微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用專家講座

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科應(yīng)用西安交大醫(yī)學(xué)院一附院婦產(chǎn)科鄒余糧微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第1頁(yè)腹腔鏡在婦產(chǎn)科應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第2頁(yè)概述腹腔鏡手術(shù)因含有損傷小，恢復(fù)快,并發(fā)癥少優(yōu)點(diǎn)而為醫(yī)患雙方所接收,當(dāng)前已用于各種婦產(chǎn)科疾病診療和治療。伴隨新器械開(kāi)發(fā)和新技術(shù)應(yīng)用,其適用范圍有所擴(kuò)大,但仍應(yīng)嚴(yán)格控制其可能發(fā)生并發(fā)癥。

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第3頁(yè)

腹腔鏡技術(shù)歷史回顧

1901年,俄羅斯婦科醫(yī)師Ott將窺陰器經(jīng)過(guò)腹前壁小切口插入腹腔,爾后利用額鏡反射光觀察腹腔內(nèi)臟器。同年,德國(guó)外科醫(yī)師Kelling博士用膀胱鏡和2根套針插入狗腹腔.這兩位醫(yī)師堪稱腹腔鏡技術(shù)先驅(qū),開(kāi)辟了腹腔鏡應(yīng)用歷史。

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第4頁(yè)腹腔鏡技術(shù)歷史回顧1947年法國(guó)RaoulPalmer醫(yī)師報(bào)道了250例診療性腹腔鏡操作,總結(jié)并制訂出腹腔鏡操作常規(guī),將手術(shù)性腹腔鏡正規(guī)使用于婦科臨床.1972年JordanPhillips醫(yī)師成立了美國(guó)婦科腔鏡協(xié)會(huì)(AAGL)。1979年P(guān)hillips將腹腔鏡技術(shù)帶到中國(guó),在我國(guó)一些醫(yī)院相繼開(kāi)展了診療性腹腔鏡工作。

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第5頁(yè)腹腔鏡技術(shù)歷史回顧1988年Reich完成了腹腔鏡下第一例子宮切除術(shù),促進(jìn)了婦科腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用,今后該項(xiàng)技術(shù)日趨成熟,展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),含有患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被醫(yī)患雙方廣泛接收,造福了社會(huì)大眾。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第6頁(yè)腹腔鏡技術(shù)歷史回顧經(jīng)過(guò)100多年發(fā)展和創(chuàng)新,腹腔鏡技術(shù)在外科，婦科各領(lǐng)域應(yīng)用呈突破性進(jìn)展。腹腔鏡技術(shù)不但是電子，光學(xué)攝像以及傳感等高科技伎倆在手術(shù)學(xué)科中應(yīng)用典范,也從根本上改變了臨床醫(yī)師臨床思維和操作技巧,從而成為微創(chuàng)傷手術(shù)代表,開(kāi)創(chuàng)了新手術(shù)學(xué)領(lǐng)域。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第7頁(yè)腹腔鏡在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第8頁(yè)1子宮內(nèi)膜異位癥當(dāng)前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥診療金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡診療術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥保守治療首選方案是腹腔鏡手術(shù)后輔助藥品治療。腹腔鏡診療子宮內(nèi)膜異位癥不但能夠進(jìn)行分期，明確類型，評(píng)定預(yù)后,同時(shí)能夠進(jìn)行保守性手術(shù)如巧克力囊腫剝除和異位內(nèi)膜病灶燒灼，分解粘連，切除骶前神經(jīng)以緩解痛經(jīng)等。因子宮內(nèi)膜異位癥而不育者,術(shù)后妊娠率可達(dá)50%~66%,而開(kāi)腹手術(shù)者為54%。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第9頁(yè)2婦科良性腫瘤手術(shù)對(duì)子宮附件良性腫瘤和瘤樣病變,腹腔鏡手術(shù)亦成為第一選擇。手術(shù)在鏡下可將腫瘤盡可能地完整剝除,裝入標(biāo)本袋內(nèi)減容后取出。不能確定腫瘤性質(zhì)或懷疑惡性腫瘤者,應(yīng)送快速病理檢驗(yàn)。除近絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女可切除附件外,應(yīng)盡可能保留卵巢組織,以提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。子宮漿膜下肌瘤或近漿膜層單發(fā)肌壁間肌瘤,也是腹腔鏡手術(shù)良好指征。但若創(chuàng)面較深應(yīng)該注意止血,同時(shí)要考慮子宮保留功效和肌瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題。近年來(lái)還應(yīng)用能量(激光或雙級(jí)電凝)進(jìn)行肌瘤消解術(shù),凝固肌瘤內(nèi)供血血管,使肌瘤壞死后自溶。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第10頁(yè)3婦科急診婦科急腹癥如異位妊娠，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，黃體破裂，急性盆腔炎等,既往多需急診剖腹探查。當(dāng)前絕大多數(shù)婦科急診均能應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行處理,可在明確診療同時(shí)及時(shí)進(jìn)行正確處理。這方面最好例子是宮外孕內(nèi)出血,不但能夠在必要支持療法下做鏡下手術(shù)果斷止血,而且腹腔鏡下保守性手術(shù)使輸卵管保留可能性大大增加。黃體破裂在鏡下行縫合止血或電灼止血快速有效,患者術(shù)后恢復(fù)遠(yuǎn)比剖腹手術(shù)為快。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第11頁(yè)4子宮切除術(shù)傳統(tǒng)子宮切除術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種路徑。腹腔鏡下子宮切除術(shù),在微創(chuàng)環(huán)境下術(shù)野清楚,可簡(jiǎn)化陰道手術(shù)操作。腹腔鏡下完成子宮切除全過(guò)程稱為完全腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH),如子宮血管或主韌帶以下部分在陰道內(nèi)完成,稱為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)。另外腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)操作安全，簡(jiǎn)單易學(xué),又較次全子宮切除殘端癌發(fā)生概率低。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第12頁(yè)5盆腔炎性疾病

急性盆腔炎曾被列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證,早期學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)操作可引發(fā)炎癥擴(kuò)散。但經(jīng)多年研究,認(rèn)為腹腔鏡下操作不但可明確診療,而且在盡可能去除炎性壞死組織和膿液后,可用大量液體清洗盆腔并留置引流管,有利于炎癥消除,小切口也防止了較多感染機(jī)會(huì)"慢性盆腔炎性包塊,亦可在鏡下行粘連分離，包塊切除。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第13頁(yè)6不育癥診療腹腔鏡下輸卵管通暢性檢驗(yàn)是直視下輸卵管通暢度判斷方法,結(jié)果必定,并能在診療同時(shí)進(jìn)行盆腔粘連分離，輸卵管造口，輸卵管成形等治療,但對(duì)輸卵管阻塞部位判斷不是十分準(zhǔn)確。多囊卵巢綜合征是不孕癥常見(jiàn)病因,腹腔鏡下行多囊卵巢穿刺或電灼可代替?zhèn)鹘y(tǒng)卵巢楔形切除,治療效果顯著。在早期輔助生育技術(shù)中,曾行腹腔鏡下取卵,當(dāng)前利用腹腔鏡行配子輸卵管內(nèi)移植仍為行之有效輔助生育技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第14頁(yè)7計(jì)劃生育中應(yīng)用腹腔鏡下應(yīng)用絕育環(huán)或輸卵管夾行絕育術(shù),效果必定且可復(fù)性好。國(guó)內(nèi)從經(jīng)濟(jì)角度考慮,也有利用電凝行絕育術(shù),但失敗率略高。利用腹腔鏡行異位節(jié)育環(huán)取出,其視野清楚,創(chuàng)傷小。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第15頁(yè)8產(chǎn)科應(yīng)用妊娠不是腹腔鏡絕對(duì)禁忌證,妊娠16~20周是比較適宜手術(shù)時(shí)機(jī),可行一些必要簡(jiǎn)單手術(shù)如卵巢囊腫剝除等。手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)操作輕柔,術(shù)后要給予安胎處理。

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第16頁(yè)新鏡下手術(shù)發(fā)展和新器械新技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第17頁(yè)1張力性尿失禁治療張力性尿失禁治療經(jīng)典術(shù)式是Cooper韌帶懸吊術(shù)。當(dāng)前國(guó)外已較普遍地應(yīng)用腹腔鏡來(lái)完成此項(xiàng)手術(shù),而且到達(dá)與經(jīng)腹手術(shù)相當(dāng)近期效果,國(guó)內(nèi)也有一些醫(yī)院逐步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第18頁(yè)2在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用

腹腔鏡最初應(yīng)用于婦科惡性腫瘤治療是行卵巢癌術(shù)后化療后二次探查術(shù),因其防止了再次開(kāi)腹,故患者順應(yīng)性很好。但有研究報(bào)道,與開(kāi)腹二次探查相比,腹腔鏡探查假陰性率較高。今后,又用腹腔鏡行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或活檢,以行臨床--病理分期,決定臨床處理方案。近年來(lái)還開(kāi)展了難度較高腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)。因?yàn)樵谠囼?yàn)研究中發(fā)覺(jué)CO2可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),臨床上也觀察到Trocar穿刺孔部位腫瘤種植,以及術(shù)中腫瘤細(xì)胞污染防護(hù)困難,故在手術(shù)安全性明確之前,用腹腔鏡作惡性腫瘤手術(shù)尚難全方面難廣。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第19頁(yè)3腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)步手術(shù)器械是任何手術(shù)取得成功主要保障。在腹腔鏡操作器械方面,器械分工越來(lái)越精細(xì),新功效器械被不停地研制出來(lái),如各種剝離器鉤，鏟，鉗,切除器,牽拉器械鉗，鉆等以及打結(jié)器，縫合器，圈套器,多功效組合器械如五合一電切刀等。在能量使用方面,也有很大進(jìn)步。從早期使用易發(fā)生電損傷單極電凝電切,到之后雙極電凝，微波以及當(dāng)前被廣泛推崇超聲刀,在安全性能提升同時(shí),手術(shù)效率也大大增加。穿刺用Trocar也有很大改進(jìn),包含有帶安全刀襯一次性Trocar和有防滑裝置金屬Trocar。子宮旋切刀，子宮粉碎機(jī)等也被一一研制出來(lái)。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第20頁(yè)4新式腹腔鏡技術(shù)(1)無(wú)氣腹腹腔鏡應(yīng)用特制腹壁牽引器牽拉腹壁,防止CO2氣腹,適合用于禁忌氣腹者和高原地域患者。(2)顯微腹腔鏡該鏡直徑僅2.0mm,以顯微光束為光源系統(tǒng)。即使視野清楚度略遜于傳統(tǒng)腹腔鏡,但診療準(zhǔn)確性不受影響。因?yàn)槠浒踩愿撸瑩p傷小，可用局麻,故適合婦科診療性檢驗(yàn)及小型手術(shù)操作。(3)經(jīng)陰道水腹腔鏡氣腹針經(jīng)后穹隆入腹后注入生理鹽水代替氣腹,便于觀察附件和子宮后部情況,并可行輸卵管通液以及取活檢，優(yōu)點(diǎn)在于可用局麻,防止大血管損傷。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第21頁(yè)5虛擬微創(chuàng)手術(shù)

近年來(lái)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)被引進(jìn)了微創(chuàng)外科領(lǐng)域,為疾病診療，治療以及醫(yī)師教育和培訓(xùn)提供了全新伎倆。虛擬微創(chuàng)手術(shù)模擬器(MISTOVR)不但在視覺(jué)上使訓(xùn)練者產(chǎn)生三維立體感覺(jué),還能夠模擬力和觸覺(jué)反饋,使訓(xùn)練者在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中提升手術(shù)技巧。MISTOVR可使操作過(guò)程回放,便于對(duì)醫(yī)師手術(shù)水平進(jìn)行考評(píng)和評(píng)判。MISTOVR使手術(shù)醫(yī)師能重復(fù)模擬創(chuàng)新手術(shù)技術(shù),積累感性經(jīng)驗(yàn),降低實(shí)際操作中失誤。應(yīng)用虛擬技術(shù)和手術(shù)機(jī)器人以及與高速遠(yuǎn)程信號(hào)傳輸網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,使得遠(yuǎn)程外科手術(shù)得以實(shí)現(xiàn),這一里程碑事件是年9月法國(guó)馬雷斯科醫(yī)療小組,在7000km之遙紐約為法國(guó)女患者施行了遠(yuǎn)程遙控醫(yī)用機(jī)器人腹腔鏡手術(shù),順利摘除了膽囊,為時(shí)僅54min。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第22頁(yè)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

伴隨腹腔鏡手術(shù)推廣普及,對(duì)其并發(fā)癥防治工作也日益被重視。腹腔鏡術(shù)中主要并發(fā)癥有器械損傷和熱損傷。

微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第23頁(yè)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

器械損傷多見(jiàn)氣腹針和Trocar進(jìn)腹時(shí)血管及腸管損傷,以及其它操作器械血管損傷和臟器損傷。

熱損傷并發(fā)癥最常見(jiàn)為電凝電切造成損傷,不但可造成熱損傷,還可因電容耦合作用造成腸道損傷和發(fā)散電極燒傷。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第24頁(yè)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

少見(jiàn)并發(fā)癥有氣腹并發(fā)癥（皮下氣腫，氣胸），氣栓或血栓形成，腸缺血壞死，心衰以及高碳酸血癥。

神經(jīng)損傷(如臂從，坐骨，腓總，閉孔神經(jīng)等)常因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和手術(shù)特殊體位所致，使患者肢體感覺(jué)麻木，無(wú)力。

術(shù)后并發(fā)癥主要是感染，粘連和少見(jiàn)切口疝。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第25頁(yè)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

對(duì)于這些并發(fā)癥防治,首先要強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練，正規(guī)操作，熟練技巧和對(duì)高危原因防范意識(shí),另首先也應(yīng)主動(dòng)研發(fā)新技術(shù)。如針對(duì)Trocar第一穿刺點(diǎn)盲穿危險(xiǎn)性,將錐形穿刺頭改為旋切刀片式穿刺頭并帶有保護(hù)裝置,大大降低了Trocar進(jìn)腹時(shí)損傷血管和腸管機(jī)會(huì)。對(duì)熱損傷防治已開(kāi)發(fā)了新電輸出形式,從早期單，雙極電凝切發(fā)展到了內(nèi)熱，激光，射頻，超聲等,尤其是超聲刀不但凝固面積大，效率高,而且防止了電流損傷。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第26頁(yè)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

近年來(lái)針對(duì)子宮切除研制子宮內(nèi)膜切除器,首先大大提升了子宮切除術(shù)安全性,另首先也降低了宮頸殘端癌發(fā)生概率,同時(shí)保留了盆底完整性。子宮粉碎機(jī)問(wèn)世使腹腔鏡子宮切除成為真正意義鑰匙孔手術(shù)。另外,一些高新材料也應(yīng)用于手術(shù)之中,如異源組織屏障物質(zhì)用于預(yù)防術(shù)后粘連,不但有效而且易行,降低了患者痛苦。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第27頁(yè)相關(guān)腹腔鏡手術(shù)科研內(nèi)容為了更有效地降低手術(shù)并發(fā)癥,相關(guān)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體功效影響研究也伴隨腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用推廣而逐步開(kāi)展。比較有代表性研究是腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體代謝和免疫功效改變影響。多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)一樣可引發(fā)全身免疫反應(yīng)和代謝改變,但與普通手術(shù)有所不一樣。引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)輕,對(duì)機(jī)體體液免疫影響不大,但細(xì)胞免疫有抑制,程度低于開(kāi)腹手術(shù)。CO2氣腹形成高碳酸低pH環(huán)境對(duì)巨噬細(xì)胞功效有可逆性抑制。針對(duì)腫瘤手術(shù)種植問(wèn)題,動(dòng)物研究發(fā)覺(jué),術(shù)前在腹腔注入內(nèi)毒素,可使大鼠術(shù)后體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)和套管孔轉(zhuǎn)移大大降低。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第28頁(yè)關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)概念問(wèn)題

腹腔鏡手術(shù)作為廣受醫(yī)患雙方歡迎微創(chuàng)手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)沖擊是顯著，但我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到,盡管腹腔鏡手術(shù)在未來(lái)可能成為婦科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但對(duì)開(kāi)腹手術(shù)不能完全取而代之。微創(chuàng)手術(shù)要求是應(yīng)含有最正確內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，最小手術(shù)切口，最輕全身炎性反應(yīng)，最少瘢痕愈合,這才是機(jī)體創(chuàng)傷最小境界,小切口僅是微創(chuàng)局部概念,并不能等同于微創(chuàng)手術(shù)。所以對(duì)腹腔鏡手術(shù)一定要由適當(dāng)操作者來(lái)選擇適當(dāng)病癥和患者。醫(yī)師切不可因一己之念,盲目追求手術(shù)高難度而置患者利益和學(xué)術(shù)準(zhǔn)則于不顧,這將給微創(chuàng)手術(shù)事業(yè)發(fā)展帶來(lái)危害。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第29頁(yè)宮腔鏡

宮腔鏡采取膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，經(jīng)過(guò)纖維導(dǎo)光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，直視下對(duì)宮腔內(nèi)生理及病理情況進(jìn)行檢驗(yàn)和診療，較傳統(tǒng)方法更直觀、準(zhǔn)確、可靠；也可直視下進(jìn)行宮腔內(nèi)手術(shù)治療。微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第30頁(yè)宮腔鏡分類：全景式宮腔鏡：硬鏡，軟鏡；纖維宮腔鏡；接觸式宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用第31頁(yè)適應(yīng)征：探查異常子宮出血原因；尋找不孕