第九章 社區(qū)慢病控制

第九章社區(qū)慢性非傳染性疾病的預防與控制【主要學習目標】[掌握]慢性病的概念；慢性病人自我管理概念；心、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病的主要預防措施。[熟悉]引起心、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、主要危害因素。[案例]生活方式與糖尿病某男51，歲，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)建筑公司經(jīng)理，因頭昏、頭痛、心悸到省第一人民醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為糖尿病合并高血壓、心臟病，住院治療3月余，但因出現(xiàn)出血性腦血管意外，經(jīng)組織專家組搶救無效死亡。住院治療及搶救費共用去人民幣近40萬元。該病人出生在一個山區(qū)農(nóng)村，從事體力勞動，無家族糖尿病、高血壓病史，童年家境貧困，在農(nóng)村經(jīng)濟改革開放大好政策下，經(jīng)過多年拼搏，35歲時就在當?shù)貏?chuàng)辦了一個小有名氣的建筑公司，由于生活有了較大的改善、工作特有的性質(zhì)，形成了其固有的生活方式：長期酗酒、吸煙，飲食也無節(jié)制，嗜好在麻將桌上通宵達旦，生活極不規(guī)律，患糖尿病多年，從不遵醫(yī)生的勸告，40歲出頭，身高米1.6的他體重就達85公斤，發(fā)現(xiàn)高血壓后仍視醫(yī)生和家人的勸告于不顧，拒不改變原有的生活方式。糖尿病在體力勞動者中發(fā)病率低，本案中的患者生活已得到顯著提高，為什么還因患糖尿病最后在事業(yè)正興旺時病逝?哪些教訓值得我們深思？隨著人民生活水平的普遍提高，生活行為的改變，平均期望壽命的延長，使得各種慢性非傳染性疾病的發(fā)病和死亡呈不斷上升趨勢，給人民群眾的生命健康造成巨大的威脅，已成為一個十分突出的公共衛(wèi)生問題。全世界約60%的死亡和43%的疾病負擔由慢性病造成，我國慢性病死亡占全部死亡的70%以上，城市地區(qū)可高達85%以上，全國平均每天約1萬余人死于慢性病，成為疾病負擔的主要原因，嚴重威脅著勞動力人口的健康，是造成醫(yī)療費用上漲的主要原因。第一節(jié)概述2005世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)公布了一項令人吃驚的數(shù)字：全世界60多億人中，有10多億人體重過高,而且肥胖已經(jīng)不僅僅是發(fā)達國家的“專利”社會病，在欠發(fā)達國家，超重和肥胖的人群比率正在急劇升高。WHO認為，如果按現(xiàn)在的趨勢發(fā)展下去，到2015年，全世界將有15億人體重超重。而體重過重、肥胖將對一個人的健康造成極大影響，心臟病、中風、糖尿病和其他慢性非傳染性疾病的發(fā)病率將大大提升。WHO的官員指出，超重和肥胖問題將帶來嚴重的后果，尤其對于中低收入國家來說，如果不采取有效措施改變現(xiàn)狀，現(xiàn)在這類人群的迅速壯大預示著未來10到20年,社會將面臨沉重的慢性病負擔。在我國，慢性非傳染性疾病已成為城市居民的主導疾病。調(diào)查結(jié)果表明，年齡每增加10歲，慢性非傳染性疾病患病率增加50%以上，慢性非傳染性疾病將隨著城市居民生活水平提高和老齡化進程加快，進一步上升。慢性非傳染性疾病的概念慢性非傳染性疾?。╟hronicnoncommunicablediseases，NCDs）簡稱“慢性病”，是指以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的起病隱匿、病因復雜或病因尚未完全確認，且病程長、健康損害和社會危害嚴重，病情遷延不愈、無自愈性和很少治愈性等特點的疾病的概括性總稱。由于工業(yè)化速度增快，造就了人類的文明，隨之而來的就是所謂的“現(xiàn)代文明病”（thediseasesofmodernization）、或生活方式疾?。╰hediseasesoflifestyles），研究證實，慢性病是一個多因素長期影響的結(jié)果，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。二、慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀及危害世界衛(wèi)生組織（WHO）預見2005年死亡的58，000,000人中，60％（或35，000,000）死于慢性非傳染性疾病，其中半數(shù)死于心血管?。ㄍㄟ^對巴西、加拿大、中國、印度、尼日利亞、巴基斯坦，俄聯(lián)邦、美國和坦桑尼亞等9個國家的資料計算出來的數(shù)據(jù)）。WHO資料顯示，1999年慢性非傳染性疾病造成的死亡大約占全球死亡的60%，占全球疾病負擔的43%。到2020年，慢病死亡率預計將占死亡的73%，占疾病負擔的60%。在某些發(fā)展中國家，因慢性非傳染性疾病造成的死亡可以占到死亡總數(shù)的79%，其中大多數(shù)年齡在45—65歲之間。我國慢性非傳染性疾病發(fā)病率和死亡率居高不下，1998年我國城市居民傳染病死亡率已由1957年的127.8／10萬下降到4.6／10萬，但惡性腫瘤、心臟病和腦血管病死亡率分別由37.2／10萬、47.6／10萬和39.3／10萬上升到147.2／10萬、114.8／10萬和149.5／10萬，目前我國慢性病患者已經(jīng)超過了2億人，占到了中國總?cè)丝诘?0%多，僅惡性腫瘤、腦血管病、心臟病三項慢性病死亡人數(shù)就已占到了中國目前因病死亡人數(shù)的63.40%。中國60歲以上人口已經(jīng)超過1.3億人，超過總?cè)丝诒壤?/10，這部分老人中有80%患慢性病。但近幾年中國年輕人患慢性病的比例逐漸上升。我國糖尿病患者已經(jīng)超過5000萬人，并且每年還以150萬～200萬人的幅度遞增，已成為世界糖尿病患者最多的國家。我國是高血壓和腦卒中的高發(fā)地區(qū)，且呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。根據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國高血壓普查，我國高血壓患病率已經(jīng)高達18.8%，與1991年全國普查的數(shù)字相比較增長了31%，2005年調(diào)查顯示，全國慢性非傳染性疾病患病率上升迅速。高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6億，比1991年增加7000多萬。農(nóng)村高血壓患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯；人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅分別為30.2％、24.7％和6.1％，仍處于較差水平。與1996年相比，大城市20歲以上人群糖尿病患病率由4.6％上升到6.4％。全國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)估計有1.6億，中年人與老年人患病率相近，城鄉(xiāng)差別不大。與1992年調(diào)查相比，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。其中，大城市成人超重率與肥胖率分別高達30.0％和12.3％，應引起高度重視。表18-12003年居民慢性病患病率合計城市農(nóng)村慢性病患病率(‰)按人數(shù)計算按人數(shù)計算居民前十種慢性疾病患病率(‰)高血壓胃腸炎類風濕性關節(jié)炎慢性阻塞肺病腦血管病膽結(jié)石膽囊炎糖尿病椎間盤疾病缺血性心臟病消化性潰瘍（數(shù)據(jù)來源：中華人民共我國衛(wèi)生部）三、慢性非傳染性疾病的主要危險因素和特點慢性非傳染性疾病不同于一般的傳染性疾病，它受多種因素長期影響所致，多病因、多基因、多階段、潛伏期長，隱蔽性強，其致病因素已不再是單純的生物病原，還包括許多社會環(huán)境因素、個人行為、生活方式等，一因多果、一果多因的疾病特點更為突出。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式不能很好地解釋這些疾病的發(fā)生和發(fā)展，要用生物—心理—社會醫(yī)學模式來探討慢性非傳染性疾病的危險因素。從這個角度去理解，慢性非傳染性疾病的危險因素包括生活方式和行為習慣、生物遺傳因素、生態(tài)環(huán)境因素、衛(wèi)生保健等許多方面。大量研究表明，很多慢性非傳染性疾病具有共同的危險因素，有時相互伴發(fā)，如高血壓與心腦血管疾病和糖尿病、肥胖和胰島素抵抗等。通常認為導致慢性非傳染性疾病的主要危險因素包括不合理膳食，脂肪攝人過多，蔬菜水果攝人不足；長期吸煙、酗酒；缺乏體力活動，生活中靜坐時間長；超重和肥胖；高血壓、高血脂；家族遺傳史；精神緊張，心理適應不良；環(huán)境污染與職業(yè)危害等。慢性病通常病程長，預后差，并常伴有嚴重并發(fā)癥甚至殘疾的發(fā)生。如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤病情遷延不愈，因而導致治療療程較長，并且難治愈。常見慢性病的預防和控制一、心腦血管疾病心腦血管疾病是目前全世界范圍內(nèi)危害人類健康生命的第一殺手，僅在我國每年就有300萬人死于心腦血管疾病，平均每10秒有一人死亡，排在第一位。心腦血管疾病包括高血壓(hypertension)、腦血管病(cerebrovasculardisease)及各型心臟病，其中對健康危害最嚴重的是腦卒中(stroke)和冠心病(coronarydisease)，而高血壓是兩者的基礎。心腦血管疾病是與生活方式有關的疾病，吸煙、肥胖、不良飲食習慣和酗酒都會增加患心腦血管疾病的危險。一、心、腦血管疾病的流行特點(一)地區(qū)分布不同地區(qū)首位的心腦血管疾病病種有所不同，美國、荷蘭、芬蘭、澳大利亞、新西蘭等國以冠心病為最重要。在日本及我國則腦卒中的病死率高于冠心病。1987～1989我國16個省、市人群冠心病檢測結(jié)果顯示，我國北方的冠心病發(fā)病率高于南方。心腦血管病的病死率在各地亦是不同的，有的以腦血管病為第一位，有的則以肺源性心臟病為首位死因。而作為心腦血管疾病主要危險因素的高血壓，我國東北、華北地區(qū)的現(xiàn)患率較南方各省、市、自治區(qū)為高。此外，我國城市高血壓現(xiàn)患率高于農(nóng)村。(二)人群分布1．性別冠心病發(fā)病率男性明顯高于女性，比例約為1：4，高血壓則男女基本相仿。腦卒中的發(fā)病率男性高于女性，甚至在65歲后男性發(fā)病率仍高于女性，僅在75歲以上女性發(fā)病率高于男性。2．年齡在30～40歲以前很少發(fā)病，以后率隨年齡而上升，在冠心病發(fā)病年齡上，女性較男性晚十年左右發(fā)病。但不同疾病對不同年齡組造成的危害不同。3．民族種族也與常見心血管病的發(fā)病危險有明顯關系。國家間對比，冠心病現(xiàn)患率中國、日本等國遠比歐美國家低；在我國，哈薩克、藏、蒙等民族較同地區(qū)漢族的冠心病現(xiàn)患率高，而貴州苗族、布依族的冠心病現(xiàn)患率明顯低于當?shù)貪h族。4．職業(yè)心血管病和高血壓發(fā)生在從事高度精神緊張的職業(yè)人群較多，有資料提到，冠心病病人中腦力勞動與體力勞動者的比例是2：1，腦卒中的發(fā)病率腦力勞動者較體力勞動者高。(三)時間分布WHO報告，l990年發(fā)達國家的死因有47．47％為心血管疾病，排在第一；發(fā)展中國家因循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的16．88％。根據(jù)1990年進行的全球30個死因調(diào)查資料推測疾病發(fā)展趨勢，2020年全球冠心病死亡數(shù)將由1990年的630萬增ll00萬，腦卒中由440萬增至770萬，死于循環(huán)系統(tǒng)例數(shù)將由l430萬增至2300萬。我國心腦血管疾病在時間分布上，有逐年升高的趨勢，我國屬冠心病低發(fā)區(qū)，近年來在冠心病的發(fā)病率及死亡率上均呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)以前的3次全國高血壓病調(diào)查資料表明，在過去幾十年中，我國原發(fā)性高血壓的患病率和絕對數(shù)正在快速增加。我國成年人中估計的原發(fā)性高血壓人數(shù)已經(jīng)從1960年的3000，增加到l980年的5900萬，而后又增加到l991年的9400萬。我國每年有150萬人死于原發(fā)性高血壓。二、心血管疾病的危險因素(一)吸煙吸煙是血管疾病的主要誘因。吸煙量與心血管疾病風險呈正相關。若有其他因素如高血壓、高脂血癥或糖尿病等存在，吸煙對心血管系統(tǒng)的危害更大。吸煙者冠狀動脈易于痙攣，使心血管病發(fā)病率增加，吸煙是較重要的冠心病危險因素。美國弗雷明漢地區(qū)(Framingham)統(tǒng)計，吸煙者的冠心病患病率較不吸煙者高3.5倍，冠心病的病死率前者較后者高6倍。Stamler報道，吸煙者心肌梗死的發(fā)病率較不吸煙者高2～6倍。吸煙的煙霧易破壞支氣管黏膜上皮，吸煙者患慢性支氣管炎幾乎難于幸免。慢性支氣管炎可以導致肺氣腫、肺心病，亦是我國人民健康的重要殺手。(二)高血壓無論收縮壓、舒張壓升高，均會增加心血管疾病患病危險，而且兩者聯(lián)系十分密切。國內(nèi)外的資料都表明，不論收縮壓還是舒張壓偏高，患冠心病的危險性都隨之增加。高血壓是冠心病的主要危險因素之一。國外報道60％以上的冠心病病人合并高血壓，而且高血壓大多發(fā)生于冠心病之前。上海調(diào)查7209人，冠心病組高血壓患病率為56.6％，而無冠心病組發(fā)生高血壓者僅占12.7％。(三)高脂血癥高脂血癥是國內(nèi)外研究最多而且比較肯定的、公認的危險因素。高密度脂蛋白和心血管疾病的危險呈負相關。成人高密度脂蛋白＜35mg/dl是冠心病的危險因素。血清甘油三酯是心血管疾病的危險因素。但是，目前還沒有臨床研究證明：在排除了其他粥樣硬化血脂因素情況下甘油三酯水平降低可以減少心血管疾病風險。α脂蛋白和心血管疾病有關，尤其是血清低密度脂蛋白升高的患者。血清膽固醇水平升高的年齡越早，發(fā)生冠心病的機會也越大。

(四)行為生活方式體力活動可以改善心血管疾病的一些危險因素，美國29%～40%的冠心病死亡歸因于久坐的生活方式。高熱能、高膽固醇、高動物脂肪和高飽和脂肪酸攝人過多，而體力活動較少者，冠心病發(fā)病率增高，肥胖是心血管疾病的主要危險因素；調(diào)查資料表明，冠心病發(fā)病率，一般是腦力勞動者高于體力勞動者，輕體力勞動者高于重體力勞動者。在酗酒人群中，飲酒量大者，患冠心病的危險性也增加。(五)其他危險因素家族史、神經(jīng)類型及社會心理因素與冠心病的發(fā)病基因有關。情緒激動能誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。統(tǒng)計資料表明，至少有20％的心絞痛是由情緒刺激作為誘因，其中有不少病人竟是在看電視時因過度興奮或緊張而發(fā)病的。急驟的精神緊張會加劇血壓升高。三、心腦血管疾病的預防控制據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界每年有1200萬人死于心腦血管疾病，占總死亡人數(shù)的1/4。對此，如果能采取有效措施，至少可以使1/2的心腦血管病人免于死亡！在科學技術高度發(fā)展的今天，只要我們高度重視心腦血管疾病的預防和控制，將會大幅度降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，減少高額醫(yī)療費的支出。(一)健康教育健康教育是心腦血管疾病的以及預防的重要環(huán)節(jié)，應充分利用一切有效的宣傳媒體，使人們充分認識到心腦血管疾病的危害和危險因素，要以整個人群為對象，針對不同人群的特征有重點地進行，提高疾病防治知識普及率，改變不良生活方式，以降低主要危險因素水平。要從兒童做起，將防治心腦血管疾病健康教育列為學校健康教育內(nèi)容，掌握好預防知識，作到“合理膳食，適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。(二)行為干預1．飲食干預限止食鹽攝人量，通過有關實驗得知，攝人超過生理需要量的氯化鈉與形成高血壓相關，應控制食鹽量不超過6g/d；限制脂肪類食品的攝入；控制膽固醇的攝入量；多食高纖維性食品和綠色蔬菜。我國傳統(tǒng)膳食以植物性食物為主，但隨著生活水平的提高，膳食模式的西方化，人群的血清膽固醇水平已有明顯增高趨勢，慢性病發(fā)病率卻出現(xiàn)上升趨勢，并占據(jù)死因的前幾位。因此控制膳食飽和脂肪及膽固醇是防止血清膽固醇升高，預防冠心病的重要措施。預防性膳食的基本原則是：適當計劃主食用量，防止體重超重；蛋白質(zhì)攝人一般可不必加以限制；控制總脂肪攝入量；減少飽和脂肪酸的攝人量；應多吃蔬菜、水果；減少食鹽的攝人。2．戒煙吸煙明顯增加個體的心血管疾病的風險，不吸煙可以降低心血管疾病的死亡風險，戒煙者的心血管疾病的風險也明顯下降，我國是煙草大國，吸煙者人數(shù)眾多，青少年吸煙人數(shù)明顯上升，因此，在我國要加強吸煙有害知識的傳播，干預吸煙行為，尤其是必須大力開展防止青少年吸煙的活動，營造學校、家庭、社區(qū)間協(xié)調(diào)控煙的氛圍，建立符合我國實際情況的、有效的青少年控煙模式。3．限制飲酒飲少量至中等量酒患冠心病的風險可以降低，長期酗酒可導致血管痙攣、造成心肌脂肪化損傷心臟功能，誘發(fā)高血壓、冠心病。許多研究表明，乙醇是原發(fā)性高血壓和腦卒中的獨立危險因素，而飲酒與腦卒中有聯(lián)系。況且，飲酒后可能不易控制酒量。鑒于我國腦血管疾病的患病危險性高于冠心病，因而以不飲或僅飲少量酒為宜，飲酒量以每日攝入的酒精不超過20克（白酒不超過50克）為宜。4．加強體育鍛煉經(jīng)常性參加適當?shù)捏w力活動和鍛煉對控制體重和減輕體重、增強心血管功能有極大好處。如果能量攝人多，運動少而能量付出少，則多余的能量就以脂肪的形式貯存在體內(nèi)，久之就會超重乃至肥胖。(三)人群監(jiān)測為早期發(fā)現(xiàn)病人，必須建立并完善信息監(jiān)測系統(tǒng)，做好疾病監(jiān)測工作，并對高危人群進行篩查。高危人群指已具有心腦血管疾病的病因或誘因，較一般人更容易發(fā)生心腦血管疾病者。高危人群的早期檢出，有利于早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病，早期治療，防止病情發(fā)展及減少死亡。(四)藥物治療干預高血壓病人不僅患冠心病的危險增加，且有發(fā)生腦出血、心力衰竭的可能性。對高血壓病人采取降壓藥物治療等措施，以控制血壓不致過高，這樣一來可以有效地降低腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率，尤其是出血性腦卒中。國內(nèi)外大量醫(yī)學實驗表明，高脂血癥病人通過積極調(diào)整血脂，使血中過高的膽固醇和三酰甘油水平降低，高密度脂蛋白水平升高，就可以使冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率明顯降低。治療開始時間越早，效果越好。二、惡性腫瘤惡性腫瘤是嚴重危害人類生命和健康的常見病和多發(fā)病，是導致殘疾和早死的主要疾病之一，在35～59歲年齡組中惡性腫瘤居死因第一位。2002年7月1日世界衛(wèi)生組織報告，目前全球癌癥新患者每年增加1000萬人，今后20年將增加到每年新增1500萬，因癌癥死亡的人數(shù)也將由每年600萬增至每年1000萬。有資料顯示，中國惡性腫瘤每年發(fā)病例數(shù)為160萬，死亡例數(shù)達130萬，嚴重威脅人類健康和生命，已成為突出的世界性公共衛(wèi)生問題。一、惡性腫瘤的流行特征(一)地區(qū)分布世界各個國家、地區(qū)和民族均有惡性腫瘤分布，但是不同國家、不同地區(qū)和不同民族各類惡性腫瘤的發(fā)病也有很大差別。此外，腫瘤的分布城鄉(xiāng)之間也有差別，如我國城鄉(xiāng)惡性腫瘤在死因譜中順位不同，城市以肺癌居首位，農(nóng)村占首位的是胃癌(表18-2)。每一個國家或地區(qū)，都有自己惡性腫瘤的特點，有些惡性腫瘤高發(fā)，有些惡性腫瘤低發(fā)，如日本胃癌高發(fā)，乳腺癌、腸癌較少見。在我國，惡性腫瘤死亡率最高是上海和江蘇，最低的是云南、貴州、湖南、廣西等地區(qū)。表18-21992年我國部分市、縣惡性腫瘤病死率(1／10萬)市縣合計男女合計男女合計127．91肺癌21.159.84胃癌22.18大肝癌28.2621.30食管癌13.29大腸癌8.62自血病乳腺癌——(二)人群分布1．年齡任何年齡均可患癌癥，但各種癌癥的高發(fā)年齡不同。一般說來，隨著年齡的增長，癌癥病死率上升，老年人發(fā)生癌癥的危險性最高。各年齡的高發(fā)癌也不同。兒童時期致死亡最多的是白血病，其次是腦瘤、惡性淋巴瘤。青壯年時期最常見的是肝癌和白血病。中年和老年期則以胃癌、食管癌、肺癌、肝癌和宮頸癌為主。乳腺癌的兩個發(fā)病高峰是青春期和更年期。2．性別多數(shù)惡性腫瘤的發(fā)病率是男性高于女性，女性明顯高于男性的有乳腺癌、甲狀腺癌、膽囊癌及生殖器官癌，其他惡性腫瘤的發(fā)病率性別差異不大。3．民族腫瘤的民族差異十分明顯，如印度人口腔癌發(fā)病率高，鼻咽癌以中國人常見，非洲班圖族原發(fā)性肝癌高發(fā)，以色列猶太人子宮頸癌發(fā)病率特別低。4．職業(yè)惡性腫瘤的職業(yè)因素早就為人們所注意。職業(yè)性皮膚癌與職業(yè)的關系很早就已明確，其致癌原主要為煤焦油和石油產(chǎn)品，它們中間所含的致癌物質(zhì)主要是苯并芘及其他多環(huán)芳烴類物質(zhì)。（三）惡性腫瘤時間分布近年來，無論發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家,惡性腫瘤其發(fā)病和死亡呈明顯上升的趨勢。如1975年，世界惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)為590萬，死亡數(shù)為380萬；l980年，分別上升為635萬和400萬；到1985年分別為760萬和500萬。2002年全世界死于惡性腫瘤者約為702萬．占死亡總數(shù)的l3%估計到2015年，全世界惡性腫瘤死亡者可選900萬．發(fā)病者可達1500萬，其中2／3將發(fā)生在發(fā)展中國家。目前，我國每年新發(fā)生的各種惡性腫瘤大約160萬人，死亡約130萬人，約占死亡總?cè)藬?shù)的18%。按這個死亡水平計算，全國每一分鐘就有2～3人死于癌癥，每天約有3600人被癌癥奪走生命。解放初期，惡性腫瘤居我國死因的第九位，70年代已上升為第三位，80年代死亡人數(shù)已增加至70年代中期的1.3倍，90年代，惡性腫瘤已成為我國第二位死因。自20世紀70年代以來，江蘇的惡性腫瘤死亡始終位居全死因的第一位。二、惡性腫瘤的主要危害因素(一)環(huán)境因素1．化學致癌物世界衛(wèi)生組織指出，人類惡性腫瘤的80％～90％與環(huán)境因素有關，其中最主要的是與環(huán)境中的化學因素有關。如3-4-苯并芘、苯并蒽、甲基膽蒽（又叫奶油黃）、無機砷、石棉、鉻、鎳；亞硝基化合物及其前體物質(zhì)等。2．物理致癌因素(1)電離輻射許多實驗表明，只要放射線能夠達到敏感細胞，幾乎所有器官組織均能發(fā)生癌癥。(2)紫外線長期受強烈日光照射的人群在身體暴露部分可能發(fā)生皮膚癌。(3)機械性刺激機體長期刺激的部位，容易發(fā)生黏膜白斑、潰瘍以至癌變。易受摩擦處的黑痣，容易發(fā)生惡變。（二）生物因素在人類腫瘤中，鼻咽癌與EB病毒的關系比較肯定，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是原發(fā)性肝細胞癌的原因。近年，國際癌癥研究中心(IARC)和世界衛(wèi)生組織認為，人類乳頭狀瘤病毒為發(fā)生宮頸癌的主要原因。幽門螺桿菌是胃癌的致病因子。(三)生活方式因素1．吸煙據(jù)研究資料表明，吸煙的人與不吸煙者相比，發(fā)生肺癌的危險性高10倍，喉癌的危險性高8倍，食管癌的危險性高6倍，膀胱癌的危險性高4倍。有統(tǒng)計表明，每日吸煙15～24支者比不吸煙者的肺癌病死率高31倍。吸煙者不但在害自己，也害別人。其周圍的人包括他的妻兒，由于長期被動吸煙．肺癌的發(fā)病率也明顯高于一般人。2．飲酒飲酒與口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、直腸癌有聯(lián)系。長期飲酒可形成肝硬化繼而導致肝癌的發(fā)生。現(xiàn)已證實，乙醇(俗稱酒精)確為乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及化學致癌物的促進因素。3．膳食因素當食物過于精細、膳食纖維甚少、含大量脂肪尤其是膽固醇與蛋白質(zhì)時，腸中菌群的代謝產(chǎn)物可能直接作用于腸壁，致使發(fā)生結(jié)腸癌的機會顯著高于食物中含大量膳食纖維及較少膽固醇者。多次吃或長時間使用過熱油脂可增加惡性腫瘤發(fā)生的危險；長期缺鐵和營養(yǎng)不足時發(fā)生食管癌和胃癌的危險增加；長期缺碘或碘過多與甲狀腺癌的發(fā)生有關；維生素的缺乏與上皮細胞癌發(fā)生有關；核黃素與肝癌發(fā)生有關。缺乏新鮮蔬菜、多吃腌制及熏制食品、高特飲食，可促發(fā)胃癌。(四)社會心理因素精神刺激和心理過度緊張因素在癌癥的發(fā)生中起著不可忽視的促進作用。如喪失親人，家庭糾紛，人際關系緊張，事業(yè)失敗，工作、學習緊張過度等，常常伴隨著發(fā)生一系列強烈的或持久的消極情緒而促進癌癥的發(fā)生，尤其是生活中巨大精神刺激引起的惡劣情緒往往是癌細胞的“激活劑”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌癥發(fā)病之前，大多數(shù)癌癥患者常有焦慮、失望、抑郁、壓抑和憤怒等心理經(jīng)歷。性格表現(xiàn)為比較內(nèi)向，慣于自我克制，情緒比較壓抑而內(nèi)蘊，過度地壓抑消極情緒如憤怒、怨恨的人，惡性腫瘤發(fā)病率較高。(五)遺傳因素癌癥與遺傳有一定關系。歐美國家婦女中最常見的乳腺癌有約30％的病例有遺傳傾向。我國多見的鼻咽癌的遺傳傾向比較明顯。在我國肝癌、食管癌高發(fā)地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了一定數(shù)量的高發(fā)家族。三、惡性腫瘤的預防與控制“預防為主”是惡性腫瘤防治的基本策略。惡性腫瘤的預防可分成三級預防。第一級預防是病因預防，最為重要。根據(jù)目前對惡性腫瘤病病因的認識、結(jié)合機體的調(diào)節(jié)功能和代償狀況，采取相應措施，提高機體防癌能力，防患于未然。第二級預防指的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，防患于開端。第三級預防指的是盡量提高治愈率、生存率和生存質(zhì)量。(一)第一級預防1.健康教育加強防癌健康教育，提高人群對惡性腫瘤危害因素不認識和自我保護能力，在生產(chǎn)和生活中自覺避免和減少與危害因素的接觸，改變不良生活行為。戒煙、嚴格控制過量飲酒，合理膳食，多食富含維生素的蔬菜和水果及粗糧，以植物性食物為主要的膳食，少食鹽腌制品，不食變質(zhì)食物，不食燒焦的食物。加強運動，保持正常體重避免過度肥胖，減少太陽曝曬，多參與社會活動，保持一個良好的心態(tài)。2.改善環(huán)境，消除環(huán)境致癌因素防止和消除環(huán)境污染、保護和改善環(huán)境是預防腫瘤的重要措施之一。例如，近年來肺癌的增加被認為與吸煙、大氣污染和室內(nèi)空氣污染有關。為保護大氣，有些國家限制致癌物的排放，并制訂了大氣和車間空氣最高容許濃度。為使空氣清潔，保障健康，在醫(yī)院、會場、劇院、幼兒園、公共汽車等公共場所禁止吸煙。積極采取措施消除職業(yè)性致癌因素，對可能接觸到有害氣體及物質(zhì)的工廠應在嚴格控制下，加強自動化和密閉化措施，盡最大努力防止工人接觸。對接觸致癌因素的職工，應定期體檢，隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。對于存在致癌物或可疑致癌物的地點，應定期做好監(jiān)測，盡力防止其污染環(huán)境，并且有完善的防污應急預案。（二）第二級預防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，防患于開端，是癌癥第二級預防原則，其措施是開展癌癥篩查和高位人群的檢測，以及自我監(jiān)護。乳腺癌的篩查，應對30歲以上婦女推行乳房自我檢查，檢查最好在每次月經(jīng)干凈后做一次；40歲以上婦女應每年做一次臨床檢查；50歲以上婦女每年應進行臨床及必要的X線攝片篩查。結(jié)腸、直腸癌的篩查，應對40歲以上人群應每年進行一次直腸指診；50歲以上人群，特別有家族腫瘤史、家族息肉史、息肉潰瘍史及結(jié)腸、直腸癌病史者，應每年進行一次大便隱血試驗檢查，隔3～5年做一次結(jié)腸鏡檢查。高危人群如癌癥高發(fā)地區(qū)或有明顯家族史者，因職業(yè)而接觸致癌物者，以及有癌前病變者，通過檢測以達到早期檢出的目的很重要。要加強健康宣教學會癌癥自我監(jiān)護，便于及早發(fā)現(xiàn)，應注意常見腫瘤的十大癥狀：①身體任何部位如乳腺、頸部或腹部的腫塊，尤其是逐漸增大者。②身體任何部位外傷的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的。③不正常的出血或分泌物，如中年以上婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或分泌物增多。④進食時有胸骨后悶脹、灼痛、異物感或進行性加重的吞咽不順。⑤久治不愈的干咳，聲音嘶啞或痰中帶血。⑥長期消化不良，進行性食欲減退，消瘦，又未找出明確原因的。⑦大便習慣改變或有便血。⑧鼻堵、鼻出血，單側(cè)頭痛或伴有復視時。⑨贅生物或黑痣的突然增大或有破潰、出血，或原來有的毛發(fā)脫落時。⑩無痛性血尿。(三)第三級預防第三級預防是盡量提高癌癥病人的治愈力、生存率和生活質(zhì)量，注重綜合治療、術后康復、體能支持、無痛的治療、臨終關懷等。進行生理、心理、營養(yǎng)和鍛煉指導。三、糖尿病糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。是一個血糖增高，尿中有糖為主要特征的慢性疾病。臨床上出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)，久病可引起多個系統(tǒng)損害，導致失明、心腦血管疾病、腎功能衰竭、神經(jīng)病變、肢體壞疽以致截肢、昏迷等多種并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量。成為繼心血管和腫瘤之后第三位“健康殺手”。隨著對糖尿病病因機制研究的深入，l999年WHO咨詢報告(WH0／NCD／NCS／99．2)和國際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)委員會(IDFWPR)正式公布了新的、基于病因的分型方案(表18-3)。我國也于同年決定正式采用該分型。新的分類將糖尿病分為四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他類型糖尿病及妊娠糖尿病。糖尿病是終生疾病，目前還無法根治，但是可以防治的。糖尿病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題，治療糖尿病及并發(fā)癥需要高額的直接和間接費用，因此預防和控制糖尿病就成為全世界各國亟待完成的任務。表18—3糖尿病的病因分型1型糖尿病(β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏)自身免疫性特發(fā)性2型糖尿病(主要由于胰島素抵抗伴膻胰島素相對不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗)妊娠糖屎病其它特殊類型(1)β細胞功能缺陷DM：(4)內(nèi)分泌疾?。?6)傳染?。?0號染色體，HNF-4a(MODYl)肢端肥大癥先天性風疹7號染色體，葡萄糖激酶(MODY2)Cushing氏綜合征巨細胞病毒感染12號染色體，HNF-1a(MODY3)高血糖素瘤其它13號染色體，IPF-1(MODY4)嗜鉻細胞瘤(7)不常見的免疫介導型DM線粒體DNA3243突變甲狀腺功能亢進癥胰島親自身免疫綜合征(胰島素抗體)其它生長抑素瘤僵人綜合征(2)胰島素活性的遺傳缺陷醛固酮瘤抗胰島素受體抗體(黑棘皮病Ⅱ型)A型胰島素抵抗其它其它矮妖精貌綜合征(5)藥物或化學制劑誘導(8)其它遺傳綜合征伴隨DMRabson-Mendenhall綜合征毒鼠藥劑vacorDown綜合征脂肪萎縮性糖尿病戊雙脒(Pentamidina)Klinefelter綜合征其它煙酸Turner綜臺征(3)胰腺外分泌疾病糖皮質(zhì)素Wolfram綜合征胰腺炎甲狀腺激素Friedreich共濟失調(diào)外傷／胰切除術β腎上腺素激動劑Huntington舞蹈病腫瘤噻嗪類利尿劑Laurence-Moon一Biedl綜合征囊性纖維化苯妥英(抗癲癇藥)強直性肌營養(yǎng)不良血色素沉著癥a干擾素卟啉病纖維鈣化胰腺病a腎上腺素激動劑Prader-Willl綜合征其它其它其它(錢榮立摘譯2000)一、糖尿病的流行特征（一）地區(qū)分布1.國家間或地區(qū)間的分布(1)1型糖尿病發(fā)病率在世界范圍內(nèi)相差較大。（2）2型糖尿病2型糖尿病的患病率在不同國家及同一國家不同地區(qū)間也不同。調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，保持傳統(tǒng)生活方式、工業(yè)化程度低的地方患病率較低。2.城鄉(xiāng)分布世界各國城市和鄉(xiāng)村糖尿病患病率也有較明顯的差別，尤其是在發(fā)展中國家。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患病率大城市>中小城市,富?？h鎮(zhèn)>貧窮縣農(nóng)村。（二）人群分布1.1型糖尿病(1)年齡可發(fā)生在任何年齡，但絕大多數(shù)發(fā)生于青少年及兒童。(2)性別在低危人群——非白種人群中，女性發(fā)病率略高于男性。白人男女發(fā)病率近似，或男性略高于女性。（3）種族不同種族人群之間發(fā)病率也存在差異，美國白種人發(fā)病率顯著高于黑種人。2.2型糖尿?。?）年齡：可發(fā)生在任何年齡，但大多見于40歲以后中、老年人。（2）性別西歐與美國女性患病率高。不同國家糖尿病患病率性別比例的差異主要與環(huán)境及行為因素有關，而與種族因素無關。（3）民族世界上不同民族間的患病率不同，患病率最高的是美國亞利桑那洲的比馬印第安人。在我國各民族的糖尿病患病率也有所不同，如在寧夏，回族的糖尿病患病率高于漢族。（4）職業(yè)職業(yè)的勞動性質(zhì)和勞動強度與糖尿病的發(fā)病率關系也很密切。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體力勞動者的患病率低于腦力勞動者。（5）家族史目前國內(nèi)外的許多研究已經(jīng)證實2型糖尿病具有明顯的遺傳傾向。（6）社會經(jīng)濟地位在發(fā)達國家處于社會經(jīng)濟低層的人群中2型糖尿病更常見，可能與其文化、衛(wèi)生知識和保健水平有關。在發(fā)展中國家，則社會經(jīng)濟地位高和生活富裕的階層更常見，可能與他們攝入過多的能量及飲食西化而勞動量降低有關。（三）時間分布青少年1型糖尿病的發(fā)病有一定季節(jié)性，北半球的病例多發(fā)生在12月～２月，而南半球則多發(fā)生在６～８月。全球糖尿病患病率都呈現(xiàn)一個逐步上升趨勢。我國的糖尿病患者人數(shù)已達4000萬左右，占世界糖尿病人群總數(shù)的五分之一，患病率居世界第二位，并且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過120萬人，預測至2010年我國糖尿病人口總數(shù)將猛增至8000萬至1億人。糖尿病病人逐年增多的主要原因見：(圖18-2)。遺傳因素遺傳因素遺傳因素糖尿病患者增多原因？遺傳因素糖尿病患者增多原因？經(jīng)濟發(fā)展醫(yī)療條件的改善不健康，不科學的生活方式不健康，不科學的生活方式平均壽命延長平均壽命延長圖18-1糖尿病增多原因二、分類及病因（一）1型糖尿病1.遺傳因素1型糖尿病具有遺傳易感性。在40歲前發(fā)病的單卵雙生的1型糖尿病發(fā)生的一致率是30%～50%。對1型糖尿病家庭調(diào)查顯示，發(fā)生糖尿病的機會在雙親是1.3%，同胞為4.2%，子女為1.9%。2.病毒感染流行病學及實驗醫(yī)學證實，1型糖尿病的發(fā)病還與病毒感染有關，如風疹病毒、巨細胞病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等，都可以引起胰島β細胞的破壞而不產(chǎn)生胰島素。3.自身免疫研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，是在遺傳易感基因的基礎上，在外界環(huán)境因素的作用下所致的胰島β功能的損傷與破壞，最終導致β細胞功能完全衰竭而致病。(二)2型糖尿病1.高血壓目前許多研究表明，血壓與胰島素濃度正相關，高血壓本身即是一種胰島素抵抗狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人發(fā)展為糖尿病的危險比正常血壓者高。2.高血脂癥研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥是糖尿病的重要危險因素。3.不良飲食結(jié)構(gòu)和飲食習慣不健康的生活方式，包括大量進食高糖、高蛋白、高脂肪過高熱量的飲食，大量吸煙、飲酒、體力活動減少以及長期緊張勞累。這些都與2型糖尿病發(fā)生有密切關系，特別是嗜甜食或攝取精制淀粉、高脂肪、高熱量和高蛋白，不但容易引起肥胖，而且已被公認為是該病的獨立危險因素。4.缺乏體力活動和體育鍛煉體育鍛煉是糖尿病病人降低血糖的一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)，體育鍛煉可以使細胞膜上胰島素受體數(shù)目增加，體育鍛煉可以減肥，使肥大的細胞體積變小，細胞膜單位面積的胰腺素受體數(shù)目增多，使未完全暴露的胰島素受體暴露出來，這樣可以使有限的胰島素與更多的胰島素受體去結(jié)合，提高降糖作用。如缺乏體力活動和體育鍛煉則胰腺素受體數(shù)目減少，血糖升高。我國農(nóng)民和礦工的2型糖尿病發(fā)病率明顯低于城市居民，推測可能與城市人口參與體力活動較少有關。5.肥胖肥胖是2型糖尿病發(fā)生的重要誘發(fā)因素之一。越來越多的資料表明2糖尿病的發(fā)病與肥胖有明顯的關系，特別是腹部肥胖危險性最高。6.遺傳因素已被公認為是2型糖尿病發(fā)病的一個重要危險因素。如果父母患有糖尿病，其子女患病糖尿病機會明顯高于正常人。7.應激性剌激應激性刺激在2型糖尿病發(fā)生過程中，也起著重要的作用，天災人禍，長期的緊張、勞累、工作負擔沉重，生活壓力大，人們的精神得不到放松等等應激性刺激，都可以使體內(nèi)應激性激素分泌增加，產(chǎn)生強大的對抗胰島素作用。當胰島素分泌不足時，就會誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。三、糖尿病的預防與控制糖尿病的預防與控制應該包括三級預防：最重要的是減少糖尿病發(fā)病率的第一級預防，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時治療盡快對高血糖等生化異常的控制；進而減少糖屎病并發(fā)癥患病率的第二級預防；以及減少或延緩糖尿病并發(fā)癥致殘、早亡和提高生命質(zhì)量的第三級預防。目前，糖尿病的防治策略是以健康促進為手段的社區(qū)綜合防治。（一）健康教育糖尿病是一種終身性疾病，藥物治療又不能完全有效，為降低糖尿病的發(fā)病率和死亡率，對高危人群及糖尿病人進行健康教育就極為重要。通過健康教育使病人掌握科學知識，以改變不科學的生活習慣來延長壽命，可采用“系統(tǒng)加社區(qū)”的糖尿病防治新模式即將糖尿病醫(yī)療、教育有機結(jié)合在一起，將個體治療轉(zhuǎn)向群體防治，爭取社會各界對糖尿病防治系統(tǒng)工程的大力支持與幫助，包括人力、財力的支持與幫助?？赏ㄟ^電視，糖尿病有關的知識書刊、報紙、廣播、錄像、糖尿病知識講座和咨詢活動，對高危人群辦學習班開展群眾性糖尿病知識教育、宣傳使預防對象能獲得一些防治知識，減少胰島素抵抗，保護改善胰島功能，從而達到預防糖尿病的目的。讓人們知道要預防當今危害人類的第三殺手糖尿病需從下面幾個方面做起：①糾正肥胖；②避免高脂飲食；③飲食熱量合理，符合體重、工作及生活能量的需要；④避免和減少對糖代謝不利的藥物；⑤增加體力或體育活動；⑥建立健康、科學的生活方式。飲食治療飲食治療運動治療運動治療糖尿病的治療糖尿病的治療糖尿病教育糖尿病教育藥物治療藥物治療病情自我監(jiān)測病情自我監(jiān)測圖18－2糖尿病五套馬車式治療原則(二)控制飲食和制定合理的膳食計劃控制飲食、建立合理的膳食習慣---飲食療法是治療糖尿病人的基本療法。每一個糖尿病病人，不論病情輕重，不論病程長短，不論用藥還是不用藥，無論是用口服降血糖藥還是注射胰島素，無論是有并發(fā)癥還是沒有并發(fā)癥，總之，在糖尿病各個階段都必須有合理的具體飲食治療。飲食治療可減輕體重，改善高血糖，脂代謝紊亂和高血壓，而且能減少藥物治療。沒有飲食治療，就是再好的降血糖藥物，也不能控制好糖尿病?？梢哉f，糖尿病病人的血糖波動，80%以上是由飲食方面的原因引起。良好的飲食治療，確實可以明顯改善血糖水平。不合理的膳食習慣，對于糖尿病病人來說，猶如雪上加霜，因此，合理的膳食，是糖尿病治療之本。糖尿病飲食治療比較復雜，但應遵循的基本原則為：即定量、定成分和定時。其中定量是核心。要根據(jù)患者的年齡、性別、理想體重和工作活動量確定所需總熱量(見表18－4)。其中，碳水化合物占總熱量的50%，蛋白質(zhì)占12%～20%，飽和脂肪酸占10%，不飽和脂肪酸占10%，膽固醇在每日300mg以下。食物應多樣化，粗細糧搭配恰當，提倡高纖維素飲食（玉米、小米、高粱米，豆類等），每日飲食中纖維素含量不少于40g，少吃精米、精面。以植物食品為主，動物食品為輔。多選用綠色蔬菜、增加微量元素。限制食鹽攝入量，每日應少于10g，嚴格節(jié)制飲酒。對病情穩(wěn)定的2型糖尿病病人，可按早餐的2/5、午餐2/5、晚餐1/5或各按1/3分配。表18－4不同體型糖尿病成人日需總熱量（kcal/kg體重）勞動強度消瘦正常肥胖輕體力勞動353020～25中等體力勞動403530重體力勞動45～504035休息20～2515～2515合理的飲食結(jié)構(gòu)能使膳食的供給和人體的需要保持平衡，既不過剩也不欠缺，各種營養(yǎng)素全面而且比較合理，有利于糖尿病病情的控制。積極進行體育鍛煉“生命在于運動”，積極的進行體育鍛煉是糖尿病基本治療方法之一，有些輕癥糖尿病人只要堅持運動療法并配合飲食控制，不需用藥即可獲得滿意的效果。體育鍛煉可以增加肌肉量，增加肌肉組織對葡萄糖的利用，從而降低血糖；可以提高胰島素受體的親和力，從而提高胰島素的敏感性，改善人體內(nèi)對胰島素抵抗；可以消除體內(nèi)多余的脂肪，使胰島素受體數(shù)目增加，恢復身體對胰腺素的敏感性；可以改善糖尿病病人的血脂代謝紊亂，提高高密度脂蛋白；可以明顯改善糖尿病病人心、肺功能；可以使糖尿病人體質(zhì)增強，精神愉快，思想開朗，積極上進，增加生活情趣和對生活的自信心。體育鍛煉最好的時間宜在餐后1小時開始，飯前鍛煉容易造成低血糖，最好每天三餐都鍛煉，很多人晚飯后就看電視，活動少了，糖消耗得少了，血糖就高了，所以說晚上鍛煉也很重要。(四)保持良好的心理狀態(tài)近年來，科學研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒和精神因素也是糖尿病的一個重要致病因素。保持樂觀的情緒有利于維持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會引起一些應激素如腎上腺素，去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素，導致血糖升高，使病情較重。不良心理最容易使中老年人發(fā)生糖尿病，作為糖尿病的易感人群——中老年人，應當認識到不良情緒對健康的危害，把控制不良情緒，作為預防糖尿病和其他疾病的一個重要手段。(五)健康的社交活動糖尿病患者特別是中老年患者常有精神緊張、焦急、憂慮、發(fā)怒、孤獨、絕望、激動等不良情緒，因而鼓勵患者積極參加有益的健康社會集體活動，如上老年大學，積極參加社區(qū)的文藝、體育等活動。這樣增加了人與人之間的交往，并能得到自己身邊的親友，領導、同事、社會力量關心幫助，有利于消除不良情緒，樹立樂觀、開朗積極向上的良好情緒，有助于幫助患者樹立治病的信心，有效控制糖尿病的發(fā)展。(六)開展糖尿病監(jiān)測工作要有計劃地組織和建立糖尿病三級預防的疾病監(jiān)測網(wǎng)，通過各種形式向大眾宣傳普及糖尿病防治的基本知識，特別是對糖尿病高危人群和個體應采取有針對性的監(jiān)測，達到盡早預防和控制。對于糖尿病患者，自我監(jiān)測非常重要，應認真指導患者進行血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、血脂、尿白蛋白的自我監(jiān)測，并定期到醫(yī)院接受檢查，可指導患者寫糖尿病監(jiān)測日記(表18－5)，這樣有利于對病情的良好控制。表18－5糖尿病監(jiān)測日記天氣日期主食體重次尿尿糖血糖糖化血紅蛋白24小時尿量治療血脂備注空腹餐后口服藥胰島素糖尿病病人的病情監(jiān)測日記，決不是簡單地把血糖、尿糖等記錄下來，最重要的一個方面，就是要讓病人自己學會對影響糖尿病病情變化的諸多因素進行分析。因為，真正能很好掌握糖尿病病情變化的就是病人自己。作為醫(yī)務人員應指導糖尿病人學會：能判斷病情變化的基本情況；掌握影響血糖變化的因素；了解飲食、運動和藥物治療之間的協(xié)調(diào)關系；能在病情變化時，急時采取簡單，正確的處理方法。7.正確的藥物治療藥物療法是治療糖尿病的三大療法之一，正確的藥物治療，可以預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展，從而降低傷殘及死亡率。(八)預防和延緩并發(fā)癥糖尿病的幫兇---各種并發(fā)癥，是直接導致糖尿病病人致殘和致死的主要原因，而心腦血管并發(fā)癥是目前糖尿病的主要死因，重癥感染也不少見，腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變會嚴重影響勞動力。“血糖、血壓、血脂和血粘度”的控制就極為重要，因而防治糖尿病并發(fā)癥要貫穿在控制糖尿病的始終。四、傷害的預防與控制【主要學習目標】[掌握]傷害的概念、傷害的干預措施；[熟悉]傷害的分類、流行概況和危害?！景咐吭诿绹娮C的一起車禍2004年9月13日下午，秋雨綿綿，霧大路滑，在美國巴爾的摩市附近，發(fā)生了一起車禍，一輛小車撞了一輛大車，小車受損，人受傷。車禍發(fā)生后只有十幾分鐘，一輛警車，一輛醫(yī)療救護車，一輛拖車就呼嘯而至，天上兩架直升機盤旋。在車禍現(xiàn)場周圍，用多根閃光的電棒劃定事故區(qū)，傷員被抬上擔架，現(xiàn)場只有幾輛車，幾個人。后面的車一輛接一輛繼續(xù)前開，交通雖有短時間放緩，但并沒形成滯留。在這起車禍中，帶給我們什么樣的啟發(fā)？傷害（injury）是全球各國面臨的一個重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，因傷害導致的失能調(diào)整壽命年（DALY）損失占各類疾病總損失的12.4％，為大多數(shù)國家居民的前5位死亡原因之一。我國每年約有70～80萬人死于各種傷害，占死亡總數(shù)的11％，每年需急診和住院治療的傷害患者估計可能超過2000萬人。傷害由于其高發(fā)生率和高致殘率消耗著大量的衛(wèi)生資源，給國家、社會、家庭和個人帶來了沉重的負擔。第一節(jié)傷害的概念與分類一、傷害的概念傷害是由于能量（機械能、電能、化學能、熱能、電離輻射等）突然或短暫地作用于人體，超過機體的耐受能力而導致的機體損傷，也包括窒息導致的缺氧和刺激引起的精神創(chuàng)傷。1986年美國國家統(tǒng)計中心提出“所謂傷害必須到醫(yī)療部門診治或活動受限一天”。1998年，國內(nèi)學者建議具有下列三種情況之一者即可作為傷害的統(tǒng)計對象：1.到醫(yī)療機構(gòu)診治，診斷為某一種傷害；2.由家人、老師或其他人作緊急處置或看護；3.因傷請假半天以上。二、傷害的分類傷害的種類復雜，目前國內(nèi)外關于傷害的分類方法也很繁多，根據(jù)研究目的的不同，傷害的分類方法主要有以下幾種。（一）按照造成傷害的意圖分類1.意外傷害：意外傷害是指無目的、無意識的傷害，主要包括交通傷害、跌落、燒燙傷、中毒、溺水、動物叮咬、醫(yī)療事故等。2.自殺與自傷：由受害人對自己的有意識的傷害，包括自殺、自虐、自殘等。3.暴力與他殺：他人有意識地加害而造成的傷害，包括家庭暴力、虐待兒童、強奸、他殺、斗毆等。（二）按照傷害發(fā)生的地點分類1.機動車：由行駛中的機動車造成的傷害，是最常見的傷害,這類傷害造成的死亡占全部傷害死亡的25%以上。2.工作場所：指職業(yè)性傷害，主要出現(xiàn)在工作地點，或由于工作環(huán)境中某事件所造成。全球每年發(fā)生的例數(shù)在1億以上。3.家庭：發(fā)生在家庭內(nèi)的傷害。我國家庭傷害的發(fā)生在總傷害中占30%以上。跌落是家庭傷害中最常見的死因。4.公共場所：指發(fā)生在公共場所的傷害，其中包括娛樂場所及自然災害情況下所發(fā)生的傷害。我國中學生傷害的41.3%發(fā)生在公共場所，最常見的是跌傷和刀割傷。（三）按照傷害的性質(zhì)分類1.國際疾病分類：世界衛(wèi)生組織于1993年發(fā)表的《國際疾病分類》第十次修訂本(InternationalClassificationofDiseases,ICD-10)對傷害的分類有兩種體系，一是根據(jù)傷害發(fā)生的部位進行分類(S00-T97，見表21-1)，另一種根據(jù)傷害發(fā)生的外部原因或性質(zhì)進行分類(V01-Y98，見表21-2)。這一分類是目前國際上比較公認和客觀的傷害分類方法。表21-1ICD-10傷害發(fā)生部位分類表傷害發(fā)生部位編碼傷害發(fā)生部位編碼所有部位傷害S00-T97脊柱、皮膚、血管損傷及異物進入T08-T19頭部損傷S10-S19燒傷、灼傷及凍傷T20-T35頸部、喉部及氣管損傷S20-S29各類中毒、藥物反應及過敏反應等T36-T65T88胸部損傷S20-S29自然和環(huán)境引起的傷害T66-T78腹部、會陰、背及臀部損傷S30-S39傷害并發(fā)癥、醫(yī)療意外及并發(fā)癥T79-T87肩及上肢損傷S40-S69陳舊性骨折及損傷T90-T96下肢損傷S70-S99中毒后遺癥T97多部位損傷T00-T07（WHOICD-10Code1993）表21-2ICD-10損傷與中毒發(fā)生外部原因分類表損傷與中毒的外部原因分類ICD-10編碼損傷與中毒的全部原因V01-Y98交通事故V01-Y99跌倒W00-W19砸傷、壓傷、玻璃和刀刺割傷、機器事故W20-W31、W77火器傷及爆炸傷W32-W40異物進入眼或其他腔口、切割和穿刺器械損傷W41-W49體育運動中的拳擊傷及敲擊傷W50-W52動物咬傷或動、植物中毒W(wǎng)53-W59、X20-X29潛水或跳水意外、溺水W65-W74窒息W75-W84暴露于電流、輻射和極度環(huán)境氣溫及氣壓W85-W99火災與燙傷X00-X19暴露于自然力量下(中暑、凍傷、雷擊等)X30-X39有毒物質(zhì)的意外中毒X40-X49過度勞累、旅行及貧困X50-X57暴露于其它和未特指的因素X58-X59自殺及自殘X60-X84他人加害X85-X109意圖不確定的事件Y10-Y34刑罰與戰(zhàn)爭Y35-Y36藥物反應、醫(yī)療意外、手術及醫(yī)療并發(fā)癥Y40-Y84意外損傷后遺癥及晚期效應Y85-Y89其它補充因素Y90-Y98（WHOICD-10Code1993）2.中國疾病分類：我國衛(wèi)生部于1987年參照ICD-9分類的標準，并結(jié)合我國實際制訂了中國疾病分類(ChineseClassificationofDiseases,CCD)，該分類為損傷與中毒的外部原因分類(見表21-3)。表21-3中國CCD損傷與中毒發(fā)生外部原因分類內(nèi)容CCD-87編碼損傷和中毒全部原因E1機動車交通事故E2機動車以外交通事故E3意外中毒E4意外跌落E5火災E6由自然與環(huán)境因素所致的意外事故E7溺水E8意外的機械性窒息E9砸死E10由機器切割和穿刺工具所致的意外事件E11觸電E12其他意外效應和有害效應E13自殺E14他殺E15第二節(jié)傷害的流行概況及危害性一、傷害的流行概況根據(jù)1996年世界衛(wèi)生組織的報告，全球死亡的十分之一是傷害致死，死亡的高發(fā)年齡為15～59歲，死亡中男性占2/3，死亡原因主要是交通事故、自殺、戰(zhàn)爭、火災與燒傷、暴力、職業(yè)傷害和溺水等，兒童、青少年傷害死亡呈上升趨勢。在我國，死亡人口的11%是傷害死亡。據(jù)世界銀行估測，到2010年我國每年將有140萬人因傷害致死。2002年我國部分城市與農(nóng)村的傷害死亡均排在死因順位的第五位。男性傷害死亡的水平是女性的1.43倍,女性自殺率高居首位.不同年齡段，傷害致死的原因各異：溺水是0～14歲年齡段死亡的首因，15～59歲勞動人口是傷害死亡的高發(fā)人群，而自殺是15～34歲女性的首位傷害死因。傷害死亡的變化趨勢主要表現(xiàn)在交通事故和他殺的持續(xù)上升。二、傷害的危害性傷害是一個嚴重威脅人群健康的世界性公共衛(wèi)生問題，而且隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，城市化和工業(yè)化進程的加快，以及人口數(shù)量的增加，傷害的威脅將持續(xù)上升。傷害的危害性主要有：(一)傷害是威脅勞動力人口健康與生命的主要原因全球每年死于傷害的人數(shù)達到500多萬，在各國的死因順位排列中傷害位居第4～5位。我國每年約有70～80萬人死于各種傷害。研究證實，傷害主要威脅生產(chǎn)力最活躍的15～44歲人群的生命及其生存質(zhì)量，因此它嚴重影響社會生產(chǎn)力與經(jīng)濟的發(fā)展，是威脅勞動力人口健康與生命的主要原因。(二)傷害具有常見、多發(fā)、死亡率高、致殘率高的特點不論在發(fā)達還是發(fā)展中國家，傷害的發(fā)生都非常普遍，發(fā)達國家由由傷害導致的死亡占全部年齡調(diào)整死亡的7.6%，在發(fā)展中國家達到10.7%。其實這類死亡只占傷害發(fā)生總數(shù)的極小部分，而由傷害導致的后遺傷殘則更多，因此傷害不僅給個人、家庭帶來痛苦與損失，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。(三)傷害所造成的直接和間接經(jīng)濟損失巨大據(jù)估計，我國一年內(nèi)傷害的醫(yī)療費用約271億～455億元人民幣，國際上，傷害的醫(yī)療費用一般占總體社會損失的20%，其直接與間接損失非常巨大的，以美國1996年的統(tǒng)計數(shù)字為例，1996年美國傷害雖然在死因構(gòu)成中居第4位，但是潛在壽命損失年數(shù)(YPLL)和經(jīng)濟損失卻遠遠大于腫瘤、心臟病和其他慢性病位居首位。傷害所造成的經(jīng)濟損失為2600億美元，等于惡性腫瘤和心臟病兩項經(jīng)濟損失的總和。當前擺在我們面前的任務是如何解決危害最大和最突出的傷害，如車禍、自殺、溺水、跌落；同時，對一些熟視無睹的傷害再也不能漠然置之了。例如與衣食住行密切相關的消費品無時無刻不在制造明顯或潛在的傷害：過期變質(zhì)食品、毒酒、毒油和假藥造成駭人聽聞的中毒事件，劣質(zhì)電器和燃氣熱水器造成死亡事故，娛樂場所因裝備不符合要求和缺乏安全設備造成悲劇，兒童玩具、旅游、化妝品等都在威脅著消費者安全和帶來不應有的健康損害。第三節(jié)傷害的預防干預雖然從病因論的觀點看傷害的發(fā)生包括致病因子、宿主和環(huán)境等三個方面的復雜原因，但是隨著對傷害研究的逐漸深入，人們認識到傷害是可以預防的。傷害預防與控制的目的是最大限度地防止傷害的發(fā)生、死亡和殘廢，減少傷害造成的損失。傷害的預防和控制是一項復雜的生物-醫(yī)學-社會學工程，需要政府支持和全社會的參與。一、傷害的三級預防(一)第一級預防第一級預防的主要目的是防止和減少傷害發(fā)生率，強調(diào)事前控制，采取事前防范措施，使傷害不發(fā)生或少發(fā)生。如交通法規(guī)、限制車速、司機系安全帶、禁止酒后駕車等都是防止交通事故的措施，都屬于第一級預防。在第一級預防中應強調(diào)主動預防與被動預防相結(jié)合的策略與措施。主動預防是指個體采取一定措施或改變某種行為來主動避免傷害，如從小進行安全教育，培養(yǎng)安全意識；對成年人要結(jié)合法制教育，提高居民安全意識、傷害防治常識和自我救助能力等。被動預防是指通過改善外界環(huán)境的措施來減少傷害發(fā)生的風險，主要從環(huán)境、工程和產(chǎn)品的設計階段開始，全過程充分考慮到預防傷害，確保安全，降低傷害的危險因素水平。(二)第二級預防第二級預防的主要目的是降低傷害死亡率和致殘率，強調(diào)傷害發(fā)生后的自救互救、院前救護、院內(nèi)搶救和治療。傷害發(fā)生后，受傷者能在第一時間得到緊急醫(yī)護處置，是提高生存機會和減少后遺殘疾的關鍵。(三)第三級預防傷害發(fā)生后，對受傷者進行康復、治療和照料，控制傷害的結(jié)果。主要目的是使受傷者恢復正常功能，使殘疾者得到最大的功能恢復。二、傷害預防的干預措施(一)工程干預（engineeringintervention）是指通過干預措施影響媒介及物理環(huán)境對發(fā)生傷害的作用。如汽車安全氣囊可減少車禍導致的傷亡。(二)經(jīng)濟干預（economicintervention）指通過用經(jīng)濟鼓勵手段或罰款影響人們的行為。如對安裝自動安全設施的汽車和家庭實施保險折扣。(三)強制干預（enforcementintervention）用法律及法規(guī)措施來影響人們的行為。如建立健全交通安全法規(guī)，加強交通管理。(四)教育干預（educationalintervention）通過說理教育及普及安全知識來影響人們的行為。如廣泛開展道路交通安全的健康教育工作，教育駕駛者、乘客和行人遵守交通規(guī)則。三、哈登(Haddon)模型在制訂預防措施時，美國原國家公路交通安全局負責人Haddon提出“三因素、三階段”理論，即Haddon模型，根據(jù)傷害發(fā)生前、發(fā)生中和發(fā)生之后三個階段和宿主、致傷因子了、環(huán)境三個因素，對傷害進行針對性的預防。表21-4是一個針對車禍傷害預防的案例簡表。表21-4Haddon傷害預防模型傷害發(fā)生時間階段傷害發(fā)生條件傷害預防主要內(nèi)容發(fā)生之前宿主遴選合格司機致病因子車輛安全檢查環(huán)境公路的狀況及維修發(fā)生之中宿主司機應變力及乘客的安全意識致病因子車輛裝備性能環(huán)境路面狀況與路邊障礙物發(fā)生之后宿主防止失血過多，處理骨折致病因子防止油箱漏油環(huán)境急救、消防、應急措施結(jié)局宿主傷害嚴重度確定和預防死亡致病因子車輛損壞度評價及修復環(huán)境公路整治與社會、家庭經(jīng)濟負擔四、Haddon傷害預防的十大策略Haddon還總結(jié)提出了傷害預防十大策略，對于傷害的控制具有較好的借鑒作用，值得參考。1.預防危險因素的形成和出現(xiàn)如定點燃放煙花爆竹，預防其火災隱患與人身傷害。2.減少危險因素的數(shù)量，以免潛在的危害變成真正的危害如限制車速以減少交通事故發(fā)生的機會。3.預防已有危險因素的釋放或減少其釋放的可能性如更換衛(wèi)生間光滑地面或在光滑地面上鋪上防滑墊，以防跌倒等。4.改變危險因素的釋放率及其空間分布，可有效地將致傷的能量減少至非致傷水平，降低致傷程度如機動車司機和乘客使用安全帶。5.將危險因素從時間、空間上與被保護者分開如機動車與自行車分道行駛，戴安全帽、穿防護服等。6.用屏障將危險因素與受保護者分開如用絕緣物將電纜與人隔開。7.改變危險因素的基本性質(zhì)如將機動車內(nèi)突出的尖銳器件換成鈍角或軟性器件，以防撞車和緊急制動時致傷。8.增加人體對危險因素的抵抗力如預防和治療老年人的骨質(zhì)疏松癥，可防止跌倒等引起的骨折損傷。9.對已造成的損傷提出針對性的預防與控制措施如建立城市急救網(wǎng)絡系統(tǒng)，提高急救反應能力，以減少傷殘和死亡的發(fā)生。1