麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座

麻醉前病人評(píng)定—概述評(píng)定特殊目標(biāo)：了解病情，制訂圍手術(shù)期處理方案訪視目標(biāo)：了解病情，調(diào)整病情，降低并發(fā)癥，提升安全性麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第1頁(yè)病史１復(fù)習(xí)全部住院病史，包含現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、麻醉史現(xiàn)病史：了解所患疾病癥狀，診療檢驗(yàn)及治療。對(duì)患有夾雜癥病人用藥情況作系統(tǒng)了解。藥品過(guò)敏史，包含親人或本人都有參考作用麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第2頁(yè)病史２個(gè)人史：吸煙、藥品、酒精過(guò)去史：了解各系統(tǒng)檢驗(yàn)呼吸系統(tǒng)：急慢性肺疾病、急性上呼吸道感染，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后可能出現(xiàn)嚴(yán)重急性支氣管痙攣。哮喘可能同時(shí)伴有氣道粘液堵塞，氣胸和術(shù)后肺炎易感性增加麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第3頁(yè)病史３缺血性心臟病、高血壓，在麻醉期間可增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。不穩(wěn)定性心絞痛病人，在麻醉和手術(shù)應(yīng)急下，加重心肌缺血、心室功效障礙或心肌梗塞高血壓未經(jīng)治療者，麻醉中血壓不穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥高（如中風(fēng)、心梗）；利尿藥治療者造成低血容量和電解質(zhì)失衡，老年病人更易發(fā)生

麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第4頁(yè)病史４有胃食管反流癥狀食管裂孔疝增加誤吸危險(xiǎn)性，需改變麻醉計(jì)劃對(duì)育齡婦女應(yīng)訊問(wèn)末次月經(jīng)和當(dāng)前懷孕可能，防止藥品影響胎兒麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第5頁(yè)病史５麻醉史：鎮(zhèn)靜藥反應(yīng)、面罩通氣、插管難易度、靜脈開放難易度、圍手術(shù)期循環(huán)呼吸維持、麻醉清醒，從以前麻醉中得到啟發(fā)。家族中，有否麻醉不良后果史、惡性高熱史麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第6頁(yè)體檢１體檢應(yīng)該全方面而有重點(diǎn)，如氣道、心、肺、神經(jīng)、麻醉區(qū)域、四肢、脊柱（背部）身高、體重—預(yù)計(jì)用藥量血壓—注意兩上肢差異脈率—心率和心律呼吸—頻率和深度，呼吸方式麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第7頁(yè)體檢２（頭頸部）鼻孔通氣度，鼻中隔偏移程度口腔：張口度、巨舌癥牙齒不整、損傷脫落程度頸頦甲距離甲狀腺腫大、手術(shù)疤痕、氣管旁腫塊等均影響頸椎活動(dòng)注意氣管位置偏移、血管雜音麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第8頁(yè)體檢３麻醉史氣道分級(jí)（坐位）：

I可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂

II可見(jiàn)咽峽弓、軟腭，懸雍垂被舌根掩蓋

III僅可見(jiàn)軟腭，預(yù)示插管困難麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第9頁(yè)體檢４心前區(qū)注意心音和心包摩擦音肺臟注意喘鳴音、干濕羅音、呼吸通暢程度腹部：腹脹、包塊、腹水可造成反流和限制通氣四肢：注意肌肉萎縮、虛弱、全身末梢灌注，杵狀指、紫紺和皮膚感染麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第10頁(yè)體檢５后背：畸形、瘀斑、感染神經(jīng)系統(tǒng)，意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功效、認(rèn)知能力和周圍感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功效麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第11頁(yè)化驗(yàn)檢驗(yàn)１依據(jù)病人所患疾病與外科手術(shù)選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目Hct：冠心病人發(fā)生缺血改變值0.25～0.3，而健康人能夠耐受貧血：查找原因，對(duì)無(wú)原因者應(yīng)暫停手術(shù)應(yīng)查人群：新生兒～6個(gè)月、>50歲婦女、>65歲男人麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第12頁(yè)化驗(yàn)檢驗(yàn)2血化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)昙o(jì)>65歲有慢性疾病(肝、腎、顱內(nèi)、肥胖、糖尿病、心血管疾病)需服藥（利尿藥、地戈辛、類固醇、氨基糖苷類）麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第13頁(yè)化學(xué)檢驗(yàn)３有齒齦瘀斑、出血史、家族史，測(cè)血小板功效，有出血史和嚴(yán)重全身疾病測(cè)凝血功效吸煙、老年、主要臟器病變、惡性腫瘤要做胸部Ｘ線檢驗(yàn)麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第14頁(yè)與病人溝通，消除焦慮與病人見(jiàn)面，消除恐懼和擔(dān)心通知病人手術(shù)期注意事項(xiàng)：禁水、禁食時(shí)間；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間；鎮(zhèn)靜藥；每日治療藥繼續(xù)；手術(shù)當(dāng)日所做處置（如Ａ、Ｖ置管，監(jiān)測(cè)設(shè)施），為確保手術(shù)期間需要ＰＡＣＵ或ＩＣＵ麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第15頁(yè)禁食、禁水標(biāo)準(zhǔn)

成人術(shù)前午夜起禁食，術(shù)前２小時(shí)禁水嬰兒或兒童，術(shù)前６小時(shí)禁牛奶、配方乳、哺乳或固體食物，術(shù)前２小時(shí)禁水?！埽常秱€(gè)月，奶／固體６小時(shí)，清液２小時(shí)；>３６個(gè)月，奶／固體８小時(shí)有活動(dòng)性反流或胃腸道手術(shù)病人，嚴(yán)格限制麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第16頁(yè)通知麻醉處理方案和備用方案１氣管插管、機(jī)械通氣、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，區(qū)域麻醉方法，血制品輸注備用方案在預(yù)定方案失敗或病情改變時(shí)可做對(duì)應(yīng)變動(dòng)有責(zé)任通知與麻醉相關(guān)危險(xiǎn)，發(fā)生率高并發(fā)癥以下：區(qū)域麻醉：頭痛、感染、局部出血、神經(jīng)損傷、藥品反應(yīng)麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第17頁(yè)通知麻醉處理方案和備用方案全麻：咽痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、牙齒損傷、藥品引發(fā)變態(tài)反應(yīng)、心臟功效障礙（已知有心臟病病人）輸血：發(fā)燒、傳肝、HIV感染和溶血反應(yīng)血管置管：氣胸、血胸、感染、血管損傷麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第18頁(yè)麻醉會(huì)診統(tǒng)計(jì)１術(shù)前麻醉統(tǒng)計(jì)是醫(yī)學(xué)法律文件之一詳細(xì)清楚統(tǒng)計(jì)日期、時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方案從病史體檢中得到陽(yáng)性和陰性結(jié)果疾病治療過(guò)程、治療辦法、當(dāng)前功效障礙所用藥品和變態(tài)反應(yīng)等問(wèn)題ASA分類(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體檢標(biāo)準(zhǔn))急診病人在分級(jí)前加“E”麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第19頁(yè)ＡＳＡ分級(jí)無(wú)全身疾病病人有輕度疾病病人患有嚴(yán)重疾病病人，活動(dòng)受限但能代償患不能代償全身疾病，對(duì)生命造成威脅瀕死病人，不論是否做手術(shù)都活不過(guò)２４小時(shí)麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第20頁(yè)麻醉會(huì)診統(tǒng)計(jì)麻醉方案應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)師制訂，非執(zhí)行醫(yī)師要防止對(duì)麻醉藥和麻醉方法表態(tài)，如有并發(fā)癥應(yīng)在手術(shù)前直接通知實(shí)施麻醉人員麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第21頁(yè)麻醉前用藥１目標(biāo)：減輕病人焦慮，預(yù)防血管置管、實(shí)施區(qū)域麻醉或放置體位時(shí)疼痛，有利于誘導(dǎo)平穩(wěn)。老年人、衰弱病人、急性中毒者、上呼吸道阻塞或外傷者，神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重肺或心瓣膜病病人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥應(yīng)減量或不給。麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第22頁(yè)麻醉前用藥２對(duì)患一些疾病病人用藥：缺血性心臟病，抗焦慮藥會(huì)降低交感神經(jīng)反應(yīng)性，不宜術(shù)前用藥抗焦慮藥可能對(duì)肺部疾病者過(guò)分鎮(zhèn)靜和抑制呼吸腎衰病人對(duì)ＣＮＳ抑制藥敏感性增加，術(shù)前藥慎用麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第23頁(yè)麻醉前用藥３鎮(zhèn)靜藥可使焦慮病人平靜，有利于術(shù)前良好睡眠苯二氮卓類；地西泮，術(shù)前1~2小時(shí)5~10mg口服；氯羥安定1~2mg口服；咪達(dá)唑侖1~3mg靜注或肌注巴比妥類極少用氟哌利多0.03~0.4mg/kg靜注或肌注吩噻嗪類異丙嗪，25~75mg肌注麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第24頁(yè)麻醉前用藥４鎮(zhèn)靜藥：?jiǎn)岱龋?~10mg肌注，入室前60~90分鐘?？鼓憠A藥術(shù)前少用，以下情況可選?。河寐劝吠T導(dǎo)、牙科或口腔手術(shù)時(shí)用格隆溴銨止涎藥，成人0.2~0.4mg靜注；兒科10~20μg/kg

麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第25頁(yè)術(shù)前普通準(zhǔn)備1解除顧慮，使病人充分合作，服用適量安定藥營(yíng)養(yǎng)情況改進(jìn)：糾正貧血、低蛋白血癥和維生素適應(yīng)手術(shù)后需要訓(xùn)練胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備麻醉前病人評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備專家講座第26頁(yè)