溫紅俠胸腔積液

溫紅俠胸腔積液第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六教學目的

掌握漏出液和滲出液的鑒別點。掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。掌握結(jié)核性胸膜炎的防治方法。了解引起胸腔積液的常見疾病及胸水中各項指標的臨床意義第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六一、胸水的循環(huán)機制

正常10－15ml濾出/吸收動態(tài)平衡。產(chǎn)生超過吸收則導致胸腔積液第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水的循環(huán)機制-正常情況下第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過，其吸收主要是依靠壁層胸膜淋巴管。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六二、病因和發(fā)病機制

濾過增多胸膜毛細血管靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管膠體滲透壓降低重吸收減少：壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六四、輔助檢查X線:有助于確定胸水量CT:有助于發(fā)現(xiàn)胸膜及肺內(nèi)病灶B超：確定胸水量、胸穿定位、引導下胸穿胸水量的相關(guān)檢查第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六四、輔助檢查常規(guī)檢查：生化檢查：酶學:免疫學檢查：腫瘤標記物：病原體：細胞學：胸水性質(zhì)相關(guān)檢查第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

五診斷與鑒別診斷

確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六幾種常見病因所致胸腔積液的特點第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六類肺炎性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA正常增高染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

抗結(jié)核治療

一、治療原則：

早期:縮短傳染期。

聯(lián)合:方案中含殺菌藥、滅菌藥、抑菌藥。適量:個體化

規(guī)律:堅持規(guī)律用藥是治療成功的關(guān)鍵。

全程:充分滅菌，減少復發(fā)。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六二、抗結(jié)核藥物第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六藥物A菌群B菌群C菌群鏈霉素＋＋＋00異煙肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋主要抗結(jié)核藥物的殺菌作用第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六等級早期殺菌滅菌作用防止耐藥產(chǎn)生高HR、ZH、R中E、RHE、S低S、Z、TS、E、TZ、TH:異煙肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:鏈霉素T:胺硫脲常用抗結(jié)核藥物的作用分級第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六三、化療方法第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六有效（痰菌陰轉(zhuǎn)率在95%以上，復發(fā)率在3%以下）。不良反應少（特別是治療率不超過5%）病人可接受性好（主要是指耐受性與用藥方便）。經(jīng)濟（國家免費治療政策能保證實施）。藥源充足（不要有中斷藥品供應的現(xiàn)象出現(xiàn)）。化療方案的制定原則第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六對多耐藥肺結(jié)核的治療1、初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%;初始耐多藥率7.6%,獲得性耐多藥率為17.1%2、原則：根據(jù)藥敏選藥，但治療方案中最少4種敏感藥.6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六對AIDS合并肺結(jié)核的治療以6個月短程化療為主，可適當延長療程。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病合并肺結(jié)核的治療與單純性肺結(jié)核相同，但治療時間延長。積極控制血糖。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六肝炎合并肺結(jié)核的治療治療方案：2SHE/10HE嚴密觀察肝功能第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

四、對癥處理

1.毒性癥狀：在強有力的化療方案治療下，可以使用皮質(zhì)激素，如強的松20mg/日，1-2周后，以后每周遞減5mg，共4－8周。

第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六2、咯血處理咯血：少量<100ml/天中量100~500ml/天大量>500ml/天或1次超過100ml四、對癥處理第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

1）少量咯血，給病人做思想工作消除患者緊張情緒，可予以鎮(zhèn)靜藥，安絡(luò)血10mgTid、VitK48mgTid處理。2）中等以上的咯血，50%GS40ml+垂體后葉素5IU靜推，接著5%GS500ml+垂體后葉素10~20

IU靜滴，或與5%GS250ml+普魯卡因100mgq6h交替使用，有高血壓或冠心病者慎用?？┭幚淼?2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六咯血處理3）對高血壓、冠心患者：NS100ML+酚妥拉明10mg/ivdripq6h與5%GS250ml+普魯卡因100mgq6h交替使用。

4）對出血不止者可支氣管鏡下止血、支氣管動脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)治療。5）出現(xiàn)窒息者，立即取頭低腳高位，盡快挖出、吸出血塊。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(一)全程督導化學治療(二）病例報告與轉(zhuǎn)診（三）病例登記和管理（四）卡介苗接種（五）預防性化學治療結(jié)核病控制策略與措施第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六漏出液和滲出液的鑒別診斷

鑒別要點漏出液滲出液

原因非炎癥所致炎癥、腫瘤

外觀無色透明或淡黃草黃、血性、膿性狀漿液性不自凝多混濁能自凝

比重＜1.018＞1.018

Rivalta試驗陰性陽性

蛋白定量＜30g/L＞30g/L細胞＜100×106/L＞500×106/L第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6血清/胸腔積液清蛋白梯度<12g/L第49頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六胸腔積液的病因診斷結(jié)合病史特點和體征判斷

單側(cè)：局部病變雙側(cè)：心衰

、肝硬化、腎病、淋巴瘤等第50頁，