2021年危重病人的病情觀察及護理

危重病人的病情觀察及護理歐陽光明（2021.03.07）時間：2018-05-16地點：內科會議室參加人員：護理部主任劉武艷及內科全體護理人員主講人：鄧婭楠危重病人觀察要點哪些是危重病人？險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴肅的工作。危重病人的特點病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下病情突變患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的正常范圍內生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施?！u判性思維危重病人觀察要點直接觀察法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問間接觀察法：診療監(jiān)護儀器、治療儀器、實驗室檢查、影像學檢查觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。 觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。直接觀察法 官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。 程，它貫穿于護理的全過程。病情觀察的意義：為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據。程中做到心中有數?？梢约皶r了解治療的效果和用藥的反應。處理，防止病情惡化，挽救病人生命。二病情觀察內容表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物常見的典型面容 促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人 見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人 表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人 病病人 力，見于各種類型貧血病人肥胖消瘦營養(yǎng)不良惡病質姿勢、步態(tài)與體位危重患者：端坐臥位不能平臥被動體位乏力不能坐、站、走只能臥床姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛； 痛，有利呼吸姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者嘔吐物時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml慮有無幽門梗阻等情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。三、危重癥病人的觀察要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜體溫正常范圍3540℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時候需要處理？ 熱程：急性（2w），長期（2w度以上；感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱；發(fā)熱的程度1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷37.3—38℃38.1—39℃39.1—41℃41℃以上及時行降溫處理熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱2）體溫過低分期32—35℃30—32℃30℃以下致死溫度：23—25℃脈搏脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小異常脈搏頻率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀脈搏強弱異常：水沖脈、交替脈呼吸正常成人呼吸頻率12-20次觀察胸廓起伏的情況注意頻率、深度和節(jié)律呼吸困難需要慎重處置異常呼吸的觀察頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病、應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療異常呼吸的觀察節(jié)律的異常：間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥 隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等深度異常：深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒 死的病人聲音異常：蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2（pulseoxygensaturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulseoximetry，POM）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為“第五生命體征”。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)檢測血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義反應患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數值影響脈搏血氧飽和度的因素急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧血壓血壓指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆警惕交感興奮所致的血壓“正?！毖獕号R床觀察影響血壓增高干擾因素：嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿潴留而導致的膀胱內壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換 低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高排除以上因素血壓仍高為病情因素中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）：中心靜脈壓5cmH2O-12cmH2O血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導擴容，避免輸液過量和不足以及指導利尿藥的應用等都具有重要的參考意義CVPBP原因低低血容量嚴重不足CVPBP原因低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗休克指數休克指數＝心率/收縮壓的比值意識正常人

休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%意識障礙意識障礙的程度一般可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、對答如流采用格拉斯哥評分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明有可能會發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。意識外界刺激

淺昏迷大部分喪失，無自主運動對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情

深昏迷各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在生命體征一般無明顯改變

深淺反射均消失呼吸不規(guī)則，淺昏迷大小便 可有大小便失禁或潴留瞳孔

深昏迷血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便失禁或潴留3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏觀察項目：大小、對稱性、對光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定縮小或毒品中毒或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成<1mm—針尖樣瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小尿量正常尿液呈淡黃色、澄清、透明1.015~1.025PH5~7，呈弱酸性 因尿素分解產生氨，故有氨臭味正常＞30ml/h＜17ml/h稱為少尿＜100ml/24h竭皮膚與粘膜疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧、中毒等 所致紅：發(fā)熱性疾病，藥物過量 DIC（彌漫性血管內凝血）、滅鼠藥中毒等觀察方法的要點總結為：結合日常工作隨時觀察通過經常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護理人員：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。危重病人護理常規(guī)上，給予舒適的臥位或半臥位。立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿電解質平衡15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即告知醫(yī)生，隨時準備配合搶救保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄使用保護性用具補充營養(yǎng)和水分加強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜2--3次，以保持口腔衛(wèi)生皮膚護理：每1--2小時翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位：適當應用體位墊，盡早開始功能鍛練，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生會陰護理：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀做好心理護理以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視危重患者心理護理病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產生。危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡墜床跌倒凍傷、燙傷化學藥物滲漏角膜干燥潰瘍關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管醫(yī)院感染常見醫(yī)療過程中問題1、液體低空現(xiàn)象。2、中心靜脈導管夾閉狀態(tài)、留置針夾閉狀態(tài)，氧氣管脫落。3、衛(wèi)生處置不及時。4、手衛(wèi)生不到位，不利于院感防控。5、監(jiān)護儀導聯(lián)一定要連接確切，血氧探頭要夾好，監(jiān)護儀面板不能有遮擋。衛(wèi)生紙、水杯、輸液泵等。6、機器報警要看，看病人、看機器，明確報警原因。比如患者心1、2、3、4分鐘過后，病人可能就無可救藥了，重視監(jiān)護報警，嚴禁設置為靜音或調高報警范圍。7尤其是面對氣管插管的病人，沒法進行語言交流，更需要我們的耐心。8、最好的監(jiān)護是我們，不是機器，需要我們加強巡視。9、護理工作很辛苦，一定要多一點耐心。10、口服藥醫(yī)囑停用后，比如晚上服用的，已經發(fā)了，需要我們從服藥盒內取出，這個大家可能容易忽視。11、各種管道不能有牽張力，否則容易脫出，造成麻煩。追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢固人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴” 危重病人常用護理技術、ICU重患者支持技術、醫(yī)院感染控制、患者安全管理面對這么多的技術操作，我們只有加強學習，打好基本功，才能成為一名綜合素質較高的護士。那現(xiàn)在我們該怎么做才能適應患者病情變化快，監(jiān)測參數層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)實情況。 保證患者的安全。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結合。 題