老人安全用藥與護理

老人安全用藥與護理第1頁/共60頁第七章老年人的安全用藥與護理

第2頁/共60頁學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：1.掌握老年人的用藥原則。2.熟練掌握老年人處方藥安全用藥指導(dǎo)及非處方藥的用藥指導(dǎo)。3.熟悉老年人常見的藥物不良反應(yīng)。4.了解老年人藥物代謝、藥效學(xué)特點。能力目標(biāo)：學(xué)會老年人用藥評估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。素質(zhì)目標(biāo)：具有指導(dǎo)老年人安全用藥的能力。教學(xué)目標(biāo)第3頁/共60頁教學(xué)重點、難點重點：1.年人處方藥安全用藥指導(dǎo)及非處方藥的用藥指導(dǎo)；2.老年人用藥評估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。

難點：老年人用藥評估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。教學(xué)重點、難點第4頁/共60頁為什么要學(xué)習(xí)安全用藥?

2004年我國“百姓安全用藥”調(diào)查顯示，全國每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，而引起死亡的達(dá)19萬人之多，平均每天死亡約520人。第5頁/共60頁為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?老人用藥復(fù)雜!多種藥物并用。老人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)率高!>65歲老人有10%--20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)>80歲老人有25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)第6頁/共60頁4.老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變5.有效藥物濃度的起效時間、峰值、維持時間變化影響了選擇的藥物、劑量、用藥的頻率和療效安全、有效的藥物治療是臨床老年病學(xué)的最大挑戰(zhàn)之一。為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?第7頁/共60頁第一節(jié)概述第8頁/共60頁一、老年人藥物代謝的特點藥物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程降低藥物主動轉(zhuǎn)運吸收減少生物轉(zhuǎn)化、排泄能力降低半衰期延長，游離血藥濃度增高第9頁/共60頁（一）藥物的吸收藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運至血液的過程。給藥途徑:口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射。藥物還可舌下含化、直腸灌注、滴眼、鼻腔噴霧、口腔噴霧，也可皮膚局部或全身用藥。第10頁/共60頁（一）藥物的吸收藥物吸收的速度：靜脈>呼吸道吸入>肌肉>皮下>腸粘膜>皮膚。第11頁/共60頁影響老年人胃腸道藥物吸收的因素胃液pH升高：酸性藥物吸收良好，堿性藥物吸收減少，如藥物阿司匹林。胃排空速度減慢：影響藥物到達(dá)小腸的時間，有效血藥濃度到達(dá)的時間推遲。腸蠕動減慢：藥物吸收增加胃腸道和肝血流減少：藥物吸收減慢，分解減少膽汁和消化酶分泌減少也影響到藥物的吸收第12頁/共60頁（二）藥物的分布藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運的過程。第13頁/共60頁影響老年人藥物分布的主要因素機體組成成分改變老年人細(xì)胞內(nèi)液減少水溶性較強的藥物分布容積減小脂肪組織增加脂溶性藥物較大的藥物，因組織中分布容積增大血漿蛋白減少結(jié)合率高的藥物的游離型藥物濃度增加如磺胺嘧啶、苯妥英鈉、地高辛、華法林等結(jié)合型藥物聯(lián)合使用時，有競爭性置換作用，可改變其他游離型藥物的作用強度和作用持續(xù)時間第14頁/共60頁（三）藥物代謝藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化，又稱生物轉(zhuǎn)化。第15頁/共60頁老年人變化肝血流量減少肝藥酶活性下降功能性肝細(xì)胞減少結(jié)果經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的代謝能力下降如氯霉素、利多卡因、普萘洛爾等（三）藥物代謝第16頁/共60頁肝臟重量減輕，肝細(xì)胞功能減弱，對藥物代謝減慢，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。毒副作用大的藥物尤其要調(diào)整劑量和間隔時間（三）藥物代謝第17頁/共60頁老年人口服某些藥物(如拉貝洛爾,普萘洛爾,維拉帕米),出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高,開始應(yīng)用的劑量應(yīng)當(dāng)減少約30%。其他經(jīng)肝臟代謝的藥物(如米帕明,阿米替林,嗎啡,哌替啶)首過代謝并不降低。（三）藥物代謝第18頁/共60頁多步進(jìn)行代謝的藥物如地西泮，阿米替林和氯氮，它們的肝臟清除率在老年人延長得更多。用藥間隔時間應(yīng)延長。（三）藥物代謝第19頁/共60頁藥物排泄途徑：腎、呼吸道、皮膚汗腺、乳汁排泄。老人腎體積減小，功能減退，腎血流減少至50%，藥物排泄速度慢，易產(chǎn)生藥物蓄積性中毒。（四）藥物的排泄第20頁/共60頁老年人的腎臟變化腎實質(zhì)和血流量減少，腎小球濾過及腎小管分泌重吸收能力降低

腎功能減退結(jié)果排泄藥物減少藥物消除延緩半衰期延長（四）藥物的排泄第21頁/共60頁總之，老年人用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長，特別是地高辛、氨基苷類抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時，可進(jìn)一步損害腎功能，故用藥更應(yīng)小心，最好能監(jiān)測血藥濃度。（四）藥物的排泄第22頁/共60頁二、老年人藥效學(xué)特點定義：主要研究藥物的效應(yīng)、作用機制，以及劑量與效應(yīng)之間的規(guī)律。影響因素：個體病原體環(huán)境條件聯(lián)合用藥等第23頁/共60頁二、老年人藥效學(xué)特點老年人改變原因和特點靶組織/器官功能受體數(shù)目和功能酶活性的改變對藥物的敏感性改變、耐受性降低第24頁/共60頁（一）藥物敏感性改變1.對中樞神經(jīng)抑制藥和鎮(zhèn)痛藥敏感性增高2.對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的改變3.其他：對胰島素和口服降糖藥的敏感性增高對抗凝血藥的敏感性增高對β2受體激動劑（如沙丁胺醇）的敏感性降低第25頁/共60頁（二）藥物耐受性降低使用糖皮質(zhì)類激素時，較年輕人更易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血和骨質(zhì)疏松癥等使用非甾體抗炎藥時，不良反應(yīng)發(fā)生率可高于60%。第26頁/共60頁三、老年人常見藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions，ADR）是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)有害的或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。第27頁/共60頁藥物不良反應(yīng)分類

A型即劑量相關(guān)的不良反應(yīng)藥物副作用毒性反應(yīng)過度效應(yīng)撤藥反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)等B型即劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)等第28頁/共60頁老年人常見藥物不良反應(yīng)精神癥狀體位性低血壓血管擴張藥、降壓藥、利尿劑和三環(huán)抗抑郁藥耳毒性尿潴留三環(huán)類抗抑郁藥、抗帕金森病藥等藥物中毒第29頁/共60頁第30頁/共60頁老年人藥物不良反應(yīng)的特點1.發(fā)生率高比成年人高3倍以上，老年女性（29.96%）高于男性（18.91%）原因肝腎功能下降、患多種疾病、用藥種類多服藥依從性差2.程度重，死亡率高3.表現(xiàn)特殊不易與原發(fā)病鑒別藥物矛盾反應(yīng)多見第31頁/共60頁第二節(jié)老年人用藥的護理合理用藥“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（劑量、給藥間隔時間和療程），這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)，對病人和社會的費用最低”

三要素安全有效經(jīng)濟總原則：受益原則第32頁/共60頁一、老年人的用藥原則（一）做到六先六后，針對疾病選擇用藥先明確診斷，后對癥用藥先非藥物療法，后藥物療法先老藥，后新藥先外用藥，后內(nèi)服藥先內(nèi)服藥，后注射藥先中藥，后西藥第33頁/共60頁（二）藥物合理聯(lián)用，種類宜少勿多：不超過5種

老年人同時用藥不能超過5種。據(jù)統(tǒng)計，同時使用5種藥物以下的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，6～10種為10%，11～15種為25%，16～20種為54%。要明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。第34頁/共60頁（三）適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?/p>

老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成年人劑量。中國藥典規(guī)定為成年人量的3/4。還應(yīng)根據(jù)老年患者的年齡和健康狀態(tài)、體重、肝腎功能、臨床情況、治療指數(shù)、蛋白結(jié)合率等情況具體分析，能用較小劑量達(dá)到治療目的的，就沒有必要使用大劑量。第35頁/共60頁應(yīng)注意的是：

并非保持始終如一的小劑量，可以是開始時小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關(guān)。對于需要使用首次負(fù)荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。小劑量原則主要體現(xiàn)在維持量上。而對于其他大多數(shù)藥物來說，小劑量原則主要體現(xiàn)在開始用藥階段，即開始用藥就從小劑量(成年人劑量的1/4～1/3)開始，緩慢增量。以獲得更大療效和更小副作用為準(zhǔn)則，探索每位老年患者的最佳劑量。

第36頁/共60頁（四）藥物治療要適度（五）方案力求個體化（六）選擇合適的藥物劑型（七）合理使用維生素（八）合理選擇保健品第37頁/共60頁二、老年人用藥評估（一）評估老年人服藥的能力（二）評估老年人的用藥史（三）評估各系統(tǒng)老化程度及各臟器功能（四）評估老年人的飲食習(xí)慣（五）評估老年人的用藥支付方法（六）評估老年人對藥物的心理反應(yīng)第38頁/共60頁三、老年人的給藥途徑（一）口服給藥（二）注射給藥（三）舌下給藥（四）直腸給藥（五）經(jīng)皮給藥（六）霧化吸入第39頁/共60頁（一）口服給藥--服藥時間指導(dǎo)需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時服用；阿卡波糖飯時服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作；對胃有刺激性藥物需飯后服；催眠藥如巴比妥類需睡前服。第40頁/共60頁用藥的姿勢以站立最佳，坐直身體也行，臥著時盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。（一）口服給藥--服藥體位第41頁/共60頁維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，若需要可間隔4-5h紅霉素與普魯苯辛不可同用，若需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛；鏈霉素與慶大霉素等氨基甙類避免任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽覺反應(yīng)，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。（一）口服給藥—用藥配伍第42頁/共60頁應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅持服藥如服用維生素B2使尿呈黃綠色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔紅色鉍鹽可使糞便呈黑色等（一）口服給藥—特殊用藥反應(yīng)第43頁/共60頁1．避免在癱瘓肢體注射，避免在血液透析造瘺血管靜脈注射。

2．避免擅自調(diào)節(jié)輸液速度。

3．嚴(yán)密觀察輸液局部有無滲漏壞死。（二）注射用藥指導(dǎo)第44頁/共60頁四、老年人安全用藥的指導(dǎo)（一）采用老年人接受的方式，告知用藥注意事項。（二）規(guī)定適當(dāng)?shù)慕o藥時間和間隔時間。（三）注意藥物的服用方法。（四）指導(dǎo)老年人藥物位置的擺放。（五）特殊老年人藥物的管理。（六）老年人用藥過程中存在的問題第45頁/共60頁（六）老年人用藥過程中存在的問題藥物中毒（1）生理因素（2）病理因素疾病降低了臟器功能老人感覺減退，癥狀不典型，影響疾病判斷及用藥和修改（3）藥物因素:聯(lián)合用藥第46頁/共60頁服藥依從性差1．用藥知識缺乏2．對于治療用藥存有誤區(qū)3．認(rèn)知能力和理解能力下降4．記憶力減退：錯用、漏用、重復(fù)用藥。5．心理因素：亂補，亂停6．經(jīng)濟和家庭因素：小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī)（六）老年人用藥過程中存在的問題第47頁/共60頁對于治療用藥存有誤區(qū)（1）藥越補越好，藥越新越好，藥越貴越好（2）漏服后下次加倍補回來。

（3）癥狀控制不佳隨意加藥、換藥。

（4）癥狀緩解即停藥。

（5）人家吃得好的藥自己就跟。

（6）看廣告買藥。（六）老年人用藥過程中存在的問題第48頁/共60頁第三節(jié)老年人家庭用藥的指導(dǎo)非處方藥的用藥指導(dǎo)非處方藥的家庭保管第49頁/共60頁選擇非處方藥的一般原則1.正確選擇藥品2.指導(dǎo)老年人查看外包裝3.幫助老年人閱讀說明書4.按說明書用5.在按說明書用藥時，要區(qū)分“慎用”、“忌用”、“禁用”6.觀察療效7.注意不良反應(yīng)第50頁/共60頁老年人家庭用藥的注意事項有過敏體質(zhì)的人，對抗生素、磺胺類、鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱止痛藥等，要特別謹(jǐn)慎。有呼吸衰竭者，在用止咳化痰藥的同時，不能再服催眠藥有慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍者，要避免用阿司匹林或消炎痛等藥物第51頁/共60頁4.高血壓、冠心病患者，若發(fā)生頭痛、頭暈等癥，首先應(yīng)測量血壓，而不要盲目地自行服藥，或加大劑量5.心律失常者的病情錯綜復(fù)雜，需經(jīng)醫(yī)師確診后指導(dǎo)用藥。絕不能根據(jù)藥品的廣告或說明書自行選用。

老年人家庭用藥的注意事項第52頁/共60頁6.用藥過程中，切忌癥狀好轉(zhuǎn)則停藥，時斷時續(xù)；一聽別人介紹則換藥，更換過頻；自覺癥狀突出則擅自加藥，堆積療法；