急性上消化道出血急診診治專家共識專家講座

年急性上消化道出血

急診診治專家共識山丹縣人民醫(yī)院內(nèi)二科鄭延和急性上消化道出血急診診治專家共識第1頁關(guān)于急性上消化道出血相關(guān)指南中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會．不明原因上消化道出血診治推薦流程（２００７年３月，南京）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識（２００８，杭州）《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州)急性上消化道出血急診診治專家共識第2頁1定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引發(fā)出血。依據(jù)出血病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在全部引發(fā)急性上消化道出血病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。急性上消化道出血急診診治專家共識第3頁２臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。急性上消化道出血急診診治專家共識第4頁2.1嘔血——上消化道出血特征性癥狀２．１．１嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。２．１．２有嘔血者普通都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。急性上消化道出血急診診治專家共識第5頁２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。２．２．２黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。急性上消化道出血急診診治專家共識第6頁２．２．３有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 假如幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，假如幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。急性上消化道出血急診診治專家共識第7頁２．３失血性周圍循環(huán)衰竭２．３．１出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不一樣程度頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。２．３．２少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意防止漏診。急性上消化道出血急診診治專家共識第8頁２．４其它臨床表現(xiàn)２．４．１貧血和血常規(guī)改變急性大量出血后都有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無顯著改變。上消化道大量出血２～５ 小時，白細胞計數(shù)升高達（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時有脾功效亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。２．４．２發(fā)燒上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，連續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)燒原因可能因為血容量降低、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成體溫調(diào)整中樞功能障礙。急性上消化道出血急診診治專家共識第9頁２．４．３氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，因為大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引發(fā)血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達高峰，３～４天后降至正常。若活動性出血已停頓，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮因為休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功效衰竭。急性上消化道出血急診診治專家共識第10頁急性上消化道出血急診診治流程此次診治流程將上消化道出血急診診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診療期和加強治療期。急性上消化道出血急診診治專家共識第11頁緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診療及評定，治療伎倆以藥品治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥品聯(lián)適用藥）。急性上消化道出血急診診治專家共識第12頁病因診療期病因診療期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定情況下，行急診內(nèi)鏡檢驗以明確病因并進行對應(yīng)內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢驗患者，可依據(jù)情況進行經(jīng)驗性診療、評定和治療。急性上消化道出血急診診治專家共識第13頁加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療目標是病因治療，預(yù)防早期再出血發(fā)生?？梢罁?jù)不一樣病因采取不一樣治療伎倆。臨床推薦采取以藥品聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主綜合治療方法。急性上消化道出血急診診治專家共識第14頁３急性上消化道出血急診診治流程（見圖１）急性上消化道出血急診診治專家共識第15頁３急性上消化道出血急診診治流程（見圖１）急性上消化道出血急診診治專家共識第16頁３急性上消化道出血急診診治流程（見圖１）急性上消化道出血急診診治專家共識第17頁４流程圖詳解４．１初步診療：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血初步診療可基本成立。 需要注意是，應(yīng)該除外一些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引發(fā)嘔血，以及服用一些藥品（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引發(fā)糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。急性上消化道出血急診診治專家共識第18頁４．２緊急處理４．２．１嚴密監(jiān)測出血征象①統(tǒng)計嘔血、黑便和便血頻度次數(shù)和總量。②定時復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護急性上消化道出血急診診治專家共識第19頁４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。４．２．３快速補液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超出３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細胞壓積低于２５％；心率增快，超出１２０次／ｍｉｎ。急性上消化道出血急診診治專家共識第20頁４．２緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改進微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害患者，盡可能采取新鮮血。③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)預(yù)防輸液量過多，以免引發(fā)急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量。急性上消化道出血急診診治專家共識第21頁４．２緊急處理④血容量充分指征：收縮壓９０～１２０ＮａｍｍＨｇ；脈搏﹤１００ 次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血 ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌。急性上消化道出血急診診治專家共識第22頁４．２緊急處理４．２．４藥品治療在明確病因診療前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥品（＋血管活性藥品）聯(lián)適用藥，以快速控制不一樣病因引發(fā)上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。急性上消化道出血急診診治專家共識第23頁４．２．４．１抑酸藥品抑酸藥品能提升胃內(nèi)既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成值，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床慣用ＰＰＩ和Ｈ２ 受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進行經(jīng)驗性治療。 使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注連續(xù)７２小時。 慣用ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。慣用Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。急性上消化道出血急診診治專家共識第24頁４．２．４．２生長抑素及其類似物生長抑素是由１４個氨基酸組成環(huán)狀活性多肽，能夠降低內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床慣用于急性靜脈曲張出血（首選藥品）和急性非靜脈曲張出血治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率，預(yù)防早期再出血發(fā)生。 同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）升高，從而提高內(nèi)鏡治療成功率 。急性上消化道出血急診診治專家共識第25頁生長抑素半衰期普通為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達峰濃度，有利于早期快速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量２５０μｇｇ快速靜脈滴注（或遲緩?fù)谱ⅲ┖?，連續(xù)進行２５０μ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對于高?；颊撸ǎ茫瑁椋欤洌校酰纾瑁隆ⅲ眉壔蚣t色征陽性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長抑素，在改進患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量急性上消化道出血急診診治專家共識第26頁可依據(jù)患者病情屢次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達３次。急性上消化道出血急診診治專家共識第27頁４．２．４．３血管活性藥品在補足液體前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，能夠適當?shù)剡x取血管活性藥品（如多巴胺）以改進主要臟器血液灌注。４．２．４．４抗菌藥品活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥品有利于止血，并可降低早期再出血及感染，提升存活率。急性上消化道出血急診診治專家共識第28頁４．３病情評定主要包含對患者病情嚴重程度、有沒有活動性出血及出血預(yù)后評定。４．３．１病情嚴重程度評定病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以依據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。 如依據(jù)血容量降低造成周圍循環(huán)改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量主要指標。急性上消化道出血急診診治專家共識第29頁表１上消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量（ｍＬ）血壓（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血紅蛋白（ｇ／Ｌ）癥狀休克指數(shù)

輕度＜５００基本正常正常無改變頭昏０．５

中度５００～１０００下降＞１００７０～１００