骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房

骨盆及下肢多發(fā)性骨折

護理查房

上虞市人民醫(yī)院四病區(qū)骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第1頁

病史介紹413床，患者，男，韋海攏，１９歲，廣西柳江縣人。在５月２８日晚十時左右因乘坐摩托車時不慎與汽車相撞,當(dāng)初情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時檢：ＢＰ64/45mmHg、Ｐ98次／分、Ｒ１８次／分．神志清，雙瞳孔對稱，光反射好，左側(cè)頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形顯著。經(jīng)急診檢驗，初步診療為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰１－５橫突骨折”急送ＩＣＵ監(jiān)護。經(jīng)過擴容、糾酸、抗休克及對癥支持處理，病情基本穩(wěn)定，于6月2日由ＩＣＵ返回病房?；夭∈視r神志清，呼吸平穩(wěn)，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形顯著，足背動脈搏動好，趾端感覺活動好；腰背部疼痛不顯著。于６月３日晚出現(xiàn)右下腹隱痛，壓痛較前顯著，且心率增快，６月４日下午２點體溫增高至３８.５攝氏度，查血ＷＢＣ：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L．排除腹腔內(nèi)出血，請普外科會診診療為急性闌尾炎，提議保守治療。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第2頁６月４日以胸12為中心行胸腰椎ＭＲＩ，提醒胸１１／１２椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態(tài)，信號未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。６月６日查血：ＷＢＣ１０.７＊１０9/L，ＲＢＣ：３.３*1012/L，ＨＧＢ：１０４g/L。６月１０日再次行胸椎ＭＲＩ提醒胸７～９椎體骨折呈稧形改變。現(xiàn)患者已受傷后第１６天，精神顯著較前好轉(zhuǎn)，食欲亦增加，仍連續(xù)低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復(fù)，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復(fù)正常及經(jīng)濟原因暫未手術(shù)。患者家眷支持系統(tǒng)良好，雖父母未在病人身邊照料，家庭經(jīng)濟情況較差，但其在上虞親戚給了他良好支持，尤其是他姑婆對他生活上照料很到位。因為各種原因，社會支持系統(tǒng)較差。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第3頁

護理問題6月2日:PC：出血Ｐ1:軀體移動障礙P2:疼痛P3:排尿型態(tài)改變PC:有周圍血管神經(jīng)損傷危險PC:下肢深靜脈血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:體溫過高P6:焦慮6月8日:P7:活動無耐力

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第4頁韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第5頁韋海攏骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第6頁韋海攏骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第7頁韋海攏骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第8頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第9頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第10頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第11頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第12頁骨盆骨折分類

骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損程度不一樣可分為四型：

Ⅰ型:無損于骨盆環(huán)完整性骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折。

Ⅱ型:骨盆環(huán)一處斷裂骨折:一側(cè)恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。

Ⅲ型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。

Ⅳ型:髖臼骨折,包含髖關(guān)節(jié)中心性脫位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型為穩(wěn)定性骨折Ⅲ型為不穩(wěn)定性骨折骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第13頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第14頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第15頁雙恥骨＋左髂骨骨折骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第16頁雙恥骨骨折骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第17頁右髂骨骨折骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第18頁左側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第19頁左側(cè)髖臼骨折骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第20頁骨盆骨折合并癥一、休克二、直腸及女性生殖道損傷三、膀胱及尿道損傷四、神經(jīng)損傷骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第21頁護理觀察一、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況：內(nèi)出血及麻痹性腸梗阻三、排尿情況：尿色及有沒有排尿障礙四、肛門情況:有沒有肛門疼痛、出血、有沒有觸痛五、神經(jīng)損傷觀察六、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預(yù)防牽引并發(fā)癥；長久臥床病人還應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，警覺臥床并發(fā)癥骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第22頁創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征

定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征（ARDS）。是指嚴重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后合并休克病人出現(xiàn)急性呼吸功效衰竭,以致不能維持正常動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改進紫紺.二氧化碳潴留及肺順應(yīng)性減低等綜合癥狀。ARDS本身不是一個特殊疾病,而是一些基礎(chǔ)疾病嚴重呼吸并發(fā)癥.

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第23頁護理觀察:一、缺氧引發(fā)癥狀

1、呼吸困難2、紫紺:是ARDS危急指征,表現(xiàn)為口唇,甲床,耳廓呈青紫色3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀二、二氧化碳潴留引發(fā)癥狀1、心動過緩、血壓升高2、周圍血管擴張3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引發(fā)癥狀

1、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、肺動脈高壓及右心功效不全骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第24頁普通護理一、親密觀察病人呼吸頻率,節(jié)律,呼吸困難及紫紺程度改變,并準確統(tǒng)計；二、親密配合醫(yī)生做好一切搶救準備；三、給氧:早期應(yīng)短時間內(nèi)高濃度給氧,但不宜超出24小時；四、保持呼吸道通暢；五、注意血氣分析。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第25頁脂肪栓塞綜合征是指人體嚴重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)流離脂肪滴進入血循環(huán)，引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟淤血和進行性低氧血癥為主要特征一組癥候群。此綜合征好發(fā)于長管狀骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。其發(fā)生率占長管狀骨骨折1%。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第26頁診療關(guān)鍵點

脂肪栓塞綜合征診療，主要依據(jù)病史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)及試驗室檢驗綜合分析，如能排除胸部損傷呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下診療標(biāo)準作出診療。

1．主要診療標(biāo)準

（1）呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變進行性肺部陰影改變（非胸部損傷引發(fā)）。

（2）點狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。

（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引發(fā)）。

2．次要診療標(biāo)準

（1）血氧分壓下降，低于8kPa以下。

（2）血紅蛋白下降，低于100g/L以下。

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第27頁脂肪栓塞臨床表現(xiàn)：

其臨床表現(xiàn)差異很大，普通分為三種類型即：暴發(fā)型，完全型，不完全型。

1．暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于1~3日內(nèi)死亡，因為出血點及肺部X線病變等經(jīng)典癥狀不完全，臨床診療困難，很多患者尸檢時才能確診。

2．完全型（經(jīng)典癥狀群）傷后經(jīng)過12~24小時清醒期后，開始發(fā)燒，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀快速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規(guī)則，陳氏呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第28頁

3．不完全型（部分癥狀群）有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病潛隱，傷后1~6天內(nèi)可出現(xiàn)輕度發(fā)燒，心動過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，同時出現(xiàn)輕度低氧血癥，大多數(shù)患者缺乏經(jīng)典癥狀或無癥狀，不注意時易忽略。若處理不妥，可突然變成暴發(fā)型或成為經(jīng)典癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢時能夠誘發(fā)。

多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第29頁

病情觀察

1、意識狀態(tài)：如無腦外傷骨折病人，突然發(fā)生昏迷、抽搐、復(fù)視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提醒脂肪栓塞引發(fā)腦缺氧、腦水腫可能。

2、呼吸：無胸、腦外傷病人如發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提醒脂肪栓塞可能。

3、出血點：應(yīng)重點觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位皮膚點狀出血。

4、體溫、脈搏：如病人無其它感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達120—200次每分種，即提醒脂肪栓塞可能。

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第30頁下肢深靜脈血栓形成病因一、靜脈血流遲緩

二、靜脈壁損傷

1、化學(xué)性損傷2、機械性損傷3、感染性損傷

三、血液高凝狀態(tài)

1、大手術(shù)后血小板粘聚能力增強，纖維蛋白溶解降低。

2、燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。

3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質(zhì)。

4、大劑量應(yīng)用止血藥品，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第31頁臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成最常見臨床表現(xiàn)是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高低肢能夠緩解癥狀。全身癥狀普通不顯著，可有低熱，體溫普通不超出39℃，可有輕度心動過速和疲憊不適等癥狀。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第32頁體檢有以下幾個特征：

1、腫脹：腫脹發(fā)展程度，須依據(jù)天天用卷帶尺準確測量，并與健側(cè)下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠。

2、壓痛（Neuhof征）：靜脈血栓部位常有壓痛。所以，下肢應(yīng)檢驗小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。

3、腓腸肌牽拉試驗（Homans征）：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引發(fā)小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。這是因為腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引發(fā)。

4、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引發(fā)淺靜脈壓升高、擴張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第33頁骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第34頁分型

依據(jù)靜脈血栓部位不一樣，可出現(xiàn)各種不一樣臨床表現(xiàn)，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型：

1、周圍型：血栓位于腘靜脈以下

2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成

3、混合型：即全下肢深靜脈內(nèi)都有血栓形成，由周圍型或中央型擴展而來。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第35頁（1）周圍型（2）中央型（3）混合型骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第36頁

本病發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及顯著腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有顯著壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者能夠伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為DVT緊急狀態(tài)，可造成肢體壞死。全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術(shù)取栓，方能挽救肢體。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第37頁左側(cè)股青腫

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第38頁治療一、非手術(shù)治療適合用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超出7天或主要臟器有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)。主要包含：

1、為預(yù)防發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于預(yù)防血栓繼續(xù)擴展和其它部位形成新血栓。

4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。

5、祛聚治療：降低血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等6、后期開始起床活動時，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量。

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第39頁二、手術(shù)治療

適合用于中央型和混合型血栓中病史不超出7天、無嚴重合并癥、身體情況良好能夠耐受手術(shù)。股青腫是手術(shù)取栓絕對適應(yīng)證。

急性期患者，手術(shù)越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，效果越好。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第40頁手術(shù)取出血栓骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第41頁股青腫手術(shù)后（與前圖對應(yīng)）

骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第42頁下肢常見功效鍛煉方法臀肌外展練習(xí)（一）患者取平臥位，在患肢外展后作停留，逐步加大外展活動度。（二）患者取健側(cè)側(cè)臥位，讓患肢輕輕抬高并遲緩放下，如此重復(fù)練習(xí)。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第43頁臀肌內(nèi)收練習(xí)(一)雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌群呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此重復(fù)。(二）兩腿間夾一個軟枕，主動夾腿內(nèi)收，每個動作保持10秒，重復(fù)練習(xí)。骨盆和下肢多發(fā)性骨折護理查房第44頁臥位股四頭肌等長收縮運動（一）靜力收縮運動（即在肢體不動狀態(tài)下進行收縮運動）：患者取仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關(guān)節(jié)呈過伸位，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此重復(fù)。此法不引發(fā)關(guān)節(jié)運動，骨折早期病人最慣用。（二）患者仰臥，下肢平放于床上，伸直膝關(guān)節(jié)，足跟用力下蹬使足背伸收縮股四頭肌，然后遲緩將患肢足跟向臀部