臨床教學(xué)查房專家講座

南京醫(yī)科大學(xué)從屬常州第二人民醫(yī)院臨床教學(xué)查房

CasePresentation1116RespiratorymedicinedepartmentPhysicianincharge:李業(yè)梅臨床教學(xué)查房第1頁主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和病理診斷和鑒別診斷治療新進(jìn)展和總結(jié)病例簡介概念臨床教學(xué)查房第2頁IntroductionofcaseChiefcomplaint：重復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘十余年，再發(fā)半月。臨床教學(xué)查房第3頁Laboratoryexamination(table-1)檢驗項目檢驗結(jié)果檢驗項目檢驗結(jié)果11-11-0911-11-14血常規(guī)WBCX10914.69.1大便常規(guī)、尿常規(guī)基本正常RBCX10124.994.65凝血常規(guī)、甲功、冷凝集正常Hbg/l163154血沉55mm/hN%%89.168.7CRP94mg/lPLTX109221243痰培養(yǎng)（2次）正常菌群生長臨床教學(xué)查房第4頁Laboratoryexamination(table-2)檢驗項目檢驗結(jié)果檢驗項目檢驗結(jié)果血氣分析PH7.39肝腎功效、酶譜及電解質(zhì)正常PaCO242mmHg空腹血糖9.25mmol/lPaO272mmHg糖化血紅蛋白6.8%

HCO3－25.4mmol/L血脂總膽固醇6.89mmol/LBE0.2mmol/L腫瘤指標(biāo)CY211、AFP、CEA、NSE等

均正常SO294%內(nèi)毒素0.1808EU/ML臨床教學(xué)查房第5頁Assistantexamination

肺功效FEV1/FVC：38%FEV1占預(yù)計值百分比：33%

腹部B超

脂肪肝，膽胰脾腎輸尿管未見異常。心電圖

竇性心律，ST-T改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4－V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平臨床教學(xué)查房第6頁Assistantexamination

胸部CT（-11-09）:

臨床教學(xué)查房第7頁入院診療

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.2型糖尿病

治療

1.健康教育、戒煙，吸氧、糖尿病飲食，監(jiān)測血糖

2.頭孢地嗪抗感染治療,二羥丙茶堿、布地奈德、特步他林、阿斯美解痙平喘抗炎。

3.舒利迭臨床教學(xué)查房第8頁ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCharacterizedbyairflowlimitationTheairflowlimitationisnotfullyreversibleandstilldeveloping能夠預(yù)防、能夠治療疾病與肺部對有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)主要累及肺臟,但也可引發(fā)全身（或稱肺外）不良效應(yīng)TheConceptofCOPDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated)臨床教學(xué)查房第9頁中國COPD流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，;176:753-760臨床教學(xué)查房第10頁CigaretteSmokingOccupationalExposureAirpollutionRespiratoryInfectionImbalanceofTrypsinandAntitrypsinOxidativeStress7.

Systemic

Inflamation8.OtherFactors

Etiology臨床教學(xué)查房第11頁有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD病理改變修復(fù)機(jī)制蛋白酶抗蛋白酶宿主因子Pathogenesis臨床教學(xué)查房第12頁COPD病理生理氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPD臨床教學(xué)查房第13頁COPD病理臨床教學(xué)查房第14頁COPD病理不吸煙正常人COPDSaetta.1998臨床教學(xué)查房第15頁：：COPD與慢支、肺氣腫關(guān)系指除外慢性咳嗽其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個月以上，并連續(xù)兩年。并不一定伴有氣流受限。（臨床范圍/臨床流行病學(xué)）充血性心衰慢性支氣管炎

遠(yuǎn)端氣室到末端細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無顯著纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分正常形態(tài)被破壞和喪失。（病了解剖學(xué)術(shù)語）肺氣腫臨床教學(xué)查房第16頁COPD與慢支、肺氣腫關(guān)系氣流受限哮喘肺氣腫慢支臨床教學(xué)查房第17頁肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞;T淋巴細(xì)胞(CD8+>CD4+)

纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄臨床教學(xué)查房第18頁黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生↑巨噬細(xì)胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不顯著↑CD8+

淋巴細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管內(nèi)徑>2mm支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道病理改變

臨床教學(xué)查房第19頁危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查DiagnosisofCOPD臨床教學(xué)查房第20頁HistoryofCOPD吸煙史：長久大量吸煙史家族史：

家族聚集傾向發(fā)病年紀(jì)及好發(fā)季節(jié)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史臨床教學(xué)查房第21頁ChroniccoughSputumproductionExertionaldyspnea:標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性表現(xiàn)：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功效障礙精神抑郁和(或)焦慮等ClinicalManifestation--Symptom臨床教學(xué)查房第22頁早期體征不顯著。疾病進(jìn)展后體征：視診及觸診：呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動;縮唇呼吸前傾坐位ClinicalManifestation--Sign臨床教學(xué)查房第23頁叩診：

心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過分清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性啰音,兩肺底或其它肺野可聞濕啰音心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清楚響亮ClinicalManifestation--Sign臨床教學(xué)查房第24頁判斷氣流受限客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對診療、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等都有主要意義PulmonaryFunctionTest臨床教學(xué)查房第25頁IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預(yù)計值)COPDVtFRCCOPD患者肺功效改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容積EELV=呼氣末肺容積;IRV=補吸氣量;

FRC=功效殘氣量氣流受限肺總量，功效殘氣量，殘氣容積殘氣容積/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功效受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感臨床教學(xué)查房第26頁經(jīng)典輕、中度COPD患者肺功效曲線臨床教學(xué)查房第27頁COPD影像學(xué)主要X線征：肺過分充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等臨床教學(xué)查房第28頁肺氣腫和肺大泡形成臨床教學(xué)查房第29頁COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病肺動脈高壓和右心增大X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動脈增寬等臨床教學(xué)查房第30頁旁間隔氣腫全小葉肺氣腫臨床教學(xué)查房第31頁FEV1＜40%預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

COPD血氣檢驗呼吸衰竭血氣診療標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)

海平面

呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg臨床教學(xué)查房第32頁COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限程度，當(dāng)前分為4級氣流受限是診療COPD主要指標(biāo)，也反應(yīng)了病理改變嚴(yán)重度FEV1下降與氣流受限有很好相關(guān)性，F(xiàn)EV1改變是嚴(yán)重度分級主要依據(jù)同時結(jié)合臨床癥狀及合并癥程度COPD病情分級標(biāo)準(zhǔn)臨床教學(xué)查房第33頁COPD嚴(yán)重程度肺功效分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值,或FEV1<50%預(yù)計值合并慢性呼衰臨床教學(xué)查房第34頁B(BodyMassIndexBMI)體重指數(shù):反應(yīng)營養(yǎng)情況BMI=體重(kg)/身高(m)2O(obstructiveindex)~FEV1%:反應(yīng)氣流阻塞指標(biāo)支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計值百分比為分級標(biāo)準(zhǔn)D(Dyspnea)~MMRC:呼吸困難評分ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleE(ExerciseCapacity)六分鐘步行試驗:反應(yīng)運動耐力其它評定指標(biāo):BODE指數(shù)中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.;30(1)：8-17四項綜合指標(biāo)建立一個多原因分級系統(tǒng)(BODE)－－可更全方面比FEV1更加好反應(yīng)COPD預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)臨床教學(xué)查房第35頁BODE評分細(xì)則

評分指標(biāo)BODE評分分值（各項累加，0-10分）0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT（m）≥350250-349150-249≤149MMRC0-1234BMI>21≤21中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.;30(1)：8-17臨床教學(xué)查房第36頁MMRC呼吸困難評分評分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2因為氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale臨床教學(xué)查房第37頁暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功效測定癥狀咳嗽咳痰勞力性呼吸困難COPD診療依據(jù)臨床教學(xué)查房第38頁COPD和哮喘判別診療COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀遲緩進(jìn)展活動后呼吸困難每日癥狀改變大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長久吸煙史哮喘家族史氣流受限,大完全不可逆氣流受限,大部分可逆臨床教學(xué)查房第39頁心源性哮喘肺基底部可聞及細(xì)濕羅音;胸片示心臟擴(kuò)大,肺水腫;肺功效示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病全部年紀(jì)均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢驗可確診；流行地域高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年紀(jì)較輕,不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢驗在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者都有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過分充氣征和其它疾病判別診療臨床教學(xué)查房第40頁支氣管舒張藥健康教育

祛痰藥長久家庭氧療LTOT糖皮質(zhì)激素⑴動脈血氧分壓＜55mmHg或動脈血氧飽和度＜88%。⑵PaO255~60mmHg或S02＜89%。,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。(1)β2受體激動劑長期有效β2受體激動劑：salmeterol

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