結(jié)膜病新的學習教案

結(jié)膜病新的學習教案第1頁/共48頁結(jié)膜炎總論第2頁/共48頁結(jié)膜炎總論結(jié)膜的解剖第3頁/共48頁

結(jié)膜炎總論

正常結(jié)膜的防護機制：淚液、正常菌群、淋巴組織病因：1.微生物感染：細菌、病毒、衣原體、真菌….2.物理刺激：風沙、煙塵、紫外線….3.化學損傷：醫(yī)用藥品、酸、堿、有毒氣體…..4.免疫性疾?。哼^敏原性5.與全身狀況相關(guān)的內(nèi)因：肺結(jié)核、梅毒、甲狀腺…..6.鄰近組織炎癥蔓延第4頁/共48頁結(jié)膜炎總論分類：1、發(fā)展快慢：超急性、急性、亞急性、慢性。病程：急性<3周>慢性2、病因：感染性、免疫性、化學或刺激性、全身相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。3、結(jié)膜病變形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性假膜性、瘢痕性、肉芽腫性結(jié)膜炎。第5頁/共48頁結(jié)膜炎總論臨床表現(xiàn)：異物感、燒灼感、癢、分泌物增多。如出現(xiàn)畏光流淚、眼瞼痙攣、眼痛表明炎癥波及角膜。體征：1、結(jié)膜充血：以穹窿部明顯，鮮紅色，向角膜緣方向充血減輕。（與睫狀充血鑒別，暗紅色）2、結(jié)膜分泌物：膿性和漿液性、水樣、絲狀。3、乳頭增生：瞼結(jié)膜，中央有血管（直徑大于1mm為巨大乳頭）。4、濾泡形成：穹窿部結(jié)膜，中央無血管。5、膜和假膜：真膜剝離出血，假膜剝離后上皮完整（腺病毒結(jié)膜炎最常見）。第6頁/共48頁結(jié)膜炎總論6、球結(jié)膜水腫：滲出液流入球結(jié)膜下。7、結(jié)膜下出血：流行性結(jié)膜炎常見（腺病毒等）。8、結(jié)膜肉芽腫：纖維血管組織+巨噬、單核細胞組成。瞼板腺囊腫、梅毒常見。9、結(jié)膜瘢痕：沙眼特征性改變（損害累及結(jié)膜基質(zhì)層），是引起倒睫，瞼內(nèi)翻的主要原因。10、結(jié)膜小泡：泡性結(jié)膜炎常見，超敏反應(yīng)。11、假性上瞼下垂：因細胞浸潤及瘢痕導(dǎo)致上瞼組織肥厚增生。多見于沙眼，漿細胞瘤。12、耳前淋巴結(jié)腫大：病毒性結(jié)膜炎重要體征。第7頁/共48頁結(jié)膜炎總論檢查診斷：1、臨床檢查：病史、癥狀、體征。雙眼常見于感染性。單眼常見于中毒性、藥物性、外傷性。2、病原學檢查：細菌真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。病毒免疫熒光、酶免疫測定、PCR反應(yīng)。3、細胞學檢查：細菌性—白細胞；病毒性—淋巴細胞；過敏性—嗜酸性、嗜堿性粒細胞；衣原體---中性粒淋巴細胞各一半。第8頁/共48頁結(jié)膜炎總論治療原則：針對病因，局部給藥為主，必要時全身給藥。急性期禁止包眼。*眼藥水、眼藥膏滴眼。*沖洗結(jié)膜囊（每日1-2次）*全身治療：嚴重的淋球菌、腦膜炎球菌、衣原體性結(jié)膜炎需全身抗生素治療。預(yù)防：1、勤洗手，注意衛(wèi)生。

2、避免揉眼。傳染性結(jié)膜炎患者需隔離。

3、公共場所勤消毒。

4、新生兒出生后應(yīng)常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，預(yù)防淋菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎。第9頁/共48頁結(jié)膜炎總論結(jié)膜濾泡結(jié)膜乳頭第10頁/共48頁結(jié)膜炎總論結(jié)膜水腫結(jié)膜假膜第11頁/共48頁細菌性結(jié)膜炎超急性細菌性結(jié)膜炎（24小時內(nèi)發(fā)?。┝芮蚓?腦膜炎球菌（成人生殖器-眼，幼兒產(chǎn)道/血行播散）共同特點：潛伏期短，急性進展病程，伴有大量膿性分泌物，甚至引起角膜潰瘍及角膜穿孔、眼內(nèi)炎。淋球菌性結(jié)膜炎（膿漏眼）：新生兒；（5天前發(fā)病為產(chǎn)道感染；5天后發(fā)病為產(chǎn)后感染）雙眼；伴有關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等。腦膜炎球菌性結(jié)膜炎：兒童，可發(fā)展成化膿性腦膜炎，可危及生命。兩者鑒別：細菌培養(yǎng)/糖發(fā)酵試驗。第12頁/共48頁細菌性結(jié)膜炎超急性結(jié)膜炎第13頁/共48頁細菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細菌性結(jié)膜炎特點：又稱急性卡他性結(jié)膜炎，傳染性強，多發(fā)生于春秋季節(jié)。1-3天潛伏期，3-4天后高峰期。眼紅、燒灼感伴有畏光流淚。金黃色葡萄球菌性結(jié)膜炎：多伴有瞼緣炎，任何年齡可發(fā)病，晨起膿性分泌物糊眼。肺炎雙球菌性結(jié)膜炎：有自限性，兒童發(fā)病高，常伴有上呼吸道癥狀。流感嗜血桿菌性結(jié)膜炎：兒童最常見；可引起邊緣性角膜潰瘍及眼眶蜂窩織炎。其他：白喉桿菌—膜或假膜性結(jié)膜炎；眼外肌調(diào)節(jié)麻痹。摩拉克氏菌---抵抗力低下人群容易發(fā)病。第14頁/共48頁第15頁/共48頁細菌性結(jié)膜炎慢性細菌性結(jié)膜炎特點：輕度結(jié)膜充血；少量粘性分泌物；單側(cè)或雙側(cè)發(fā)?。粫r間大于3周。病因多樣：急-慢；弱菌；生活習慣等因素。多見于鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、瞼緣炎，瞼板腺功能異常。金黃色葡萄球菌/摩拉克氏菌常見。癥狀多樣：眼癢、燒灼感、干澀感、眼刺痛、眼疲勞感。輕度充血，乳頭增生。摩拉克氏菌可伴有眥部瞼緣炎。第16頁/共48頁細菌性結(jié)膜炎治療：1）沖洗結(jié)膜囊：生理鹽水。2）局部用藥：敏感抗生素，必要時做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。3）全身用藥或聯(lián)合用藥：超級性須足量靜脈給藥，伴有其他感染須全身給藥。4）禁止包眼第17頁/共48頁病毒性結(jié)膜炎流行性出血性角結(jié)膜炎（70型腸道病毒）眼痛；異物感；畏光；流淚；結(jié)膜下出血；眼瞼水腫；濾泡；耳前淋巴結(jié)腫大。結(jié)膜下出血從上方球結(jié)膜向下方球結(jié)膜蔓延。少數(shù)人可伴有葡萄膜炎診斷：濾泡性結(jié)膜炎+顯著結(jié)膜下出血+耳前淋巴結(jié)腫大。第18頁/共48頁病毒性結(jié)膜炎流行性出血性角結(jié)膜炎第19頁/共48頁病毒性結(jié)膜炎腺病毒性角結(jié)膜炎（急性濾泡性結(jié)膜炎+水樣分泌物）1）流行性角結(jié)膜炎：（腺病毒8、19、29、37型）強傳染性；接觸性傳染。起病急，雙眼。充血、疼痛、畏光、水樣分泌物；眼瞼水腫；結(jié)膜下出血；假膜；角膜上皮損害；耳前淋巴結(jié)腫大。2）咽結(jié)膜熱：（腺病毒3、4、7型）兒童（4-9歲）急性濾泡行結(jié)膜炎伴有上呼吸道感染和發(fā)熱。全身發(fā)熱（38.3-40C）；流淚；眼紅；咽痛；角膜上皮損害；耳前淋巴結(jié)腫大。有自限性。診斷：急性濾泡性結(jié)膜炎、水樣分泌物、血清學檢查（大量單核細胞，無細菌生長）。第20頁/共48頁病毒性結(jié)膜炎治療：1)局部冷敷和使用收縮血管藥物可減輕癥狀。2）急性期使用抗病毒藥物：干擾素滴眼液；0.1%利巴韋林滴眼液；羥芐唑滴眼液等；更昔洛韋眼水或眼膏。3）出現(xiàn)膜或假膜、上皮或上皮下角膜炎可用類固醇激素眼藥水，但要注意藥物副作用。4）伴有細菌感染的應(yīng)加用抗生素滴眼液。5）沖洗結(jié)膜囊。第21頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎類型：體液介導(dǎo)的結(jié)膜炎：春季角結(jié)膜炎、花粉癥、異位性結(jié)膜炎細胞介導(dǎo)的結(jié)膜炎：泡性結(jié)膜炎自身免疫性疾?。焊稍镄越悄ぱ?；Stevens-Johnson綜合征等第22頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎（春季卡他性結(jié)膜炎）青春期，持續(xù)5-10年，雙眼發(fā)病，四季皆可發(fā)病，春夏>秋冬。奇癢，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重。瞼結(jié)膜型：上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。角膜緣型：上下瞼結(jié)膜皆可出現(xiàn)小乳頭，角膜緣有黃褐色紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯?；旌闲停和瑫r出現(xiàn)兩種表現(xiàn)。實驗室檢查：刮片可見嗜酸性粒細胞增高，特異性

IgE增高。第23頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎診斷：青年；奇癢；上瞼鋪路石樣或角膜緣膠樣結(jié)節(jié)；結(jié)膜刮片每高倍鏡視野大于2個嗜酸性粒細胞。治療：肥大細胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉滴眼液抗組胺藥：依美斯丁滴眼液糖皮質(zhì)激素：氟米松龍滴眼液非甾體類抗炎藥：雙氯芬酸鈉滴眼液免疫抑制劑：2%環(huán)孢菌素A人工淚液：玻璃酸鈉滴眼液（稀釋過敏反應(yīng)）物理治療：局部冷敷；沖洗結(jié)膜囊第24頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎典型鋪路石瞼結(jié)膜第25頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎：接觸過敏物質(zhì)后引起眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫充血，瘙癢等過敏癥狀。治療：避免接觸過敏原，應(yīng)用抗過敏藥物及沖洗結(jié)膜囊。巨乳頭性結(jié)膜炎：多見于佩戴角膜接觸鏡或異眼。上瞼結(jié)膜巨大乳頭>0.3mm，停戴接觸鏡，及局部抗過敏治療。第26頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎巨乳頭性結(jié)膜炎第27頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎常年性過敏性結(jié)膜炎（最常見）各種季節(jié)皆可發(fā)病。特征：1、在接觸致敏源時發(fā)作，脫離過敏原后緩解。

2、眼癢，高溫環(huán)境下加重。

3、伴有過敏性鼻炎或支氣管哮喘。治療：脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，抗過敏藥物治療。第28頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎泡性結(jié)膜炎病因：微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)癥狀：輕微異物感，如累及角膜癥狀加重。體征：角膜緣處隆起三角形紅色病變（尖端指向角膜）或灰白色結(jié)節(jié)，頂端易形成潰瘍。可向角膜中央進犯，形成束狀角膜炎。治療：治療細菌感染及局部激素治療。補充各種維生素。第29頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎泡性結(jié)膜炎示意圖第30頁/共48頁免疫性結(jié)膜炎泡性結(jié)膜炎第31頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎沙眼：病因：沙眼衣原體（A、B、C、Ba型）（由濾泡性慢性結(jié)膜炎逐漸進展到結(jié)膜瘢痕形成）發(fā)病：急性沙眼主要發(fā)生在低學齡兒童。癥狀為：畏光、流淚、異物感，較多粘液或粘液膿性分泌物。體征：結(jié)膜充血，上下穹窿部結(jié)膜布滿濾泡。

慢性沙眼癥狀為：癢、異物感、干燥、燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜污穢肥厚。同時有乳頭及濾泡，以上穹窿部及瞼板上緣結(jié)膜顯著。并可出現(xiàn)垂簾狀角膜血管翳。病變部位最后被瘢痕代替。

第32頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎慢性沙眼結(jié)膜表現(xiàn)第33頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎沙眼并發(fā)癥：眼瞼內(nèi)翻、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜渾濁、實質(zhì)性角膜干燥癥、慢性淚囊炎等。診斷標準（符合以下2條）1、上瞼結(jié)膜5個以上濾泡。2、典型的瞼結(jié)膜瘢痕。3、角膜緣濾泡或Herbert小凹。4、廣泛的角膜血管翳。實驗室檢查：結(jié)膜刮片染色。第34頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎沙眼分期(世界衛(wèi)生組織簡化分期法)：TF：上瞼結(jié)膜5個以上濾泡。TI：彌漫性浸潤、乳頭增生、血管模糊區(qū)>50%。TS：典型瞼結(jié)膜瘢痕。TT：倒睫或瞼內(nèi)翻。CO：角膜渾濁。第35頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎鑒別診斷：慢性濾泡性結(jié)膜炎：常見于兒童和青少年，下瞼穹窿及下瞼結(jié)膜見大小均勻，排列整齊的濾泡，無融合傾向。無角膜血管翳。春季結(jié)膜炎：上瞼鋪路石樣乳頭，結(jié)膜刮片見嗜酸性粒細胞。巨乳頭性結(jié)膜炎：有明確的角膜接觸鏡佩戴史。包涵體性結(jié)膜炎：由D-K沙眼衣原體感染引起，濾泡位于下瞼穹窿部和下瞼結(jié)膜，沒有角膜血管翳。第36頁/共48頁衣原體性結(jié)膜炎沙眼的治療：1、局部應(yīng)用0.1%利福平或0.1%酞丁胺眼藥水，夜間應(yīng)用紅霉素、四環(huán)素眼藥膏。（3個月）2、急性或嚴重沙眼加口服抗生素：四環(huán)素、紅霉素或多西環(huán)素。（1個月）3、多數(shù)并發(fā)癥需手術(shù)治療。第37頁/共48頁變性性結(jié)膜病翼狀胬肉病因：紫外線、煙塵、風沙等刺激。病理：局部角膜緣干細胞受損。臨床表現(xiàn)：鼻側(cè)多見，無自覺癥狀。但因引起角膜散光或遮擋瞳孔引起視力下降。較大可影響眼球運動。治療：手術(shù)(單純切除，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移，羊膜移植)皆有一定的復(fù)發(fā)率。第38頁/共48頁變性性結(jié)膜病翼狀胬肉第39頁/共48頁變性性結(jié)膜病結(jié)膜結(jié)石第40頁/共48頁結(jié)膜腫瘤良性腫瘤1、結(jié)膜皮樣瘤：顳下方角膜緣，黃色隆起腫物表面有毛發(fā)及皮脂腺。治療：手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植。2、皮樣脂肪瘤：顳上象限外眥部，黃色質(zhì)軟光滑腫塊（脂肪組織），一般不需治療，較大影響美觀的可行部分切除術(shù)。第41頁/共48頁結(jié)膜腫瘤結(jié)膜皮樣瘤第42頁/共48頁結(jié)膜腫瘤皮樣脂肪瘤第43頁/共48頁結(jié)膜腫瘤惡性腫瘤結(jié)膜鱗狀細胞癌：比較常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于瞼