冠造和PCI的基本知識(shí)李奇北大人民

什么是冠狀動(dòng)脈造影？現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影歷史1929年，WernerForssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù)1941年，Cournand和Richards首次將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷，測(cè)定心排血量，心導(dǎo)管術(shù)的安全性得到證實(shí)1956年，F(xiàn)orssmann,Cournand和Richards獲諾貝爾獎(jiǎng)1958年，美國(guó)Cleveland的兒科醫(yī)師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動(dòng)脈瓣注射造影劑時(shí)，意外地將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動(dòng)脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動(dòng)脈造影開(kāi)始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分別設(shè)計(jì)出冠脈造影專(zhuān)用導(dǎo)管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影歷史F.MasonSones(1919-1985)1958年，Sones完成首例選擇性冠狀動(dòng)脈造影現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影歷史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）設(shè)計(jì)出冠脈造影專(zhuān)用導(dǎo)管現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)固定狹窄，確診CAD冠狀動(dòng)脈畸形：開(kāi)口與走形無(wú)變異、肌橋、血管瘤、瘺評(píng)價(jià)心外膜冠狀動(dòng)脈血流：TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)心肌灌注情況：TMPG決定是否或能否血運(yùn)重建：狹窄部位、范圍、程度評(píng)價(jià)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)：病變?cè)u(píng)分等血運(yùn)重建隨訪：有無(wú)再狹窄等……現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一Seldinger穿刺股動(dòng)脈入路橈動(dòng)脈入路現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一心導(dǎo)管檢查：冠狀動(dòng)脈造影（注射器和管路連接）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一心臟冠脈解剖左冠狀動(dòng)脈（LCA）左主干（LM）前降支（LAD）回旋支（LCX）右冠狀動(dòng)脈（RCA）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈血管現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈血管造影系統(tǒng)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一心導(dǎo)管檢查：冠狀動(dòng)脈造影(CAG)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影（LCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsLeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影（RCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsRightCoronaryArteryLeftAnteriorOblique45o現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影讀片冠狀動(dòng)脈分段與命名ACC/AHA,1975.現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影讀片冠狀動(dòng)脈分段與命名ACC/AHA,1975.現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一病變血管支數(shù)冠狀動(dòng)脈造影讀片單支病變多支病變－雙支病變－三支病變－左主干病變左主干病變ACC/AHAGuidelines,1999.根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測(cè)直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類(lèi)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一幾個(gè)概念常用的冠造體位：左冠：肝位，右前斜肩位，頭位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜＋頭位造影下冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的界定：狹窄程度>50％；介入治療的程度：一般>70%(左主干或不穩(wěn)定病變可放寬至50％）血流：TIMI分級(jí)：0，1，2，3現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一看幾個(gè)冠造片子……現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈肌橋收縮期舒張期現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠造的適應(yīng)征CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)創(chuàng)檢查提示中～大面積心肌缺血（負(fù)荷或靜息）或從事高危職業(yè)CCSⅢ～Ⅳ級(jí)，藥物治療效果不好或惡化或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心原性猝死或持續(xù)性室速臨床癥狀和客觀檢查無(wú)法確診，需要明確診斷的UA/NSTEMI應(yīng)盡早或急診行冠造STEMI12小時(shí)內(nèi)或雖然超過(guò)12小時(shí)但是血流動(dòng)力學(xué)或心電學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)急診冠造現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠造的并發(fā)癥死亡：發(fā)生率0.1％急性心肌梗死：發(fā)生率0.05-0.07％心律失常：多為一過(guò)性；室顫：多發(fā)生于右冠造影時(shí)；房撲、房顫：多與心臟基礎(chǔ)疾病有關(guān)；竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯：多見(jiàn)于右冠造影時(shí)栓塞：發(fā)生率0.07％外周血管并發(fā)癥：出血，血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，夾層動(dòng)脈瘤過(guò)敏血管迷走反射：發(fā)生率3-5％器械相關(guān)的并發(fā)癥：打折、斷裂造影劑腎病現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)最常用：PTCA-經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)STENTING－支架置入術(shù)其他：定向旋切，旋磨，血管內(nèi)短程放療現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一心臟介入診治技術(shù)發(fā)展第一次心導(dǎo)管檢查：Forssman，1929年第一次冠狀動(dòng)脈造影：1959年，Sones等第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等2001年：美國(guó)的PCI數(shù)量達(dá)70萬(wàn)例以上。國(guó)內(nèi)90年代后發(fā)展較快，目前每年P(guān)TCA/Stent數(shù)量為20000例左右。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一中國(guó)介入發(fā)展情況成長(zhǎng)速度舉世矚目已成為中國(guó)醫(yī)學(xué)界最熱門(mén)學(xué)科現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsPTCA

（PercutaneousTransluminalAngioplasty）1.DiagnoseandCrossLesionwithGuideWire（導(dǎo)絲）.2.CrossLesionwithDeflatedBalloonCatheter.3.InflatetheBalloonat

4-12Atm.4.RemoveBalloonCatheter…PostPTCAAngiogram.現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PTCA過(guò)程示意圖：現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PTCA過(guò)程示意圖：現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsSTENTING(冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）1.Pre-StentPTCA.2.StentCatheterPositioned.3.BalloonandStentInflatedat8-18Atm.4.RemoveCatheterPost-StentAngiogram.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PCI最理想的適應(yīng)證穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠脈單支病變、特別是近端非開(kāi)口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PTCA/stent最理想的適應(yīng)證:示例RCA中段孤立病變現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一對(duì)最理想適應(yīng)證的患者：PCI的成功率在95%以上與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PCI在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛癥狀現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PCI的擴(kuò)大適應(yīng)證1.多支、單支多處病變2.開(kāi)口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術(shù)后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護(hù)的左主干病變現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一PCI的擴(kuò)大適應(yīng)證多支分叉LM末端RCA全閉現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventions現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一

多個(gè)支架植入示意圖：現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：

從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管;從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變.現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：

從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的;從有側(cè)支血供角度∽先受血血管后供血血管.現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先遠(yuǎn)端后近端從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管.現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一多支病變介入治療對(duì)策手術(shù)（PCI）原則的具體應(yīng)用：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：基本按原則進(jìn)行;急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管;

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療無(wú)痛性心肌缺血：

隨手術(shù)成功率和安全性的提高，對(duì)于無(wú)癥狀而無(wú)創(chuàng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴(yán)重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，可考慮行介入治療?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療年齡：高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復(fù)雜程度、心絞痛的嚴(yán)重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險(xiǎn)性。但高齡病人接受CABG的風(fēng)險(xiǎn)性很大，介入療法是減輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。報(bào)告的成功率在79%-91%

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對(duì)癥狀已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進(jìn)一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時(shí)略高。癥狀穩(wěn)定多長(zhǎng)時(shí)間才能減少介入的并發(fā)癥還沒(méi)有定論，資料提示癥狀穩(wěn)定2周以上對(duì)減少并發(fā)癥可能有幫助?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術(shù)，成功率在85%。建議對(duì)臥位心絞痛或心絞痛時(shí)間長(zhǎng)伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動(dòng)脈造影并進(jìn)而作PTCA+支架治療?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

直接PCI：不預(yù)溶栓而直接選擇PCI作為再灌注治療方法。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來(lái)說(shuō)，直接PCI可適合于：①所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開(kāi)放梗塞相關(guān)血管者.現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

PCI不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開(kāi)始時(shí)，應(yīng)首選溶栓治療以爭(zhēng)取時(shí)間(胸痛3小時(shí)以?xún)?nèi)的AMI選擇PCI或溶栓其效果相似）。直接PCI的血管再通率90%-95%，TIMI3級(jí)血流恢復(fù)率在90%左右。心原性休克PCI治療的生存率在70%左右，主動(dòng)脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病人搶救的成功率?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：補(bǔ)救性PTCA：即溶栓失敗后所進(jìn)行的PCI。適用于胸痛癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)溶栓失敗的AMI者，或癥狀已超過(guò)12小時(shí)，但有大面積梗塞伴有持續(xù)性胸痛或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或梗塞面積進(jìn)行性擴(kuò)大者。補(bǔ)救性PCI可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的發(fā)生率?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

即刻PCI：對(duì)溶栓已再通、癥狀消失的AMI病人不主張即刻PCI；TIMI2級(jí)以下者即刻PCI能改善再灌注進(jìn)而挽救更多的心肌；對(duì)已有TIMI3級(jí)的無(wú)癥狀者不考慮即刻PCI?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：延遲PCI：多在梗塞7天后進(jìn)行，對(duì)梗塞相關(guān)血管的殘余狹窄進(jìn)行治療?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一特殊條件的介入治療非ST段抬高的MI：這類(lèi)病人多有三支血管病變和較差的左室功能，溶栓對(duì)其意義不大。對(duì)這部分病人應(yīng)及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)解剖適合于PCI的罪犯血管或病變進(jìn)行PCI。

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期一冠脈介入治療的并發(fā)癥冠脈痙攣冠