慢性腎衰竭病人的護理

慢性腎衰竭病人護理內(nèi)兒科教研室劉文慧慢性腎衰竭病人的護理第1頁一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功效，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及一些內(nèi)分泌功效異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病連續(xù)進展共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭病人的護理第2頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全代償期：

又稱腎貯備功效減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功效已下降但臨床無腎衰竭癥狀。慢性腎衰竭病人的護理第3頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功效深入下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭病人的護理第4頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀顯著。腎功效極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。慢性腎衰竭病人的護理第5頁二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。慢性腎衰竭病人的護理第6頁二、病因與發(fā)病機制

尤其提醒我國常見病因次序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因次序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭病人的護理第7頁二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。慢性腎衰竭病人的護理第8頁三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引發(fā)。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出癥狀慢性腎衰竭病人的護理第9頁三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO降低、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板降低和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

慢性腎衰竭病人的護理第10頁腎病面容慢性腎衰竭病人的護理第11頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的護理第12頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第13頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功效減退、細菌和病毒感染等原因所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。慢性腎衰竭病人的護理第14頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓患者。

CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第15頁三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不停活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）冷淡、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。慢性腎衰竭病人的護理第16頁三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等相關。慢性腎衰竭病人的護理第17頁三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎相關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。慢性腎衰竭病人的護理第18頁三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診療。慢性腎衰竭病人的護理第19頁三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。慢性腎衰竭病人的護理第20頁三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功效紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第21頁三、臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟去除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常相關。慢性腎衰竭病人的護理第22頁四、試驗室及其它檢驗

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不一樣程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有利于診療）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞降低；血小板功效障礙；血沉加緊。慢性腎衰竭病人的護理第23頁四、試驗室及其它檢驗

腎功效

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的護理第24頁五、診療關鍵點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重原因診療慢性腎衰竭分期診療慢性腎衰竭病人的護理第25頁六、治療關鍵點病因和加重原因治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功效惡化慢性腎衰竭病人的護理第26頁六、治療關鍵點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。慢性腎衰竭病人的護理第27頁六、治療關鍵點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎衰竭病人的護理第28頁六、治療關鍵點對癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥品治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。慢性腎衰竭病人的護理第29頁六、治療關鍵點對癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭慢性腎衰竭病人的護理第30頁六、治療關鍵點對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

慢性腎衰竭病人的護理第31頁六、治療關鍵點感染應用敏感且腎毒性小抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長久服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭病人的護理第32頁七、護理評定三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。

身體評定：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

試驗室檢驗：

血尿常規(guī)、腎功效、B超和X線。慢性腎衰竭病人的護理第33頁八、慣用護理診療營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功效紊亂相關。體液過多與腎小球濾過功效降低致鈉水潴留相關。活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功效減退相關。有感染危險與WBC功效降低和透析相關。慢性腎衰竭病人的護理第34頁九、護理目標病人能確保最夠營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染慢性腎衰竭病人的護理第35頁十、護理辦法營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量：

飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充分熱量。

飲食指導：合理飲食計劃，改進食欲辦法。

觀察營養(yǎng)情況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。慢性腎衰竭病人的護理第36頁十、護理辦法體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采取減輕水腫方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。慢性腎衰竭病人的護理第37頁十、護理辦法活動無耐力評定活動耐受情況；充分休息并加強生活護理；糾正和去除造成活動無耐力原因；觀察護理效果。慢性腎衰竭病人的護理第38頁十、護理辦法有感染危險親密觀察病情；定時行相關項目標檢驗；采取預防感染辦法；及時行乙肝疫苗接種并盡可能降低血制品輸入。