糖尿病臨床常用藥物

糖尿病臨床常用藥物第1頁(yè)/共80頁(yè)一常用口服降糖藥

第2頁(yè)/共80頁(yè)口服降糖藥分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮第3頁(yè)/共80頁(yè)各類口服降糖藥的作用部位胰腺胰島素分泌受損葡萄糖

腸道↓葡萄糖苷

酶抑制劑高血糖肝臟↑HGP↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑↓葡萄糖攝取肌肉第4頁(yè)/共80頁(yè)（一）磺脲類第一代磺脲類甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(glibenclamide)格列齊特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲類 格列美脲(glimepiride)

第5頁(yè)/共80頁(yè)磺脲類藥物作用機(jī)理第6頁(yè)/共80頁(yè)磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué)第7頁(yè)/共80頁(yè)磺脲類降糖藥劑量及用法第8頁(yè)/共80頁(yè)磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)？？--有爭(zhēng)論UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)第9頁(yè)/共80頁(yè)格列本脲【別名】?jī)?yōu)降糖,達(dá)安療，達(dá)安寧，乙磺己脲，優(yōu)格魯康，氯磺環(huán)己脲【不良反應(yīng)】①低血糖，輕則立即服糖水或進(jìn)食可緩解，重則需靜脈滴注葡萄糖。②偶可引起膽汁郁積型黃疸。皮疹或血象改變?nèi)绨准?xì)胞和血小板減少。第10頁(yè)/共80頁(yè)優(yōu)降糖第11頁(yè)/共80頁(yè)消渴丸第12頁(yè)/共80頁(yè)格列吡嗪【不良反應(yīng)】1、較常見(jiàn)的為腸胃道癥狀(如惡心、上腹脹滿)、頭痛等，減少劑量即可緩解。2、個(gè)別患者可出現(xiàn)皮膚過(guò)敏。3、偶見(jiàn)低血糖，尤其是年老體弱者、活動(dòng)過(guò)度者、不規(guī)則進(jìn)食、飲酒或肝功能損害者。4、亦偶見(jiàn)造血系統(tǒng)可逆性變化的報(bào)道，如粒細(xì)胞減少，血小板減少等。第13頁(yè)/共80頁(yè)迪沙片第14頁(yè)/共80頁(yè)瑞易寧第15頁(yè)/共80頁(yè)秦蘇第16頁(yè)/共80頁(yè)格列齊特【適應(yīng)癥】用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖癥者或伴有血管病變者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.妊娠婦女禁用。2.服用本藥期間應(yīng)經(jīng)常檢查血象。3.腎功能不良者慎用。4.幼年型糖尿病、伴有酮癥糖尿病、糖尿病性昏迷等，均需要注射胰島素，不能單獨(dú)應(yīng)用本品。第17頁(yè)/共80頁(yè)達(dá)美康（施維雅.法國(guó)）第18頁(yè)/共80頁(yè)格列美脲本品為第三代磺酰脲類口服降血糖藥，其降血糖作用的主要機(jī)理是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，同時(shí)提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性。這就是亞莫利的雙重作用機(jī)制。本品與胰島素受體結(jié)合及解離的速度較格列本脲為快，較少引起較重低血糖。第19頁(yè)/共80頁(yè)亞莫利第20頁(yè)/共80頁(yè)萬(wàn)蘇平第21頁(yè)/共80頁(yè)格列喹酮本品系第二代口服磺脲類降糖藥藥動(dòng)學(xué)口服吸收快，口服后2～3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，持續(xù)時(shí)間可達(dá)8小時(shí),Ｔ1/2為l～2小時(shí)。95％經(jīng)肝臟代謝，只有5％經(jīng)腎排出，這是本品特有的、與其他磺酰脲類降糖藥的不同之處。第22頁(yè)/共80頁(yè)糖適平(北京萬(wàn)輝雙鶴)第23頁(yè)/共80頁(yè)磺脲類藥物－總結(jié)適用于B細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者種類較多，臨床應(yīng)用時(shí)注意每種藥物的特點(diǎn)低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對(duì)多見(jiàn)腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用第24頁(yè)/共80頁(yè)（二）非磺脲類胰島素促進(jìn)劑

降糖原理與磺脲類藥相似，但化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒(méi)有磺脲類部分，促胰島素分泌快而短暫，模擬胰島素分泌。主要應(yīng)用于控制餐后高血糖。優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是不增加胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)、無(wú)低血糖反應(yīng)、不進(jìn)食不服藥等。缺點(diǎn)是價(jià)格高，患者難接受。第25頁(yè)/共80頁(yè)瑞格列奈（諾和龍）第26頁(yè)/共80頁(yè)瑞格列奈（孚來(lái)迪）第27頁(yè)/共80頁(yè)（三）雙胍類種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換第28頁(yè)/共80頁(yè)

雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取第29頁(yè)/共80頁(yè)二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)從腎臟中清除第30頁(yè)/共80頁(yè)二甲雙胍劑量常用劑量1.5-2.0g/day，最大劑量2.5g/day第31頁(yè)/共80頁(yè)雙胍類藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)第32頁(yè)/共80頁(yè)格華止第33頁(yè)/共80頁(yè)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對(duì)多見(jiàn)，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見(jiàn)單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖第34頁(yè)/共80頁(yè)（四）α-糖苷酶抑制劑

α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達(dá)到治療糖尿病的口服降糖藥物。第35頁(yè)/共80頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)半衰期：2.7-9.6小時(shí)片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg第36頁(yè)/共80頁(yè)拜唐蘋第37頁(yè)/共80頁(yè)（五）胰島素增敏劑

也稱噻唑烷二酮類，主要品種有羅格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾?。Ｄ茉鰪?qiáng)胰島素的敏感性，加強(qiáng)胰島素的降血糖作用。環(huán)格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)第38頁(yè)/共80頁(yè)噻唑烷二酮類的作用機(jī)制高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過(guò)氧化物酶增殖體激活受體γ)促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)脂肪細(xì)胞胰島素激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位第39頁(yè)/共80頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位 未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致 腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸第40頁(yè)/共80頁(yè)文迪雅（羅格列酮）第41頁(yè)/共80頁(yè)艾可拓（吡格列酮）第42頁(yè)/共80頁(yè)TZD的常用劑量

第43頁(yè)/共80頁(yè)噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用,可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？梢鹚[，加重充血性心力衰竭可引起貧血和紅細(xì)胞減少第44頁(yè)/共80頁(yè)噻唑烷二酮類臨床使用中應(yīng)注意的安全性問(wèn)題

第45頁(yè)/共80頁(yè)口服降糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效。原發(fā)性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物1個(gè)月后未見(jiàn)降糖效應(yīng)繼發(fā)性失效：治療初期能有效控制血糖，但長(zhǎng)期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制第46頁(yè)/共80頁(yè)二胰島素第47頁(yè)/共80頁(yè)胰島素生理作用胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。第48頁(yè)/共80頁(yè)按來(lái)源不同分類

1、動(dòng)物胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個(gè)氨基酸不同，牛胰島素中有3個(gè)氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。2、半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。3、生物合成人胰島素（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）：利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。第49頁(yè)/共80頁(yè)按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類

1、超短效：注射后15分鐘起作用，高峰濃度1~2小時(shí)。

2、短效(速效)：注射后30分鐘起作用，高峰濃度2~4小時(shí)，持續(xù)5~8小時(shí)。

3、中效(低魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：注射后2~4小時(shí)起效，高峰濃度6~12小時(shí)，持續(xù)24~28小時(shí)。

4、長(zhǎng)效(魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：注射后4~6小時(shí)起效，高峰濃度4~20小時(shí)，持續(xù)24~36小時(shí)。

5、預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射，且起效快(30分鐘)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16~20小時(shí)。市場(chǎng)常見(jiàn)的有30%短效和70%中效預(yù)混，和短、中效各占50%的預(yù)混兩種。第50頁(yè)/共80頁(yè)（一）超短效胰島素類似物第51頁(yè)/共80頁(yè)諾和銳第52頁(yè)/共80頁(yè)優(yōu)泌樂(lè)第53頁(yè)/共80頁(yè)速秀霖第54頁(yè)/共80頁(yè)（二）短效胰島素常用的制劑有普通豬胰島素（簡(jiǎn)稱RI）；基因重組人胰島素有丹麥諾和諾德公司的產(chǎn)品-諾和靈R(NovolinR)，美國(guó)禮來(lái)公司的產(chǎn)品優(yōu)泌林R(HumulinR)，國(guó)產(chǎn)的人胰島素甘舒霖R。短效胰島素可用于皮下、肌肉及靜脈點(diǎn)滴。皮下注射后30分開(kāi)始降血糖，作用持續(xù)5-7小時(shí)。第55頁(yè)/共80頁(yè)諾和靈R第56頁(yè)/共80頁(yè)優(yōu)泌林R第57頁(yè)/共80頁(yè)甘舒霖R第58頁(yè)/共80頁(yè)（三）中效胰島素低精魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH，N代表中性，P代表魚(yú)精蛋白，H代表發(fā)明人HansChristanHagedorn博士）：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6-8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14-16小時(shí)。中效胰島素是混懸液，用前要搖勻，可單用或與短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點(diǎn)滴。第59頁(yè)/共80頁(yè)諾和靈N第60頁(yè)/共80頁(yè)中效優(yōu)泌林第61頁(yè)/共80頁(yè)萬(wàn)蘇林第62頁(yè)/共80頁(yè)（四）長(zhǎng)效胰島素（PZI）：第63頁(yè)/共80頁(yè)（五）超長(zhǎng)效胰島素類似物第64頁(yè)/共80頁(yè)來(lái)得時(shí)第65頁(yè)/共80頁(yè)長(zhǎng)秀霖第66頁(yè)/共80頁(yè)（六）預(yù)混胰島素常用產(chǎn)品有：諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30，400u/10ml；諾和靈30R筆芯，諾和靈50R筆芯,優(yōu)泌林70/30筆芯：300u/3ml第67頁(yè)/共80頁(yè)諾和靈30R第68頁(yè)/共80頁(yè)諾和靈50R第69頁(yè)/共80頁(yè)優(yōu)泌林70/30第70頁(yè)/共80頁(yè)GLP-1受體激動(dòng)劑胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）是兩種主要的腸促胰素，其中前者在2型糖尿病患者（甚至是糖耐量受損人群）中分泌明顯減少，因而成為重要的治療靶標(biāo)。第71頁(yè)/共80頁(yè)對(duì)GLP-1生理作用的研究顯示，其不僅可增強(qiáng)β細(xì)胞反應(yīng)，還能通過(guò)作用于α細(xì)胞減少胰高血糖素分泌，進(jìn)而減少肝糖輸出，以及作用于進(jìn)食中樞和胃，抑制食欲并減緩胃排空，從而降低β細(xì)胞負(fù)荷，直接與間接地保護(hù)β細(xì)胞。動(dòng)物或體外試驗(yàn)顯示，GLP-1可減少β細(xì)胞凋亡，增加β細(xì)胞再生，促進(jìn)胰島素生物合成。對(duì)于2型糖尿病患者，研究也顯示，持續(xù)輸注6周GLP-1可使患者C肽水平顯著升高，胰島素敏感性升高77%，具有改善β細(xì)胞功能的作用。第72頁(yè)/共80頁(yè)艾塞那肽(首個(gè)GLP-1受體激動(dòng)劑)百泌達(dá)，美國(guó)禮來(lái)本品僅用于皮下注射。應(yīng)在大腿、腹部或上臂皮下注射給藥。本品推薦起始劑量為5μg，每日兩次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大約間隔6h或更長(zhǎng)時(shí)間）前60分鐘內(nèi)給藥。餐后不可給藥。治療1個(gè)月后，可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10μg。本品與二甲雙胍或噻唑烷二酮類聯(lián)用時(shí)，如果聯(lián)用后不會(huì)因低血糖而需調(diào)整二甲雙胍或噻唑烷二酮類的劑量，則可繼續(xù)沿用原二甲雙胍或噻唑烷二酮類的劑量。本品與磺脲類聯(lián)用時(shí)，為降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可考慮減少磺脲類的