新生兒肺出血(NPH)的診療和治療方案

新生兒肺出血（NPH）

診療與治療方案金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉建華新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案1/37一、概念新生兒肺出血系指肺有兩葉以上面積出血，散在局灶性出血不包含在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴(yán)重并發(fā)癥晚期，多為死亡前表現(xiàn)。是新生兒死亡主要原因之一。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案2/37二、發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒（0.1%~0.5%），男多于女（1.5~3.6:1），多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及低體重兒。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案3/37三、發(fā)病高峰

第一高峰：生后第一天約占50%，第二高峰，生后6~7天約占25%生后兩周后極少發(fā)生新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案4/37四、病因

缺氧感染

低體溫早產(chǎn)、低體重嚴(yán)重先天性心臟病其它原因新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案5/37缺氧：最常見(jiàn)病因，常見(jiàn)于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案6/37低體溫硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)低體溫是本病主要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案7/37早產(chǎn)、低體重肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁毛細(xì)血管通透性高級(jí)出生后凝血因子缺乏等原因是造成肺出血內(nèi)在原因。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案8/37嚴(yán)重先天性心臟病大型PDA大型VSD大血管錯(cuò)位等。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案9/37感染是第二高峰期主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案10/37其它原因：新生兒高粘滯血癥凝血機(jī)制障礙RH溶血病等均與本病發(fā)病相關(guān)新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案11/37五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）低氧、酸中毒可引發(fā)血管滲透性增高，肺毛細(xì)血管痙攣，肺阻力增加造成出血。感染時(shí)肺部炎癥可直接損傷肺血管，或經(jīng)過(guò)免疫復(fù)合物在肺內(nèi)沉積，造成免疫損傷，引發(fā)水腫和出血。嚴(yán)寒使機(jī)體代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案12/37連續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功效受影響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血發(fā)生。紅細(xì)胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，造成肺出血。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案13/37未成熟兒肝功效不成熟，維生素K儲(chǔ)存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長(zhǎng)。其它如補(bǔ)液過(guò)量、過(guò)快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細(xì)血管），分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等均易造成肺出血。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案14/37六、臨床診療：重點(diǎn)查找誘發(fā)肺出血各種高危原因窒息缺氧早產(chǎn)和(或)低體重低體溫和(或)嚴(yán)寒損傷嚴(yán)重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案15/37（一）癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有以下表現(xiàn)：

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案16/37全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動(dòng)力低下，呈休克狀態(tài)，或可見(jiàn)皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案17/37

呼吸障礙：

呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案18/37出血：

鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數(shù)可無(wú)口鼻出流血，或僅在氣管插管，人工通氣及心臟按壓時(shí)才有血性液體流出。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案19/37

肺部聽(tīng)診：呼吸音減低或有濕羅音。

80.5%患兒在肺出血12小時(shí)內(nèi)死亡新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案20/37（二）X射線檢驗(yàn)經(jīng)典肺出血胸部X射線表現(xiàn)

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案21/37X線表現(xiàn)

廣泛斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時(shí)可有支氣管充氣征。

肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案22/37X線表現(xiàn)

心影輕至中度增大，以左室增大較為顯著，嚴(yán)重者心胸比＞0.6。

大量出血時(shí)兩肺透亮度顯著降低或呈“白肺”征。

或可見(jiàn)到原發(fā)性肺部病變。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案23/37（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型

外周血紅細(xì)胞與血小板降低。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案24/37七、判別診療

呼吸窘迫綜合征：可見(jiàn)肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影含糊，肋間隙變窄；而肺出血?jiǎng)t心影增大、肋間隙增寬。

肺炎：可見(jiàn)肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血?jiǎng)t見(jiàn)大片或斑片狀影，密度較炎癥高且包括兩肺各葉。判別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射線動(dòng)態(tài)觀察。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案25/37八、治療

主動(dòng)治療原發(fā)病

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案26/37普通治療：注意保暖，保持呼吸道通暢，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml／(kg?d)，滴速為3～4ml／(kg?h)。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案27/37補(bǔ)充血容量：對(duì)肺出血致貧血患兒可輸新鮮血，每次10ml／kg，維持血紅細(xì)胞壓積在0.45以上。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案28/37保持正常心功效：可用多巴胺5～10ug/(kg?min)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。如發(fā)生心功效不全，可用快速洋地黃類藥品控制心力衰竭。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案29/37機(jī)械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)／呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣，可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)，分值≤2分者可觀察；3～5分者應(yīng)使用機(jī)械通氣；≥6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.6～0.8，PEEP6～8cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)35～45次／min，最大吸氣峰壓(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～1.5，氣體流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min測(cè)血?dú)?次，作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)覺(jué)肺順應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停頓。若PIP＞40cmH20時(shí)仍有發(fā)紺，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒經(jīng)常死亡。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案30/37撤機(jī)指征：當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí)，逐步降低各項(xiàng)參數(shù)，待肺部啰音消失，X線示肺內(nèi)片狀陰影吸收，可由IMV逐步過(guò)渡到CPAP后，撤離呼吸機(jī)。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸影響綜合考慮。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案31/37IPPV優(yōu)點(diǎn)間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其它改進(jìn)氧合參數(shù)，尤為有一定吸氣峰壓，可有效地?cái)U(kuò)張肺泡，降低滲出，因而治療原發(fā)病，控制肺出血效果更優(yōu)于CPAP。新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案32/37表1使用連續(xù)正壓通氣評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分體重（g）體溫（t)血pH值呼吸衰竭類型

0

>2449

>36>

7.25無(wú)

1～2449～36～7.25Ⅰ

2～1449～30～7.15Ⅱ

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案33/37止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，促使藥品在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不一樣程度降低，20min后以一樣方法和劑量再注人，共用藥2～3次?；蛴?:10000腎上腺素0.1～0.3ml／kg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)2～3次，注意監(jiān)測(cè)心率。

新生兒肺出血（NPH）的診療和治療方案34/37糾正凝血機(jī)制障礙：依據(jù)凝血機(jī)制檢驗(yàn)結(jié)果，如僅為血小板少于80x109／L，為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg靜脈注射，每6h1次，以預(yù)防微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5mg／kg)靜脈滴注，每4～6h1