羊水栓塞的護理

羊水栓塞的護理第1頁/共28頁AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞背景罕見---致命---產(chǎn)科主要的醫(yī)療糾紛AFE的原因、機制、診療有待進一步研究談AFE色變第2頁/共28頁

羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism背景第3頁/共28頁羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬（文獻報道差異很大，可能與診斷的標準和統(tǒng)計方法不同有關(guān)最新數(shù)據(jù)表明：美國為1：12953；英國為1：52600）發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上（在發(fā)達國家，至今仍是產(chǎn)婦死亡的主要因素）。也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”第4頁/共28頁病因污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素主要高危因素：妊高癥、羊水過多、胎盤早剝基于目前可獲得的證據(jù)，人工破膜不會增加羊水栓塞的風險病因:第5頁/共28頁病理生理肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭第6頁/共28頁羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克臨床表現(xiàn)：第7頁/共28頁胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞立即進行搶救羊水栓塞診斷屬于臨床診斷，可遵循寬進嚴出的原則，對于疑似病例，可以先經(jīng)驗治療，后確定診斷診斷：第8頁/共28頁治療處置：術(shù)中、術(shù)后共計輸注“O”型紅細胞懸液10u，血漿800ml，冷沉淀20u，輸注人纖維蛋白原4.0g，凝血酶原復(fù)合物1600iu。給予抗炎、保護胃粘膜、補液、營養(yǎng)支持、等對癥治療。病情轉(zhuǎn)歸：7月23日一般狀態(tài)良好，飲食睡眠可，二便正常，生命體征平穩(wěn)，乳汁分泌暢，子宮復(fù)舊良，切口Ⅱ/甲愈合。復(fù)查全血分析回報白細胞計數(shù)（WBC）9.86×10^9/L↑、血紅蛋白濃度（HB）109g/L↓、急診C反應(yīng)蛋白17.2mg/L。遵醫(yī)囑出院。出院診斷：1.宮內(nèi)妊娠39周+2，孕1產(chǎn)1，2.羊水栓塞；3.胎膜早破；4.胎兒窘迫；5.子宮下段剖宮產(chǎn)分娩；6.新生兒窒息；7.DIC；8.失血性貧血。病情介紹:第9頁/共28頁心理狀況評估：羊水栓塞發(fā)生前心理評估：初產(chǎn)婦，擔心分娩過程中出現(xiàn)異常情況；害怕自己不能耐受分娩時的疼痛；對整個待產(chǎn)過程存在焦慮與恐懼，期待順利自然分娩。羊水栓塞發(fā)生后心理評估：患者待產(chǎn)期間突然起病，病情險惡，生命危在旦夕，羊水栓塞引進的呼吸困難與失血導(dǎo)致患者極度恐懼。醫(yī)護人員組織搶救，反復(fù)交待病情，家屬及親人見此情景毫無思想準備，因知識缺乏無法理解，尤其為產(chǎn)婦和胎兒的生命安全感到焦慮不安，如搶救無效也可能對醫(yī)護人員產(chǎn)生責怪。護理評估:第10頁/共28頁術(shù)前護理問題：1、氣體交換受損：與羊水栓塞引起的肺血管阻力增加即肺動脈高壓、肺水腫有關(guān)2、胎兒窒息的危險：與產(chǎn)婦缺氧有關(guān)3、疲乏：與長時間待產(chǎn)與進入第一產(chǎn)程有關(guān)4、疼痛：與子宮收縮有關(guān)5、恐懼：與擔心自身生命安全有關(guān)6、感染：與胎膜早破有關(guān)護理問題:第11頁/共28頁術(shù)中護理問題：1、組織灌注量不足：與手術(shù)子宮出血，DIC有關(guān)2、新生兒窒息的危險：因氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流速度減慢有關(guān)。3、患者家屬恐懼與預(yù)期性悲哀：與產(chǎn)婦病情危重有關(guān)護理問題:第12頁/共28頁術(shù)后護理問題：1、組織灌注量不足：與大失血有關(guān)2、感染：與失血后抵抗力減弱與產(chǎn)后陰道流血，留置導(dǎo)管有關(guān)有關(guān)。3、恐懼：與擔心自身生命安全與新生兒安全有關(guān)4、知識缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)6、有深靜脈血栓的危險：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：乳腺炎與乳房充盈不能及時排空乳汁有關(guān)護理問題:第13頁/共28頁護理人員應(yīng)及時識別羊水栓塞的臨床表現(xiàn)以保證搶救能分秒必爭，立即啟動產(chǎn)科危重搶救護理預(yù)案，分工協(xié)作，按醫(yī)囑盡快給藥并作詳細記錄，觀察與判斷療效為及時搶救提供資料。護理措施——啟動產(chǎn)科危重搶救護理預(yù)案建立靜脈通路、執(zhí)行急救醫(yī)囑指揮者(護士長）床旁救治（2-3人）病情記錄(1人）治療1人機動記錄生命體征、電子醫(yī)囑、護理病歷加藥、溶藥、、血液復(fù)溫取血、取藥、送標本第14頁/共28頁抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥供氧保持呼吸道通暢：立即面罩給氧，流量5-10L/min，面罩吸氧，停用催產(chǎn)素、停止無痛給藥、開通靜脈通路、地塞米松20mg肌肉注射、甲強龍60mg靜滴、罌粟堿60mg靜滴、氨茶堿2ml靜滴抗過敏：地塞米松20mg肌肉注射、甲強龍60mg靜滴。緩解肺動脈高壓鹽酸罌粟堿:60mg靜滴氨茶堿2ml靜滴護理措施——抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

第15頁/共28頁護理措施——抗休克、防治DIC

抗休克補充血容量：應(yīng)盡快輸新鮮血和血漿，擴容可選用右旋糖酐注射液500ml靜滴

升壓藥物：多巴胺10-20mg或間羥胺20-80mg加入10％GS250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注糾正心衰：毛花苷丙0.2-0.4mg加入25％GS20ml靜推，必要時4-6小時重復(fù)使用一次.防治DIC肝素鈉，發(fā)病后10分鐘內(nèi)使用效果更佳凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸第16頁/共28頁護理措施——預(yù)防腎功能衰竭、感染

預(yù)防腎功能衰竭:

注意尿量，用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染:

選用對腎臟毒副作用小的廣譜抗生素，用藥原則及早、足量、廣譜產(chǎn)科處理:

第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除，不推薦嘗試動脈結(jié)扎術(shù)和介入治療第17頁/共28頁護理措施——新生兒窒息的護理

術(shù)前通知新生兒醫(yī)生及時到場備好新生兒復(fù)蘇藥品與物品出生后對新生兒的體征進行密切監(jiān)測，積極與醫(yī)生配合進行搶救加強新生兒保暖積極建立呼吸并給氧轉(zhuǎn)運途中加強觀察

第18頁/共28頁護理措施——產(chǎn)科疼痛的護理

分娩疼痛：助產(chǎn)士主動與產(chǎn)婦及家屬交流，詳細宣教全產(chǎn)程，訓練分娩配合方法，宮縮時的呼吸放松技巧、音樂療法與按摩方法，對于某些對疼痛十分敏感可以考給予藥物鎮(zhèn)痛。

術(shù)后疼痛：責任護士應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)婦疼痛的原因、部位、性質(zhì)、強度，開始的時間。并對產(chǎn)婦的疼痛進行生理、心理綜合評估，對于宮縮過強者給予按摩，減少其對疼痛的關(guān)注；控制探視人員及外界不良刺激，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持產(chǎn)婦愉悅的情緒；進行護理操作時注意動作快速、準確、輕柔；各種護理操作盡量集中實施，對可能會引起疼痛的護理操作要提前告知產(chǎn)婦，讓其有所準備。利于產(chǎn)婦疼痛的減輕。后產(chǎn)婦要保持舒適的體位，在深呼吸或咳嗽時，要按住切口，防止牽拉縫線而引起的疼痛；在翻身時要注意不要壓迫、牽拉尿管，以免造成拉扯疼痛。而疼痛較重者則及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。

第19頁/共28頁護理措施——產(chǎn)后嚴密觀察，加強護理

（1）專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，留置腹腔引流管、導(dǎo)尿管，保持引流管的通暢，觀察引流液的排出量和性質(zhì)，及時反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。定時測量血壓、脈搏、呼吸，準確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護理應(yīng)詳細記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項操作中嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦早期床上活動，定時更換體位。指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的活動方法，包括深呼吸，下肢的主動運動和被動運動。重視患者主訴。（3）營養(yǎng)支持，加強營養(yǎng)。予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)進白開水、米湯等，排氣后指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。（4）做好基礎(chǔ)護理，保持口腔清潔，并保持會陰部清潔，避免產(chǎn)后會陰部感染，注意觀察惡露的性質(zhì)及量。（5）保持床單元清潔干燥，取舒適體位，并指導(dǎo)床上活動，協(xié)助翻身，指導(dǎo)肢體主動活動和被動活動，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。幫助患者擠奶，并指導(dǎo)家屬按需擠奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房衛(wèi)生。第20頁/共28頁護理措施——提供心理支持醫(yī)護都需冷靜、沉著，搶救工作有條不紊，不應(yīng)將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織。如產(chǎn)婦神志清醒，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會得到控制。對于家屬焦慮的心理表示理解，允許詢問并向家屬介紹產(chǎn)婦病情的實際情況，并指導(dǎo)避免以焦慮的狀態(tài)與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情況。科室主任與護士長每日查房，患者及家屬獲得心理安慰待病情穩(wěn)定后，針對具體情況，指導(dǎo)康復(fù)和提供出院指導(dǎo)。第21頁/共28頁護理評價成功救治患者生命。保留患者子宮。新生兒康復(fù)出院。母乳喂養(yǎng)成功?；颊摺⒓覍賹戎?、治療、護理滿意第22頁/共28頁總結(jié):

第一、羊水栓塞的搶救考驗醫(yī)院的管理水平

羊水栓塞是醫(yī)院制度流程的大驗兵，所有的規(guī)章制度，應(yīng)急預(yù)案，必須嚴絲合縫、環(huán)環(huán)相扣，搶救的時候是處處掣肘還是一路通暢，是流于形式還是落在實處，都是羊水栓塞搶救成功與否的前提條件。第23頁/共28頁總結(jié):

第二、羊水栓塞的搶救考驗醫(yī)院的技術(shù)水平

羊水栓塞的搶救，涉及產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、麻醉醫(yī)生、重癥醫(yī)學科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、檢驗醫(yī)生等多學科配合。羊水栓塞約1/3的患者在發(fā)病半小時內(nèi)死亡，另1/3在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，所以留給醫(yī)務(wù)人員的時間不多，各種搶救技術(shù)的靈活運用，多個科室的熟練配合，是羊水栓塞搶救成功與否的必要條件。第24頁/共28頁總結(jié):

第三、羊水栓塞的搶救考驗醫(yī)院的保障能力

羊水栓塞的產(chǎn)婦，會出現(xiàn)低氧血癥、低血壓和低凝血功能，往往會伴隨著大出血，搶救的時候需要有大量的紅懸液、血漿、冷沉淀、血小板等血制品。輸血總量超過10000ml，是常有的事。醫(yī)院是否能獲得充足的血液供應(yīng)，足夠的藥品是羊水栓塞搶救成功與否的重要保障。。第25頁/