癥狀：一次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無(wú)DM癥狀：兩次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測(cè)血糖異常血糖目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋?，必要時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內(nèi)分泌科會(huì)診第44頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療綜合治療第45頁(yè)/共76頁(yè)……A-A1CB-BPC-Cholesterol糖尿病心血管病變的綜合控制目標(biāo)大多數(shù)非妊娠成年患者HbA1C<7.0%BP<140/80mmHgHDL-C(mmol/L)

男性>1.0(38.7mg/dl)；女性>1.3(50.3mg/dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6(100.5mg/dl)；合并冠心病<2.07(80mg/dl)第46頁(yè)/共76頁(yè)強(qiáng)化血糖控制降低心腦血管事件發(fā)生ACCORDADVANCEVADT糖尿病患者人數(shù)10251111401791平均年齡(歲)626660糖尿病病程(年)10811.5心血管病史(%)353240基線平均HbA1C(%)8.17.29.4治療后平均HbA1C(%)強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)治療組6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5基本結(jié)局定義非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡微血管合并大血管病變(非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡)非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡,因心臟病住院,血管再通術(shù)基本結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)0.90(0.78-1.04)0.9(0.82-0.98)大血管0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)ADA和AHA共識(shí)總結(jié)三個(gè)大樣本的臨床研究，血糖控制對(duì)終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗塞、腦卒中、大血管死亡)的影響，強(qiáng)化血糖控制可降低這些終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第47頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓可降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)UKPDS研究入組1148例合并高血壓的2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛爾控制血壓，嚴(yán)格控制血壓組(＜150/85mmHg)比非嚴(yán)格控制血壓組(<180/105mmHg)的大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%年非嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組201001234567890發(fā)生大血管事件幾率(%)第48頁(yè)/共76頁(yè)發(fā)生主要心血管事件幾率(%)年LDL＜2.6mmol/l組LDL＜2.0mmol/l組血脂控制有益于降低糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)TNT研究：1501例LDL-C＜3.4mmol/L糖尿病患者，口服阿托伐他汀降脂治療，隨訪4.9年后：LDL＜2.0mmol/L的患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低于LDL＜2.6mmol/L的患者主要心血管事件：冠心病死亡，非致命性手術(shù)后心肌梗塞，心臟驟停后復(fù)蘇，致死或非致死卒中第49頁(yè)/共76頁(yè)抗血小板治療降低糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)ADA薈萃分析多個(gè)糖尿病患者口服阿司匹林抗血小板治療的研究，抗血小板治療可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

研究風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)%權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比PHS醫(yī)師健康研究ETDRS糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縋PP一級(jí)預(yù)防計(jì)劃WHS婦女健康研究JPAD日本糖尿病阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化研究POPADAD預(yù)防動(dòng)脈疾病和糖尿病進(jìn)展研究TPT預(yù)防血栓試驗(yàn)BMD英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生HOT高血壓選擇性治療研究第50頁(yè)/共76頁(yè)多重危險(xiǎn)因素綜合控制可降低心腦血管復(fù)合事件發(fā)生率綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的綜合治療STENO-2研究結(jié)果：第51頁(yè)/共76頁(yè)2型糖尿病降壓治療的臨床決策路徑*健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡等BP＜140/80mmHgBP≥140/80mmHg生活方式干預(yù)*藥物治療(首選ACEI/ARB)，并注意禁忌癥糖尿病患者是否在服用降壓藥物否是繼續(xù)治療測(cè)量血壓不了解血壓＜140/80mmHg是暫不考慮降壓治療否第52頁(yè)/共76頁(yè)2型糖尿病降脂治療的臨床決策路徑生活方式干預(yù)↓

飽和脂肪、反式脂肪和和膽固醇攝入↑n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇攝入減重、增加體力活動(dòng)他汀藥物治療糖尿病患者是否在服用他汀藥物否是繼續(xù)治療檢查血脂不了解LDL-C＜2.6mmol/L否他汀藥物適應(yīng)證心腦血管病史年齡>40歲，合并≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素

√高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史他汀藥物禁忌證否是禁用他汀藥物是若TG＞11.0mmol/L，需使用貝特類、煙酸或魚油治療，以減少急性胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)第53頁(yè)/共76頁(yè)2型糖尿病抗血小板治療的臨床決策路徑糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是繼續(xù)治療否阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林常規(guī)小劑量阿司匹林：75～100mg/d是已發(fā)生過(guò)血管病變

心梗

心絞痛

缺血性腦卒中

外周動(dòng)脈疾病心血管病變中高危人群男性＞50歲或女性＞60歲合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：

血脂紊亂，高血壓，吸煙史，CVD家族史,蛋白尿是第54頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點(diǎn)1早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略2糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)（FBG+PBG、HbA1c）3降糖治療利于糾正胰島素抵抗及多重危險(xiǎn)因素4注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在第55頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點(diǎn)1關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）2強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG）3血脂變化一般規(guī)律（TG與體重?cái)z食血糖更密切）4兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達(dá)標(biāo)低密度盡量減少聯(lián)合）5高危人群進(jìn)行調(diào)脂干預(yù)治療第56頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預(yù)防與改善體位性低血壓積極治療單純的收縮壓增高第57頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病再血管化治療

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CABGorPCI?

CABG治療受患者血管病變特點(diǎn)影響小動(dòng)脈橋10年通暢率在90%以上CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥往往較高，住院時(shí)間長(zhǎng)患者痛苦較大CABG的腦卒中和房顫發(fā)生率較高CABG優(yōu)劣之處第58頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?

PCI治療患者痛苦小，住院時(shí)間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少多支血管病變合并有左主干或CTO，很難實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，影響遠(yuǎn)期預(yù)后糖尿病患者DES再狹窄率仍較高，且存在晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)PCI優(yōu)劣之處第59頁(yè)/共76頁(yè)CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?第60頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?若患者存在復(fù)雜病變，PCI實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建困難時(shí)，可考慮行CABG若患者全身狀況差，不能耐受全麻手術(shù)，則應(yīng)考慮行PCI若患者預(yù)期壽命較短或高齡，PCI亦是較佳選擇1.充分評(píng)估患者病變和狀況第61頁(yè)/共76頁(yè)糖尿病合并冠心病再血管化治療

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PCI?糖尿病患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，需堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治1年以上，對(duì)不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療者，應(yīng)該建議其行CABG2.充分評(píng)價(jià)患者接受雙聯(lián)抗血小板治療耐受性第62頁(yè)/共76頁(yè)小結(jié)糖尿病增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率高血糖是促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，加重心肌缺血，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一與糖尿病相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素有高血糖、高血壓、血脂紊亂、凝血因素增加等，故應(yīng)對(duì)多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)和長(zhǎng)期治療：早期積極控糖并維持長(zhǎng)期的良好控制能降低心血管病變發(fā)生率，帶來(lái)長(zhǎng)期獲益嚴(yán)格控制血壓不超過(guò)140/80mmHg調(diào)脂及適當(dāng)抗血小板治療第63頁(yè)/共76頁(yè)患者系68歲男性，以“惡心嘔吐2小時(shí)”為主訴來(lái)診?；颊?小時(shí)前無(wú)誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉無(wú)暈厥及肢體活動(dòng)障礙，伴全身乏力，氣短，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)呼吸困難及心悸。在當(dāng)?shù)亟o胃復(fù)安等藥物治療，效果欠佳，遂來(lái)診。既往有高血壓病史5年，最高達(dá)180/100mmHg平素口服硝苯地平控釋片等藥物，血壓控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，間斷口服降糖藥物，血糖控制欠佳。無(wú)冠心病史，無(wú)腦梗塞，腦出血等病史。無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。有吸煙史40年，20支/日，未戒煙。病例分享第64頁(yè)/共76頁(yè)查體：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。HR80bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。第65頁(yè)/共76頁(yè)病例分享結(jié)合患者有糖尿病病史，惡心嘔吐需警惕糖尿病酮癥酸中毒；同時(shí)要注意“糖尿病是冠心病等危癥”，警惕無(wú)痛性心肌梗死1.心電圖；2.完善血糖、心肌酶譜、肝腎功能、淀粉酶等血生化；第66頁(yè)/共76頁(yè)第67頁(yè)/共76頁(yè)病例解析ECG提示竇性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常規(guī)：Glu（4+）、尿酮體（3+）；

心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋T223pg/ml.(0-100)血?dú)夥治觯篜H7.25，(7.35-7.45)氧分壓90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余堿）+-3第68頁(yè)/共76頁(yè)病例解析診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能I級(jí)（killip分級(jí)）2.2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒3.高血壓病3級(jí)，極高危組第69頁(yè)/共76頁(yè)立即給予擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板聚集、胰島素靜滴等治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,給予改用葡萄糖注射液加胰島素靜滴維持，在生命體征穩(wěn)定情況下行急診PCI，于左前