神經(jīng)病理性疼痛概述12

神經(jīng)病理性疼痛概述12第1頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛定義及危害神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療策略目錄第2頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛（NP）定義1994年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP)定義由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗?008年NeuPSIG更新了定義：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛。第3頁/共43頁流行病學(xué)NEUPSIG：神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3.3-8.2%；歐洲研究資料：神經(jīng)病理性疼痛患病率約為8.0%；據(jù)此估算，我國(guó)神經(jīng)病理性疼痛患者約9000萬。第4頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛可引起焦慮抑郁和睡眠障礙焦慮或抑郁惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙神經(jīng)病理性疼痛1.KarinMeyer-Rosberg,etal.Peripheralneuropathicpain-amultidimensionalburdenforpatients.EuropeanJournalofpain.2001;5:379-389第5頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)多樣1.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289第6頁/共43頁發(fā)木感覺減退感覺缺失痛覺過敏痛覺超敏自發(fā)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛往往并存陽性和陰性癥狀陽性癥狀陰性癥狀電擊樣痛發(fā)木燒灼痛跳痛刺痛神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)蟻爬感瘙癢其它感覺疼痛感覺黃宇光.神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué).90-93FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011刀割痛撕裂樣痛第7頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量很低第8頁/共43頁NP的分類中樞性周圍性神經(jīng)病理性疼痛第9頁/共43頁外周神經(jīng)病理性疼痛如：帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變神經(jīng)根病(頸、胸或腰骶)化療引起的多發(fā)神經(jīng)病幻肢痛腕管綜合征如：卒中后神經(jīng)痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的類別中樞神經(jīng)病理性疼痛1.神經(jīng)病理性疼痛診治專家組.神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2009;48(6)第10頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛常見病因外周性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛創(chuàng)傷：手術(shù)、神經(jīng)卡壓、截肢卒中代謝紊亂：糖尿病、尿毒癥脊髓損害感染：帶狀皰疹、HIV多發(fā)性硬化癥中毒：化療、飲酒腫瘤血管?。篠LE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎營(yíng)養(yǎng)障礙：葉酸、維生素缺乏腫瘤：轉(zhuǎn)移灶、浸潤(rùn)灶WallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999;GalerBS,DworkinRH(Eds)Aclinicalguidetoneuropathicpain.2000:WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353(9168):1959-1964.NP的病因第11頁/共43頁發(fā)病機(jī)制---痛覺傳導(dǎo)/調(diào)節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經(jīng)外傷下行調(diào)節(jié)上行傳入

疼痛痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經(jīng)遞質(zhì)如NE、5-HT等對(duì)外周傳來的上行疼痛的減弱作用（即下行抑制作用）非常重要第12頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d

和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008第13頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛定義及危害神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療策略：抑制中樞敏化目錄第14頁/共43頁2008年IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。（4）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。第15頁/共43頁

肯定：符合上述1~4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第16頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛診斷流程主訴疼痛可能的符合神經(jīng)解剖分布的疼痛，以及病史提示相關(guān)病變或疾病是非可能的神經(jīng)病理性疼痛不像是進(jìn)一步無證實(shí)檢查：A感覺體征，位于病變神經(jīng)分布區(qū)域B診斷性檢查證實(shí)有可解釋神經(jīng)病理性疼痛的病變或疾病兩項(xiàng)皆符合：肯定的神經(jīng)病理性疼痛一項(xiàng)符合：很可能的神經(jīng)病理性疼痛第17頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況第18頁/共43頁是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加?。?106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10

總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛第19頁/共43頁

神經(jīng)病理性疼痛定義及危害神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療策略：抑制中樞敏化目錄第20頁/共43頁發(fā)病機(jī)制1、中樞敏化--重要的發(fā)病機(jī)制2、外周敏化3、離子通道異常第21頁/共43頁發(fā)病機(jī)制中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元興奮性異常增高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛后信號(hào)傳遞

神經(jīng)元自發(fā)性放電活動(dòng)增多

感受域擴(kuò)大

對(duì)外界刺激閾值降低對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)第22頁/共43頁發(fā)病機(jī)制外周敏化：傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加

NE，緩激肽，K+，細(xì)胞因子，5-HT，組胺，前列腺素第23頁/共43頁發(fā)病機(jī)制離子通道異常：多種離子通道異常參與了NP的發(fā)生

Ca2+通道：神經(jīng)損傷后，通道異常開放，Ca2+內(nèi)流增加，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生痛覺過敏及超敏

Na+通道，Cl-通道，K+通道第24頁/共43頁電壓門控鈣離子通道的變化

在中樞敏化中起重要作用Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.神經(jīng)損傷后，脊髓背角(主要是突觸前膜)電壓門控鈣離子通道上的2-亞基過度表達(dá)2-亞基的過度表達(dá)引發(fā)鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，發(fā)生中樞敏化1,2第25頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制SeyboldVS.TheRoleofPeptidesinCentralSensitization.HandbookofExperimentalPharmacology.2009神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制包括外周敏化和中樞敏化僅僅外周敏化并不能導(dǎo)致Nep的發(fā)生中樞敏化起著決定性作用第26頁/共43頁中樞敏化影響疼痛傳導(dǎo)通路在某些神經(jīng)病變條件下，中樞敏化長(zhǎng)期處于增強(qiáng)的狀態(tài)MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVα

2δLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-1249中樞敏化第27頁/共43頁中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要機(jī)制指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)1.CliffordJ.Woolf,etal.Centralsensitization:Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain.PAIN.2011(152);S2-S152.Chun-YingLi,etal.SpinalDorsalHornCalciumChannelα2δ-1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury-InducedTactileAllodynia.JNeurosci.2004;24(39):8494-84993.神經(jīng)病理性疼痛診治專家組外周性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛幻肢痛腕管綜合征神經(jīng)病理性疼痛中樞敏化產(chǎn)生和維持在于中樞性神經(jīng)病理性疼痛卒中后神經(jīng)痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病第28頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛定義及危害神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療目錄第29頁/共43頁長(zhǎng)期治療，首選藥物治療，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)或神經(jīng)調(diào)控治療治療原則早期干預(yù)，對(duì)因治療緩解疼痛及其伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量第30頁/共43頁藥物治療目的：緩解疼痛，同時(shí)治療抑郁、焦慮及睡眠障礙藥物選擇：個(gè)體化需評(píng)估疼痛性質(zhì)、早期干預(yù)，對(duì)因治療需考慮藥物療效、安全性及患者具體情況需考慮用藥前后的癥狀體征和治療反應(yīng)對(duì)難治性NP可考慮聯(lián)合用藥停藥原則：在有效、穩(wěn)定的治療效果上逐漸減量第31頁/共43頁神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療第32頁/共43頁傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥非神經(jīng)病理性疼痛治療理想選擇阿片類藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)阿片類藥物只有部分敏感1，

2；可引發(fā)呼吸抑制、瘙癢癥、惡心嘔吐、尿潴留、過度嗜睡等不良反應(yīng)3；神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)NSAIDs只有部分敏感1，

2；眾多國(guó)際權(quán)威神經(jīng)病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物4,5；目前沒有充分證據(jù)證實(shí)其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的明顯療效2。徐建國(guó)，《醫(yī)師報(bào)》.2009(20)MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第33頁/共43頁

1、鈣通道調(diào)節(jié)劑：普瑞巴林、加巴噴丁

2、抗抑郁藥：三環(huán)類：阿米替林

SNRIs：文拉法辛、度洛西汀3、局部用藥：利多卡因（皰疹后神經(jīng)痛的一線用藥）

4、鈉通道阻斷劑：卡馬西平、奧卡西平（三叉神經(jīng)痛一線用藥）一線藥物第34頁/共43頁研究證實(shí)：普瑞巴林可有效抑制中樞敏化，

緩解臨床相關(guān)癥狀普瑞巴林可減輕疼痛，尤其是對(duì)那些發(fā)生了中樞敏化的患者臨床前和臨床研究表明，普瑞巴林通過影響中樞敏化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用普瑞巴林有效抑制中樞敏化，可作為急性期或預(yù)防性用藥MichaelTuchman,etal.CentralSensitiza