結(jié)核菌素試驗(yàn)使用指導(dǎo)

結(jié)核菌素試驗(yàn)使用指導(dǎo)第1頁/共36頁前言結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的特異方法，是結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種、化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選、臨床醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷等不可缺少的應(yīng)用技術(shù)之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)是用結(jié)核菌素來測(cè)定機(jī)體能否引起皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)的一種實(shí)驗(yàn)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無免疫力。第2頁/共36頁一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史1890年首先公布發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素。該年4月4日羅伯特·柯赫在第10屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)上講演發(fā)表發(fā)現(xiàn)一種可以預(yù)防豚鼠結(jié)核病，并有治療作用的物質(zhì)。1891年柯赫明確這種液體是結(jié)核菌的培養(yǎng)濾液，并命名為結(jié)核菌素。1908年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法(C.Mantoux)。第3頁/共36頁一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史1928年美國P.B.Seibert從結(jié)核菌培養(yǎng)液中制成了一種純蛋白衍生物結(jié)核菌素(PPD)。1941年美國研制成功一種標(biāo)準(zhǔn)純蛋白衍生物結(jié)核菌素(PPD-S)。1958年丹麥研制成了更純、更濃的純蛋白衍生物結(jié)核菌素(PPD-RT23)，為WHO推薦制劑;

注：日本生產(chǎn)的PPD稱為PPDS第4頁/共36頁二、目前我國常用的結(jié)核菌素種類第5頁/共36頁1、舊結(jié)核菌素（OldTuberculinOT）：是從生長過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，經(jīng)過滅菌、濃縮形成原液，使用時(shí)再稀釋成一定倍數(shù)（通常是2000倍）。主要成分有：（1）結(jié)素蛋白；（2）菌體自溶成分；（3）菌體代謝產(chǎn)物；（4）培養(yǎng)基成分。第6頁/共36頁2、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）：更為精純，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。其制作過程：菌株→培養(yǎng)→滅菌、濾過→濃縮→鹽析、脫鹽→干燥、保存→分裝。PPD-RT23是由丹麥制造供應(yīng)世界許多國家使用，已經(jīng)取代OT。我國從人型結(jié)核菌制成PPD（PPD-C），又從卡介苗制成卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml為5IU用于臨床診斷。第7頁/共36頁三、適用范圍1、結(jié)核分枝桿菌感染率調(diào)查2、結(jié)核病患者的輔助診斷3、結(jié)核病公共衛(wèi)生事件中肺結(jié)核患者密切接觸者篩查4、特殊人群的健康體檢5、預(yù)防性治療對(duì)象的篩查：為了降低結(jié)核病發(fā)病率，對(duì)結(jié)核感染者進(jìn)行化學(xué)預(yù)防性治療是一個(gè)重要舉措。

6、卡介苗接種者的篩選及接種后的陽轉(zhuǎn)率考核：如出生時(shí)沒有接種卡介苗，其補(bǔ)種原則是：未能在出生時(shí)接種卡介苗的小于3個(gè)月齡兒童可直接補(bǔ)種卡介苗；3月齡-3歲兒童需進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，陰性者補(bǔ)種卡介苗；滿4歲及以上兒童不予補(bǔ)種卡介苗。第8頁/共36頁四、發(fā)生機(jī)制

其發(fā)生機(jī)制主要是由于致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，分泌TH1類細(xì)胞因子IFN—r，誘發(fā)炎癥反應(yīng)血管通透性增高，在注射局部形成硬結(jié)所致。結(jié)素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IV)。所謂遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IV）：結(jié)核桿菌侵入人體后4—8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽性反應(yīng)。第9頁/共36頁五、結(jié)核菌素試驗(yàn)方法1、試驗(yàn)方法分類皮上劃痕法（Pirquet）軟膏粘貼法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮內(nèi)注射法(C.Mantoux)第10頁/共36頁結(jié)核菌素皮內(nèi)注射法操作結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的方法為皮內(nèi)注射法（Mantoux法）。這是國際通用的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法。該方法反應(yīng)比較敏感，注射劑量準(zhǔn)確。操作前制備1、物品準(zhǔn)備1）、測(cè)量卡尺（或小塑料尺）；2）、標(biāo)記硬結(jié)邊緣的圓珠筆；3）、1毫升一次性藍(lán)芯注射器；4-5號(hào)針頭；4）、75%消毒酒精及消毒棉簽；5）、結(jié)核菌素試劑；

第11頁/共36頁6）、攜便式冰桶或冰包；健康教育材料；7）、結(jié)核菌素測(cè)試記錄表等；8）、應(yīng)急處理器材及藥品等。2、操作者準(zhǔn)備核對(duì)結(jié)核菌素試劑品名、劑量及有效期，如有沉淀、安瓿破損及過期者不得使用；操作者洗手并戴上手套；確認(rèn)受試者信息，向受試者解釋進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的目的；告知受試者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清潔；告知受試者局部出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰時(shí)的處理方法，在注射后48到72小時(shí)返回看結(jié)果。第12頁/共36頁皮內(nèi)注射操作步驟1.注射部位選擇：位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶。如近期（2周內(nèi)）已做過結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，則選擇在第一次注射部位斜上方3-4cm處，或取右前臂。2.局部消毒：用75%酒精消毒皮膚。3.皮內(nèi)注射：待酒精蒸發(fā)干燥后，用1ml注射器吸取0.1毫升PPD，刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗(yàn)者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上，稍向下壓，呈5°-10°角刺入皮內(nèi)，不見針孔即可；一手固定針頭，一手推藥，緩慢準(zhǔn)確地注射0.1ml（含5IUPPD或2IUPPD），呈直徑約為6-10mm大小白色隆起，不要揉摩，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出。4.注射后觀察：注射后囑受試者原地休息，觀察30分鐘后，如無不適方可離開。第13頁/共36頁（三）結(jié)果檢查與記錄1.觀察時(shí)間：根據(jù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)過程，一般于注射后8-12小時(shí)局部開始出現(xiàn)紅腫，48-72小時(shí)反應(yīng)達(dá)高峰，試驗(yàn)局部出現(xiàn)硬結(jié)。因此，以注射后72小時(shí)觀察結(jié)果最佳。2.硬結(jié)的測(cè)量：測(cè)量前首先找到注射針眼，然后用食指從紅暈周邊向中心輕輕觸摸，找到硬結(jié)邊緣，確定橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，并用透明的毫米尺測(cè)量。如果硬結(jié)邊緣不清楚，需要輕觸確定邊緣后，用筆作標(biāo)記，再進(jìn)行測(cè)量。第14頁/共36頁3.記錄：首先記錄硬結(jié)的橫徑，再記錄硬結(jié)的縱徑，以毫米數(shù)表示。局部有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等記錄在硬結(jié)毫米數(shù)的后面。如：硬結(jié)橫徑為16mm，縱徑為18mm，有水皰，則記錄為“16×18，水皰”。4.PPD硬結(jié)反應(yīng)：以硬結(jié)平均直徑表示。硬結(jié)平均直徑=（橫徑+縱徑）÷2。如上例：PPD反應(yīng)大小為：（16+18）÷2=17mm，我國和英國PPD測(cè)量均采取此種方法。荷蘭和美國采取最大橫徑法。在閱讀人技術(shù)穩(wěn)定，不同閱讀人技術(shù)水平相當(dāng)前提下，兩種方法測(cè)量結(jié)果具有一致性和可比性。然而，對(duì)于不同閱讀人技術(shù)有差異的情況下，以針眼為中心的橫豎平均直徑法，操作規(guī)范，可以減少誤差，且更方便和簡(jiǎn)易。因此，歷年來我國一直采取橫豎平均直徑法測(cè)量PPD的大小。第15頁/共36頁5.將結(jié)果記錄在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表中。PPD皮膚試驗(yàn)記錄需要包括幾方面的內(nèi)容：（1）PPD批號(hào)、有效期；（2）注射時(shí)間（應(yīng)精確到小時(shí)）、皮膚試驗(yàn)人員；（3）查驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間（也應(yīng)精確到小時(shí)）、硬結(jié)大?。ㄓ涗洐M徑和縱徑）、皮膚強(qiáng)反應(yīng)需要分別記錄水皰、潰瘍、壞死、淋巴管炎等；（4）查驗(yàn)反應(yīng)人員等。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表見表第16頁/共36頁（四）結(jié)果判斷目前我國PPD試驗(yàn)陰性和陽性反應(yīng)不同等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：陰性（－）：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者。陽性（＋）：硬結(jié)平均直徑5-9mm者為一般陽性；陽性（＋＋）：硬結(jié)平均直徑10-19mm為中度陽性；陽性（＋＋＋）：硬結(jié)平均直徑大于或等于20mm（兒童≥15mm）為強(qiáng)陽性；陽性（＋＋＋＋）：硬結(jié)平均直徑大于或小于20mm，但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項(xiàng)者為強(qiáng)陽性。

第17頁/共36頁第18頁/共36頁硬結(jié)示意圖平均直徑=橫徑+縱徑/2第19頁/共36頁第20頁/共36頁第21頁/共36頁第22頁/共36頁第23頁/共36頁第24頁/共36頁第25頁/共36頁六、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的影響因素

從理論上講，感染結(jié)核菌的人結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。但在人體皮膚試驗(yàn)中，有許多因素可以削弱結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度。故在進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和結(jié)果判斷時(shí)要引起注意。

（一）影響結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果減弱的個(gè)體因素

1.微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；細(xì)菌感染、如傷寒、布魯氏菌病、重癥結(jié)核病等；霉菌感染，如南美芽生菌等；

2.活病毒疫苗預(yù)防接種：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等；

3.代謝紊亂，如慢性腎炎；營養(yǎng)不良，如嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏；

4.淋巴系統(tǒng)疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等；5.藥物，如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等；

6.年齡，如新生兒、老年人；

7.應(yīng)激狀態(tài)，如外科手術(shù)、燒傷、精神病人、移植物抗宿主反應(yīng)等。

第26頁/共36頁（二）結(jié)核菌素試劑的影響1.試劑生產(chǎn)質(zhì)量不符合要求，稀釋不當(dāng)、污染；2.沒有在冷藏條件運(yùn)輸和保存，化學(xué)變性。（三）注射和查驗(yàn)反應(yīng)的影響1.抗原注入劑量不足2.PPD試劑開瓶后放置時(shí)間過長、試劑吸入針管后放置時(shí)間過長；3.查驗(yàn)反應(yīng)與記錄錯(cuò)誤。如查驗(yàn)反應(yīng)的技術(shù)不熟練、不標(biāo)準(zhǔn)，或記錄錯(cuò)誤等。為此，在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中，要注意從試劑的生產(chǎn)、運(yùn)輸、存儲(chǔ)、使用等各方面做好質(zhì)量控制工作，在現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)要做好人員的培訓(xùn)工作，使注射和查驗(yàn)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。第27頁/共36頁七、PPD試驗(yàn)陰性的臨床意義（一）機(jī)體未受結(jié)核菌感染；（二）卡介苗接種不成功；（三）感染時(shí)間段，免疫及變態(tài)反應(yīng)尚未形成。第28頁/共36頁假陰性反應(yīng)

機(jī)體雖已受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性反應(yīng)，稱為假陰性反應(yīng)，可能的原因有：1.機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)窗口期。機(jī)體在感染結(jié)核菌或接種卡介苗后4-12周內(nèi)，細(xì)胞免疫尚未建立，這段時(shí)間稱為“變態(tài)反應(yīng)窗口期”。此時(shí)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。2.結(jié)核菌素的復(fù)強(qiáng)作用。自然感染結(jié)核菌或接種卡介苗后，隨著時(shí)間的推移，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可以減弱或呈陰性，2周后重復(fù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)恢復(fù)陽性反應(yīng)。第一次反應(yīng)成為假陰性。3.患重癥結(jié)核病時(shí)，如患血行播散性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、干酪性肺炎時(shí)，免疫反應(yīng)受到抑制結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可呈假陰性。第29頁/共36頁4.在有HIV（人類免疫缺陷病毒）感染、ADIS（艾滋病）及急性傳染病，如麻疹、猩紅熱、傷寒、水痘、腮腺炎、風(fēng)疹、病毒性肝炎等疾患是，機(jī)體免疫機(jī)能受到抑制，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為假陰性。5.患某些疾病，如霍奇金病、白血病、結(jié)節(jié)病或其它惡性腫瘤等疾病時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可因免疫系統(tǒng)受干擾而呈陰性反應(yīng)。6.藥物因素。凡服用免疫抑制劑，如激素類（可的松、潑尼松等），結(jié)核菌素可呈似陰性反應(yīng)，服用抗癌藥物等亦可使結(jié)核菌素反應(yīng)減弱或呈陰性反應(yīng)。第30頁/共36頁八、PPD試驗(yàn)陽性的臨床意義（1）接種卡介苗后；（2）結(jié)核病病人；（3）無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；（4）嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；第31頁/共36頁八、PPD試驗(yàn)陽性的臨床意義（5）強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；（6）由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別見表1；（7）技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽性反應(yīng)第32頁/共36頁（二）假陽性反應(yīng)機(jī)體沒有受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陽性反應(yīng)，稱為假陽性反應(yīng)，可能的原因有：1.感染者受非結(jié)核分枝桿菌感染，由于結(jié)核分枝桿菌與其他分枝桿菌存在部分交叉抗原，對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)有交叉反應(yīng)，可能顯示結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性；2.卡介苗接種后的變態(tài)反應(yīng)。但卡介苗接種后結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度明顯弱于結(jié)核菌自然感染。

第33頁/共36頁表1接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗自然感染硬結(jié)直徑多為5—9mm多為10—15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2—3天即消失較長，可達(dá)7—10天以上陽性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般3—5年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身第34頁/共36頁九、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)不良反應(yīng)及處理（一）暈厥：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)注射時(shí)，極個(gè)別受試者會(huì)出現(xiàn)頭暈、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知覺。此時(shí)應(yīng)立即起針，讓受試者躺下，頭部放低，松解領(lǐng)扣及腰帶，保持安靜，注意保暖。此