危重病人的護(hù)理專(zhuān)家講座

危重病人觀察、搶救及護(hù)理瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院

ICU李芳玲危重病人的護(hù)理第1頁(yè)主要內(nèi)容一、概述二、準(zhǔn)備階段三、病情觀察階段四、慣用搶救技術(shù)五、護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施階段危重病人的護(hù)理第2頁(yè)一、概述危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)病人，假如搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。所以對(duì)危重病人護(hù)理，是一項(xiàng)非常主要而嚴(yán)厲工作、是爭(zhēng)分奪秒戰(zhàn)斗。危重病人搶救成功率又是一所當(dāng)代化醫(yī)院綜合實(shí)力和水平標(biāo)準(zhǔn)，更從另一個(gè)側(cè)面反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣，尤其能衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)及責(zé)任心。

特點(diǎn)：發(fā)病急病情危重預(yù)后難料危重病人的護(hù)理第3頁(yè)二、準(zhǔn)備階段1、詳細(xì)了解病情，掌握病人對(duì)疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來(lái)自家庭社會(huì)等方面信息，并對(duì)此作出客觀評(píng)定2、制訂針對(duì)性護(hù)理辦法，包含：心理、生理、疾病等方面辦法3、環(huán)境準(zhǔn)備、物品配置、護(hù)理人員。危重病人的護(hù)理第4頁(yè)準(zhǔn)備階段危重病人搶救工作組織管理1．指定搶救責(zé)任人，組成搶救小組2．制訂搶救方案3．制訂搶救護(hù)理計(jì)劃4．做好查對(duì)工作和搶救統(tǒng)計(jì)5．安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織查房、會(huì)診、病例討論6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，償還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作確保搶救和護(hù)理辦法落實(shí)危重病人的護(hù)理第5頁(yè)準(zhǔn)備階段搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2．搶救床3．搶救車(chē)(1)搶救藥品(2)各種無(wú)菌搶救包：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等(3)其它用物4．搶救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等危重病人的護(hù)理第6頁(yè)準(zhǔn)備階段護(hù)理人員準(zhǔn)備：具備廣博知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)高度責(zé)任心訓(xùn)練有素觀察力危重病人的護(hù)理第7頁(yè)三、病情觀察

病情觀察是對(duì)病人病情進(jìn)行周密調(diào)查研究，方便幫助醫(yī)生確診，給予及時(shí)治療及制訂適當(dāng)護(hù)理辦法。連續(xù)

整體性

危重病人的護(hù)理第8頁(yè)眼勤、手勤、腿勤、嘴勤、腦勤危重病人的護(hù)理第9頁(yè)病情觀察病情觀察方法：直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)問(wèn)詢(xún)思索間接觀察法把病情觀察從有意注意轉(zhuǎn)化成無(wú)意注意隨時(shí)主動(dòng)重點(diǎn)危重病人的護(hù)理第10頁(yè)病情觀察內(nèi)容1、普通情況觀察2、生命體征觀察3、意識(shí)狀態(tài)觀察4、瞳孔觀察5、心理狀態(tài)觀察6、特殊檢驗(yàn)及藥品治療觀察

危重病人的護(hù)理第11頁(yè)普通情況觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常判斷指標(biāo)普通為：胸圍等于身高二分之一，坐高等于下肢長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情一些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性面容與表情。

常見(jiàn)經(jīng)典面容危重病人的護(hù)理第12頁(yè)常見(jiàn)經(jīng)典面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。

危重病人的護(hù)理第13頁(yè)普通情況觀察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功效減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重病人的護(hù)理第14頁(yè)危重病人的護(hù)理第15頁(yè)8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一個(gè)含有保護(hù)意義防御反射。但長(zhǎng)久頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，而且由胃液丟失，引發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐物觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)普通情況觀察危重病人的護(hù)理第16頁(yè)生命體征觀察

危重病人的護(hù)理第17頁(yè)意識(shí)意識(shí)狀態(tài)（consciousness）是指人對(duì)周?chē)h(huán)境和本身狀態(tài)認(rèn)知與覺(jué)察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)。意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個(gè)精神狀態(tài)。

嗜睡意識(shí)含糊昏睡昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷危重病人的護(hù)理第18頁(yè)危重病人的護(hù)理第19頁(yè)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)普通刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征普通無(wú)顯著改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重病人的護(hù)理第20頁(yè)瞳孔

1、瞳孔大小與對(duì)稱(chēng)性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大

等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、瞳孔表述：＋瞳孔對(duì)光反射靈敏

±瞳孔對(duì)光反射遲

－無(wú)對(duì)光反射

雙側(cè)瞳孔大小對(duì)比：＝＜＞

＋±

＞

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危重病人的護(hù)理第21頁(yè)正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大危重病人的護(hù)理第22頁(yè)病情觀察心理狀態(tài)：常見(jiàn)焦慮、恐懼與憂郁特殊檢驗(yàn)或藥品治療觀察1、特殊檢驗(yàn)后觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，察生命體征、傾聽(tīng)病人主訴，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人觀察。3、特殊藥品治療病人觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。危重病人的護(hù)理第23頁(yè)案例分析危重病人的護(hù)理第24頁(yè)四、危重病人慣用搶救技術(shù)慣用搶救技術(shù)1、心肺復(fù)蘇（CPR）2、人工呼吸器使用3、CRRT危重病人的護(hù)理第25頁(yè)

CardiopulmonaryResuscitation

當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停頓時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,確保人體主要臟器基本血氧供給，直到建立高級(jí)生命維持或本身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其詳細(xì)操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急情況70%以上猝死發(fā)生在院前心跳停頓4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行深入生命支持（ALS），則病人生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。危重病人的護(hù)理第26頁(yè)BLS修訂后步驟危重病人的護(hù)理第27頁(yè)

CardiopulmonaryResuscitation危重病人的護(hù)理第28頁(yè)

CardiopulmonaryResuscitation嬰幼兒定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重合下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒最少2.5～3.5厘米，嬰兒最少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘最少100次。危重病人的護(hù)理第29頁(yè)

CardiopulmonaryResuscitation生存鏈：由年四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：1）早期識(shí)別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)普通目擊者，勉勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效高級(jí)生命支持（ALS）；5）完整心臟驟停后處理危重病人的護(hù)理第30頁(yè)人工呼吸器人工呼吸器是搶救危重病人不可缺乏設(shè)備，它是用機(jī)械方法維持和輔助病人呼吸一個(gè)裝置目標(biāo)：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命低氧血癥。1、簡(jiǎn)易人工呼吸球囊使用危重病人的護(hù)理第31頁(yè)人工呼吸器2、呼吸機(jī)使用機(jī)械通氣目標(biāo)：1.維持適當(dāng)通氣量，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。2.改進(jìn)氣體交換功效，維持有效氣體交換。3.降低呼吸肌作功。4.肺內(nèi)霧化吸入治療。5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重情況下呼吸衰竭預(yù)防性治療。通氣指針：1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg危重病人的護(hù)理第32頁(yè)CRRT(連續(xù)性腎臟替換療法)SCUF-遲緩連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration危重病人的護(hù)理第33頁(yè)五、護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施體位安全飲食基礎(chǔ)護(hù)理管道護(hù)理心理護(hù)理危重病人的護(hù)理第34頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施一、體位依據(jù)病情采取適當(dāng)體位。普通床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒病人頭偏向一側(cè)等。危重病人的護(hù)理第35頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施二、安全

對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安病人應(yīng)采取保護(hù)性辦法：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配適當(dāng)當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。牙關(guān)緊閉、抽搐病人可用牙墊、開(kāi)口器，預(yù)防舌咬傷、舌后綴。老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過(guò)程中,家眷或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。物理降溫時(shí)應(yīng)預(yù)防凍傷。大多數(shù)患者均伴有不一樣程度意識(shí)障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長(zhǎng)久臥床等,故壓瘡是該類(lèi)患者最主要并發(fā)癥。危重病人的護(hù)理第36頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施三、飲食

1、評(píng)定病人營(yíng)養(yǎng)情況與失調(diào)原因。2、了解病人飲食習(xí)慣，讓病人及家眷認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過(guò)程需要，解釋營(yíng)養(yǎng)在治療過(guò)程中主要性。3、創(chuàng)造良好進(jìn)食情境：包含情緒、環(huán)境、舒適等。4、依據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。5、注意飲食后有沒(méi)有腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。危重病人的護(hù)理第37頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施四、基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日3次；注意眼睛保護(hù)。⑶保持肢體功效，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或幫助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h幫助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑹保持大小便通暢。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是宗旨：扎實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供滿意服務(wù)危重病人的護(hù)理第38頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施五、管道護(hù)理1、靜脈通道（1）淺靜脈留置3—5天，深靜脈留置30天，深靜脈天天更換貼膜，并有標(biāo)識(shí)。PICC維護(hù)（2）親密觀察局部有沒(méi)有藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（3）輸注血管活性藥品或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)防止在周?chē)鷾\靜脈滴注。危重病人的護(hù)理第39頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施2、留置導(dǎo)尿管

1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管適應(yīng)征，防止無(wú)須要留置導(dǎo)尿。2.嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)原則。3.妥善固定尿管，防止打折、彎曲，確保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接觸地面，預(yù)防逆行感染。危重病人的護(hù)理第40頁(yè)護(hù)理辦法詳細(xì)實(shí)施3、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管系帶要打死結(jié)，預(yù)防過(guò)緊過(guò)松，以能容納一指為宜。（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時(shí)更換金屬內(nèi)套管、紗布?jí)|，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。（3）氣管內(nèi)吸痰正確方法

A:吸痰依據(jù)病人詳細(xì)情況而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：選取粗細(xì)適宜吸痰管，吸痰管直徑不超出氣管套管內(nèi)經(jīng)1/2，動(dòng)作快速輕柔，插入吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，吸痰時(shí)邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動(dòng)或固定在一處吸引，每次吸引