神經(jīng)內(nèi)科 病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體

神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體4/23/20231第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病史采集

（takingthehistory）第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日意義對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，病史有其特殊的重要意義有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的：如癲癇、偏頭痛等發(fā)作性疾病可為定性提供重要線索和依據(jù)：如急慢性起病還可能提示病變的部位第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日注意事項(xiàng)患者對(duì)癥狀的某些描述，醫(yī)生要善于明智地進(jìn)行追問，以確保主訴準(zhǔn)確無誤：如昏迷、眩暈、肢體癱瘓等要問清主訴及主要癥狀的起病及進(jìn)展情況：有助于定性診斷明確主要癥狀的確切表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)間及頻率、有無意識(shí)喪失、有無自傷、大小便失禁等對(duì)伴隨癥狀加以了解：有助于鑒別診斷。如發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識(shí)喪失等注意不要忽視陰性癥狀，因其對(duì)確定和排除某些疾病有重要意義第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)病史

（presenthistory）起病情況：發(fā)病時(shí)間、起病急緩、發(fā)病前明顯的致病因素和誘發(fā)因素疾病進(jìn)展及演變過程：能輔助定性診斷，同時(shí)指導(dǎo)正確治療和判斷預(yù)后。加重、復(fù)發(fā)、緩解或消失的經(jīng)過，癥狀加重與緩解的原因，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序、方式、性質(zhì)以及伴發(fā)癥狀，既往診治經(jīng)過及療效等第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛（headache）頭暈（dizziness）癱瘓（paralysis）軀體感覺障礙（somatesthesiadisorder）疼痛（pain）癇性發(fā)作（seizure）視力障礙（visiondisorder）第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日頭痛部位：全頭痛或局部頭痛性質(zhì)：搏動(dòng)性、脹痛、撕裂痛、觸痛、電擊痛疼痛規(guī)律：持續(xù)性或發(fā)作性、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素、與季節(jié)、體位、飲食、睡眠、情緒等的關(guān)系有無先兆及伴發(fā)癥狀第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日頭暈要區(qū)別真性眩暈（自身或物體旋轉(zhuǎn)感）和假性眩暈（頭重腳輕、不穩(wěn)定感）伴發(fā)癥狀：耳鳴、嘔吐、復(fù)視、眼震、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、與頭、體位變化的關(guān)系

第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日癱瘓發(fā)病急緩癱瘓的類型：?jiǎn)伟c、偏癱、截癱、四肢癱進(jìn)展情況：是否進(jìn)展，進(jìn)展速度及過程伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、疼痛、感覺障礙、肌萎縮、失語等第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日軀體感覺障礙性質(zhì)：可幫助病因診斷。間斷或反復(fù)短暫性癥狀可能為感覺性癲癇發(fā)作部位：可提示病變起源。偏側(cè)為半球病變，部分肢體或軀干分散區(qū)域受累提示一個(gè)神經(jīng)或神經(jīng)根損害注意起病、進(jìn)展方式、伴發(fā)癥狀：半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日疼痛問清部位、性質(zhì)、規(guī)律、伴發(fā)癥狀注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系：局部性疼痛、放射性疼痛等第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日癇性發(fā)作發(fā)作前有無先兆癥狀：感覺異常、軀體麻木、閃光幻覺、耳鳴是否確定病人有失神、無意識(shí)言語或動(dòng)作發(fā)作過程是全身性或局部性，是否有意識(shí)喪失、口吐白沫、舌咬傷或尿失禁發(fā)作后癥狀：睡眠、頭痛、精神異常、肢體癱瘓等，能否回憶發(fā)作過程病程：發(fā)病年齡，發(fā)作頻率，顱腦損傷、腦炎史，發(fā)病誘因，既往治療經(jīng)過及療效第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日視力障礙視力減退或失明視物不清可指伴視野缺損、復(fù)視或眼球震顫復(fù)視應(yīng)詢問出現(xiàn)的方向、實(shí)象與虛象位置關(guān)系和距離等第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日過去史

（pasthistory）外傷和手術(shù)：頭部及脊柱外傷、手術(shù)史，當(dāng)時(shí)情況如骨折、昏迷、癲癇發(fā)作或癱瘓等感染：是否有腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等內(nèi)科疾?。焊哐獕?、心律不齊、糖尿病過敏及中毒：食物、藥物過敏及中毒史，金屬及化學(xué)毒物，放射性物質(zhì)中毒史第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日個(gè)人史

（personalhistory）了解出生、生長(zhǎng)發(fā)育情況生活習(xí)慣及嗜好：煙酒及用量，濫用毒麻藥母親妊娠時(shí)的健康狀況第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日家族史

（familyhistory）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病診斷尤為重要詢問家族成員中患同樣疾病及分布情況注意家族中與病人疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓和偏頭痛等病史第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)系統(tǒng)檢查(TheNeurologicExamination)第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日概述全身體格檢查中的一個(gè)重要部分:準(zhǔn)、細(xì)、全神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容一般檢查腦神經(jīng)(cranialnerve)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查反射(reflexes)檢查自主神經(jīng)(autonomicnerve)檢查第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日(一)一般檢查意識(shí)障礙:

嗜睡昏睡昏迷:淺,中,深昏迷精神狀態(tài):認(rèn)知,情感,意志,行為等.檢查患者的理解力,定向力,記憶力,計(jì)算力等,判定是否有智能障礙第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（二）腦神經(jīng)檢查12對(duì)腦神經(jīng):主要支配頭、面部Ⅰ嗅神經(jīng)；Ⅱ視神經(jīng)；Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)；Ⅳ滑車神經(jīng)；Ⅴ三叉神經(jīng)；Ⅵ外展神經(jīng)；Ⅶ面神經(jīng)；Ⅷ位聽神經(jīng)；Ⅸ舌咽神經(jīng)；Ⅹ迷走神經(jīng)；Ⅺ副神經(jīng)；Ⅻ舌下神經(jīng)意義：幫助顱腦損害的定位診斷第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅰ嗅神經(jīng)(olfactorynerve)檢查

檢查方法：首先要排除五官科疾病如鼻粘膜炎癥或萎縮意義：?jiǎn)蝹?cè)減退或消失——顱底損傷、顱底腦膜炎、額葉腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、癔癥等幻嗅——即鉤回發(fā)作，額顳葉癲癇先兆嗅神經(jīng)檢查第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅱ視神經(jīng)(opticnerve)檢查檢查方法：1.視力（vission）：分近、遠(yuǎn)視力表上讀數(shù)、指數(shù)、光感、失明等

～cm指數(shù)眼前指數(shù)眼前手動(dòng)眼前光感完全失明（眼前光感消失）描述方法第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日2.視野(visualfeild)：分全盲、偏盲、雙顳側(cè)盲、1/4象限盲

視野檢查法指測(cè)法視野計(jì)檢查法第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日3.眼底檢查：用眼底鏡檢查視神經(jīng)盤（視乳頭）動(dòng)脈靜脈生理凹陷黃斑區(qū)第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)檢查法Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)（oculomotornerve）：支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括約肌（動(dòng)眼神經(jīng)付交感纖維由艾魏氏核發(fā)出）Ⅳ滑車神經(jīng)（trochlearnerve）：支配上斜?、鐾庹股窠?jīng)（abductnerve）：支配外直肌第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日檢查法：1.外觀：眼裂、眼瞼、眼球2.眼球運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)方向、活動(dòng)程度、復(fù)視、眼球震顫3.瞳孔：正常瞳孔（3～4mm），對(duì)光反射（直接、間接、調(diào)節(jié)）

第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅴ三叉神經(jīng)(trigeminusnerve)感覺纖維：分布于面部皮膚及眼、鼻、口腔粘膜運(yùn)動(dòng)纖維：主管咀嚼運(yùn)動(dòng)（支配顳肌、咀嚼肌）第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅴ三叉神經(jīng)(trigeminus)檢查A咬肌肌力檢查；B&C角膜反射檢查；D三叉神經(jīng)各支感覺檢查；E下頜反射檢查第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅶ面神經(jīng)(facialnerve)檢查A&B周圍性面癱；C中樞性面癱主要支配面部表情肌，以及味覺功能視診運(yùn)動(dòng)檢查味覺檢查第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅷ位聽神經(jīng)(auditorynerve)檢查聽力檢查：耳蝸功能前庭功能檢查：眩暈、眼球震顫、平衡A&BRinne試驗(yàn)CWeber試驗(yàn)第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)檢查Ⅸ舌咽神經(jīng)(glossopharygealnerve)Ⅹ迷走神經(jīng)(vagusnerve)運(yùn)動(dòng)：發(fā)音、進(jìn)食、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽反射感覺：舌后1/3味覺A右軟腭下垂B吞咽反射第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅺ副神經(jīng)(accessorynerve)檢查支配胸鎖乳突肌、斜方肌A聳肩B轉(zhuǎn)頸第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日Ⅻ舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)檢查A伸舌方向；B伸舌速度有無舌肌萎縮有無肌束顫動(dòng)伸舌有無偏斜第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力檢查

隨意運(yùn)動(dòng)：偏癱、單癱、截癱、交叉癱肌力分級(jí)：0度——完全癱、無肌收縮

Ⅰ度——見有肌收縮、無肢體活動(dòng)

Ⅱ度——不能抗引力、但肢體可以平面移動(dòng)

Ⅲ度——抗引力、肢體可以抬起離開床面、但不能抗阻力

Ⅳ度——能抗阻力、但較正常肌力差

Ⅴ度——肌力正常范圍第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（2）肌張力:靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉緊張度肌張力增高折刀樣鉛管樣或齒輪樣肌張力減弱第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（3）不自主運(yùn)動(dòng)震顫(tremor)：靜止性震顫、老年性震顫、動(dòng)作性震顫、撲翼樣震顫舞蹈樣動(dòng)作（chorea）：兒童腦風(fēng)濕病變手足徐動(dòng)(athetosis)：肝豆、腦癱手足搐搦（tetany）:低血鈣、堿中毒摸空癥(carphology):腦膜炎、傷寒、肝昏迷第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（4）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)(fingernosetest)指指試驗(yàn)(ringerfingertest)輪替動(dòng)作(alternatemotion)跟－膝－脛試驗(yàn)(heel-knee-tibiatest)閉目難立征（Romberg征）第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

（四）感覺系統(tǒng)檢查淺感覺檢查：皮膚、粘膜（1）痛覺；（2）溫度覺（3）觸覺深感覺檢查:深部組織的感覺（1）運(yùn)動(dòng)覺；（2）位置覺；(3)振動(dòng)覺復(fù)合覺檢查:皮層感覺（1）定位覺；（2）兩點(diǎn)辨別覺（3）實(shí)體覺；（4）圖形覺第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日(五)反射淺反射深反射病理反射第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日淺反射：角膜反射（cornealreflex）腹壁反射（abdomenalwallreflex）提睪反射（cremastericreflex）第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)肱二頭肌反射（bicepsreflex）第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日肱三頭肌反射(tricepsreflex)第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日橈