糖尿病周圍血管病變

糖尿病周圍血管病變第1頁/共47頁一些名詞Peripheralvasculardisease,PVD包括動靜脈Peripheralarterydisease,PAD升主動脈、主動脈弓以外的動脈Vasculardiseaseinlowerlimb通常意義上的外周血管病變(PAD、PVD)，如果沒有特指，就是下肢指血管病變，一般還進一步指下肢動脈病變第2頁/共47頁中國糖尿病患者中PAD發(fā)生患病率近20%中國2型糖尿病患者外周動脈疾病(PAD)患病率11.1116.8834.4419.4701020304050-59歲60-69歲≥70歲總體糖尿病PAD的發(fā)生率(%)GuanHetal.ChinMedSciJ.2007Jun;22(2):83-8.n=1397第3頁/共47頁其它國家的PAD患病率印度人第4頁/共47頁PAD病在腿而險在心腦

可以致殘，甚或導致心腦血管死亡2.Gyrd-HansenD,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;26:1172-81.間歇性跛行PAD患者(n=73)無PAD患者(n=1080)1.404.10.1012345下肢潰瘍截肢發(fā)生率(%)英國的一項隊列研究1，自1988年開始，隨機入選當地醫(yī)學中心年齡在55-74歲的患者共1498例，在隨訪5年后，下肢潰瘍及截肢的發(fā)生率結果。約40%的冠狀動脈或腦血管疾病患者同時患有PAD；約60%的PAD患者同時患有冠狀動脈或腦血管疾病；約75%的間歇性跛行PAD患者死于心腦血管事件。2000年TASC*共識2*TASC,跨大西洋外周動脈疾病診斷治療多學會專家共識1.SchmiederFA,ComerotaAJ.AmJCardiol.2001Jun28;87(12A):3D-13D.第5頁/共47頁糖尿病合并PAD患者心腦血管疾病患病率高達85%陸瑋新等.同濟大學學報(醫(yī)學版).2010;31(2):55-7.中國157例2型糖尿病患者，平均年齡63.27歲，平均病程11.3年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67**020406080100腦梗死冠心病主動脈鈣化頸動脈內膜斑塊ABI>0.9ABI<0.9*P<0.01**P<0.05患病率(%)第6頁/共47頁糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件NormanPE,etal.DiabetesCare.2006;29:575-80.前瞻性、觀察性研究：1993-1996年澳大利亞140例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡風險增加67%心血管事件死亡比例50.7%第7頁/共47頁糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡風險越高1.MEHLERPS,etal.Circulation2003;107(5):753-6.2.JueLi,etal.CircJ.2007;71:377-81.美國1：ABI值與2型糖尿病患者心血管事件及死亡風險呈顯著負相關基線ABI心血管事件及死亡風險p=0.009227例血壓正常的2型糖尿病患者，隨訪5年中國2：ABI≤0.4組患者全因死亡和心血管事件死亡風險分別為ABI1.00–1.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.400.91-0.990.41-0.9≤0.4ABIn=891n=225n=480n=51相對風險比全因死亡心血管事件死亡

1647例2型糖尿病患者，隨訪13個月第8頁/共47頁PAD患者的MI與腦卒中發(fā)生風險第9頁/共47頁外周血管病變患病危險因素經典的Diabetes,olderage,smoking,andpossiblyhypertension新確認的

hyperhomocysteinemia,elevatedmarkersofinflammation,andinsulinresistance第10頁/共47頁糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展第11頁/共47頁糖尿病周圍血管病變的臨床表現絕大部分罹患病人沒有或僅輕度癥狀，病變發(fā)展過程相對良性嚴重時導致壞疽足病傷口或潰瘍愈合困難糖尿病PAD常常有特定的解剖類型，它可看著是血管樹的提前老化累及血管多是下肢廣泛性動脈病損，而近端血管損傷程度相對較輕第12頁/共47頁PAD在糖尿病中的臨床表現神經癥狀麻木刺痛、靜息痛下肢間歇性酸脹下肢行走間歇性跛行下肢持續(xù)性酸痛潰瘍壞疽第13頁/共47頁間歇性跛行

INTERMITTENTCLAUDICATION(LEGATTACK)來自于拉丁語claudicatio

意思是“tolimp”下肢血管病變引起往往是大血管嚴重閉塞性病變臨床特征是在活動時痛疼、痙攣、酸脹、或下肢肌肉乏力癥狀在休息后緩解患者自動限制活動量，生活質量下降

Drugs2000;59:1057-1070第14頁/共47頁間歇性跛行的發(fā)生腿的外周動脈粥樣硬化運動時氧的需要量增加肌肉無氧分解供能增加產生乳酸和其它代謝產物下肢腿痛乳酸和其它代謝產物在休息時運走AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D第15頁/共47頁間歇性跛行進展隨訪分析第16頁/共47頁 糖尿病動脈粥樣硬化病理生理和特點第17頁/共47頁動脈閉塞過程與臨床表現第18頁/共47頁糖尿病PAD的病理特點同樣的動脈粥樣硬化 -內皮功能損傷 -血小板凝聚 -脂質沉積 -斑塊形成危險因素一致血管病變分布差別 -主要在膝關節(jié)以下

和股深動脈病變

第19頁/共47頁大血管循環(huán)與微血管循環(huán)大血管循環(huán) -大血管鈣化 -動脈粥樣斑塊微循環(huán)

-毛細血管基底膜增厚 -微循環(huán)結構中，營養(yǎng)毛細血管部分閉塞 -微血管部分血管血流增加(缺血但足部是溫暖的) -在體位性血管受限制時繼發(fā)性水腫 -外傷后反應障礙 -血小板去顆?；黾拥?0頁/共47頁糖尿病下肢血管病變的診斷準確評價糖尿病患者足部血液供應在臨床上有很大的挑戰(zhàn)性幾乎所有的方法，檢查結果對預后判斷的準確性只有中等水平很多患者沒有間歇性跛行或嚴重缺血時的靜息痛，原因可能是糖尿病的神經病變如果臨床出現間歇性跛行或靜息痛，患者截肢的概率大大增加第21頁/共47頁下肢血管病變的診斷方法臨床癥狀體征評估ABI和脈搏波分析多普勒超聲血管造影（CTA,MRA,catheterangiogram）經皮氧分壓第22頁/共47頁臨床癥狀體征評估癥狀和體征

可以有或不明顯 -靜息痛 -壞疽顏色 -蒼白 -黑紅(充血淤血的皮膚)皮溫 -涼脈搏和ABI第23頁/共47頁脈搏和ABI第24頁/共47頁四肢血液循環(huán)監(jiān)測指標動脈硬化診斷裝置ABITBI肱－踝脈搏波傳播速度⊿TbaPWV＝LbLabaPWV第25頁/共47頁

ABIDiabetes第26頁/共47頁脈搏波第27頁/共47頁多普勒血管超聲第28頁/共47頁CTACTA第29頁/共47頁MRA第30頁/共47頁經導管血管造影第31頁/共47頁經皮氧分壓ABI、Dupplex、CTA、MRA和經導管動脈造影不能反映動脈慢性閉塞后末梢血供情況反映末梢血供的指標足趾絕對收縮壓末梢氧飽和度經皮氧分壓皮溫TABLE

非侵入性血管檢查經皮氧分壓測定ABI足趾絕對收縮壓<40mmHg截肢風險低于0.80:異常低于0.45:嚴重,肢體不保低于45mmHg第32頁/共47頁PAD診斷標準沒有統(tǒng)一標準任何一項檢查異常，經另一項檢查證實均可診斷臨床實際操作ABI：操作簡單，應用最多，可用于臨床與流行病學調查0.91-1.30 正常；0.70-0.90 下肢動脈輕度閉塞；0.40-0.69 下肢動脈中度閉塞；<0.40 下肢動脈重度閉塞；>1.30 下肢動脈壁鈣化，血管失去收縮功能Doppler、MRA、CTA發(fā)現異常均需另一項檢查證實動脈導管造影發(fā)現異常為確診檢查第33頁/共47頁TreatmenttoPAD第34頁/共47頁治療原則無癥狀，檢查發(fā)現異常，基礎治療有癥狀基礎治療后，癥狀明顯改善的，長期基礎治療基礎治療后部分改善，增加內科藥物治療內科藥物治療無效后手術干預搭橋支架球囊擴張其它血管再生治療第35頁/共47頁基礎治療戒煙控制血糖以HbA1c控制在7為基準，根據年齡病情，調整維持良好的血壓130/80mmHg將血漿LDLcholesterol控制在100mg/dl(2.6mmol/L)水平以下長期應用阿司匹林或其它抗血小板藥物減少心肌梗死和卒中的發(fā)生率inpeoplewithPAD第36頁/共47頁治療癥狀性PAD康復訓練Programscallforatleast3monthsofintermittenttreadmillwalkingthreetimesperweek.Exercisetherapyhasminimalassociatedmorbidityandislikelytoimprovethecardiovascularriskfactorprofile內科藥物治療Pentoxifylline:Theresultsofpostapprovaltrials,foundthatitdoesnotincreasewalkingdistancetoaclinicallymeaningfulextent.Cilostazol:TheuseofthisdrugiscontraindicatedifanydegreeofheartfailureispresentduetoconcernsaboutarrhythmiasOthers預防性足護理AllpatientswithdiabetesandPADshouldreceivepreventivefootcarewithregularsupervisiontominimizetherisksofdevelopingfootcomplicationsandlimbloss

第37頁/共47頁Revascularization的指征嚴重的間歇性跛行

Disablingclaudicationisarelative,notabsoluteindication,andrequiressignificantpatientconsultation危重的肢體缺血征象

(restpainortissueloss)refractivetoconservativetherapy

OnemustweighexistingsymptomsagainsttheriskoftheprocedureanditsexpectedeffectanddurabilityAlthoughmostischemiclimbscanberevascularized,somecannot第38頁/共47頁Revascularization的反指征缺乏目標血管沒有合適可用的大隱靜脈足中后部出現不可逆性壞疽這些情況血運重建可能達不到預期治療效果。這些患者治療應該選擇內科藥物治療和大截肢第39頁/共47頁Revascularization血管腔內介入主要用于血管病變比較局限，特別的近端大血管狹窄現代導管、支架和球囊技術的發(fā)展，已經使血管內介入可以做到小腿動脈，球囊擴張甚至可以做到足背動脈血管搭橋手術適應所有需要血運重建的情況并且維持療效時間長于血管內介入第40頁/共47頁血運重建手術后隨訪大多數血運重建稍晚失敗的原因局部血栓形成病史、臨床體格檢查和ABI是簡單有效的檢查再狹窄的方法，但不能發(fā)現無臨床明顯改變損傷部位，后者不糾正有可能導致突然栓塞或血栓形成最好的方法是定期duplex超聲檢查手術部位以外血管和對側血管同時需要檢查第41頁/共47頁下肢血管介入與血管搭橋疏通主干血管組織血液灌注過少與過多除有急性亞急性缺血征，手術結果可能加劇組織損傷第42頁/共47頁下肢介入與血管搭橋的缺點只疏通主干血管，沒有解決流出