承裝試修電力設施許可證表

承裝試修電力設施許可證表承裝試修電力設施許可證表#/23二、技術負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時間年月日從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年月日工作年限 年專業(yè)技術職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關、發(fā)證時間主要工作經歷起止時間工作單位職務、職稱證明人及聯(lián)系電話三、技術及經濟管理人員表技術及經濟管理人員總人數：其中：電力相關專業(yè)工程技術人員總數：中級以上職稱人數初級職稱人數技術及經濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱（技術等級）職稱（技術等級）確認單位、證件編號

四、安全負責人簡歷表姓名性別出生年月學歷畢業(yè)院校專業(yè)相片參加工作時間年月日

從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年月日工作年限 年專業(yè)技術職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關、發(fā)證時間主作經歷起止時間工作單位職務、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學習和培訓經歷學習、培訓起止時間學習、培訓內容培訓證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位

五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數：專職人數兼職人數安全監(jiān)督人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱職務或崗位是否專職

六、電力相關專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數：其中：一級注冊建造師人數：電力相關專業(yè)注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關注冊單位

七、持電工進網作業(yè)許可證人員表持電工進網作業(yè)許可證人員總數：其中高壓類電工人數：特種類電工人數：高壓試驗專業(yè)電工人數繼電保護專業(yè)電工人數電力電纜專業(yè)電工人數持電工進網作業(yè)許可證人員明細序號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發(fā)證機關

預算人員總數質檢人員總數安裝工長總數預算、質檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件

序工程名稱工程電壓等級和工程量業(yè)主單位合同價格（萬元）開工時間和竣工時間質量評定結果安全狀況

十三、申請表附件材料明細序號頁數（份數）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件或者事業(yè)單位法人證書復印件、法定代表人身份證復印件、組織機構代碼證副本復印件、組織機構框架圖、單位簡介附件二技術檔案管理制度復印件附件三技術負責人任職證明復印件、專業(yè)技術任職資格證書復印件、身份證復印件附件四技術及經濟管理人員專業(yè)技術任職資格證書復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明附件五安全負責人任職證明復印件、專業(yè)技術任職資格證書復印件、身份證復印件附件六安全監(jiān)督人員身份證復印件、社會保險繳納證明

附件七電力相關專業(yè)注冊建造師資格證書復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件八電工進網作業(yè)許可證復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明附件九預算、質檢人員和安裝工長的崗位證明材料復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件十生產經營場所使用證明復印件、會計師事務所出具的實地資產核查報告附件十-上會計師事務所出具的單位凈資產審核報告附件十對于申請承裝類的，提供規(guī)定年限內各工程《竣工驗收報告》復印件、會計師事務所出具的工程收入審核報告、工程合同、決算書；對于申請承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；申請一級至三級各類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供

附件十對于自有設備，提供購置發(fā)票復印件、會計師事務所出具的實物資產狀況核查及資產財務狀況報告；對于租賃設備，提供租賃合同和出租方發(fā)票復印件十三、申請表附件材料明細序號頁數（份數）附件材料名稱備注附件十四安全生產組織機構框架圖和安全生產制」度復印件、安全培訓制度復印件附件十五合并證明材料合并單位提供附件十六合并前各單位的承裝（修、試）電力設施許可證附件十七分立證明文件分立單位提供附件十八分立單位的業(yè)績證明材