大面積燒傷的搶救和治療專家講座

大面積燒傷搶救與治療大面積燒傷的搶救和治療第1頁(yè)大面積燒傷定義大面積燒傷是指燒傷總面積在50%以上、或Ⅲ°創(chuàng)面面積超出20%者。大面積燒傷的搶救和治療第2頁(yè)一、早期處理

大面積燒傷的搶救和治療第3頁(yè)大面積燒傷早期處理標(biāo)準(zhǔn)早期處理是指病人送到救治醫(yī)療單位所進(jìn)行急診處理。急診處理中心目標(biāo)是挽救生命。所以對(duì)威脅生命問題，給予首處理，然后依據(jù)輕重緩急擔(dān)心而有秩序進(jìn)行搶救。大面積燒傷的搶救和治療第4頁(yè)保持呼吸道通暢有以下情況之一者應(yīng)做氣管切開：呼吸道燒傷、因喉水腫呼吸道梗阻，而呼吸困難者。頸部環(huán)行焦痂，壓迫氣管，呼吸困難者。合并CO中毒，顱腦外傷昏迷者。合并雙側(cè)嚴(yán)重胸外傷，呼吸困難者。大面積Ⅲ°燒傷，即使無(wú)呼吸道燒傷，休克期也可能出現(xiàn)呼吸功效不全、如：動(dòng)脈血氧分壓在給氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也應(yīng)做氣管切開（或插管）、用呼吸機(jī)治療。大面積燒傷的搶救和治療第5頁(yè)處理威脅生命合并外傷及中毒顱腦外傷、硬膜外血腫。張力性氣胸，胸腔進(jìn)行性出血。頸椎骨折脫位。腹部損傷，內(nèi)臟破裂、穿孔?；瘜W(xué)燒傷呼吸中毒。開放性外傷大出血。大面積燒傷的搶救和治療第6頁(yè)馬上建立可靠輸液路徑病人已發(fā)生休克、燥動(dòng)不安、靜脈充盈不佳。小兒靜脈穿刺困難大面積燒傷需要快速輸液者，應(yīng)做靜脈切開，快速輸液。大面積燒傷的搶救和治療第7頁(yè)鎮(zhèn)靜止痛杜冷丁每千克體重1—2mg（1周歲以內(nèi)小兒，合并顱腦外傷者禁用），并加異丙嗪每千克體重0.5—1.0mg。要區(qū)分因血容量不足或缺氧引發(fā)燥動(dòng)不安，必須致力于補(bǔ)充血容量和保持呼吸道通暢，使動(dòng)脈血壓分壓提到8.0kPa（60mmHg）以上。大面積燒傷的搶救和治療第8頁(yè)冬眠合劑止痛效果好，連續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，并能擴(kuò)張內(nèi)臟血管，降低內(nèi)臟并發(fā)癥。血容量不足情況下，應(yīng)用冬眠合劑是危險(xiǎn)，必須在血容量補(bǔ)足以后才能使用。并親密觀察病人用藥后各項(xiàng)生理指標(biāo)改變。大面積燒傷的搶救和治療第9頁(yè)放留置尿管觀察每小時(shí)尿量及尿顏色（血紅蛋白尿改變趨向）。大面積燒傷的搶救和治療第10頁(yè)初步預(yù)計(jì)燒傷面積與深度制訂輸液計(jì)劃短時(shí)間初步預(yù)計(jì)出燒傷面積然后應(yīng)用輸液公式計(jì)算出第一個(gè)24小時(shí)，及第一個(gè)8小時(shí)輸液量。（在計(jì)算輸液量時(shí)Ⅰ0燒傷不計(jì)算在內(nèi)）大面積燒傷的搶救和治療第11頁(yè)清創(chuàng)清創(chuàng)以前要用無(wú)菌床單保護(hù)創(chuàng)面。大面積燒傷清創(chuàng)一定在完成上述各項(xiàng)搶救工作以后，病人血容量得到充分補(bǔ)充，各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)正常情況下進(jìn)行。清創(chuàng)時(shí)操作要輕柔，時(shí)間不要長(zhǎng)，盡可能降低刺激，以防止因過強(qiáng)刺激面加重休克。大面積燒傷的搶救和治療第12頁(yè)環(huán)行、縮窄性焦痂焦痂切開減壓胸部環(huán)行焦痂可限制呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體環(huán)行焦痂可影響肢端血運(yùn)最終造成肢端壞死，所以應(yīng)做減張切開。大面積燒傷的搶救和治療第13頁(yè)預(yù)防注射TAT:預(yù)防破傷風(fēng)。注射大劑量青霉素：預(yù)防容血性鏈球菌和厭氧菌感染。大面積燒傷的搶救和治療第14頁(yè)二、抗休克治療大面積燒傷的搶救和治療第15頁(yè)燒傷休克基本病理生理含有電解質(zhì)和蛋白質(zhì)血漿滲出，使血液濃縮，有效循環(huán)量降低，組織血流灌注不足引發(fā)周身組織器官細(xì)胞缺氧。這是燒傷休克基本病理生理改變。當(dāng)前各派學(xué)者對(duì)水和電解質(zhì)丟失和需要補(bǔ)充意見是一致。大面積燒傷的搶救和治療第16頁(yè)蛋白質(zhì)丟失補(bǔ)充七十年代主張輸入晶體溶液為主者有所增加，既所謂鹽水療法。但也有些人主張晶體與膠體同時(shí)輸入傳統(tǒng)補(bǔ)液方法。主張輸入晶體又分為二派：一派主張用等滲晶體溶液，如應(yīng)用平衡鹽溶液。另一派主張用高滲晶體溶液。上述各種輸液方法各有利弊，各家有都有自己成功經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院仍采取晶體與膠體溶液同時(shí)輸入傳統(tǒng)輸液療法。實(shí)踐證實(shí)是有效。大面積燒傷的搶救和治療第17頁(yè)輸液詳細(xì)方法燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，成人每千克體重每1%灼傷面積補(bǔ)給膠體和晶體溶液1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2ml。其中膠體和晶體溶液之半量在傷后6—8小時(shí)內(nèi)輸入。剩下之二分之一在后16小時(shí)輸入。另外補(bǔ)充水分—3000ml，以平均速度輸入。第二個(gè)24小時(shí)，膠體，晶體溶液量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量之半。水分與第一個(gè)24小時(shí)相同。有血色蛋白尿病人應(yīng)輸入堿性藥和利尿劑。大面積燒傷的搶救和治療第18頁(yè)依據(jù)公式計(jì)算之輸液量只是預(yù)計(jì)量。真正輸入多少要依據(jù)生理指標(biāo)來(lái)調(diào)解其輸液速度，最終總結(jié)出輸入量才是實(shí)際輸入量。因?yàn)闈B出多少除與燒傷面積，體重相關(guān)外，還與深度，部位，燒傷原因等各種原因相關(guān)，而造成對(duì)循環(huán)血量之影響，還與個(gè)體差異，各個(gè)臟器功效，本身調(diào)解機(jī)能相關(guān)。大面積燒傷的搶救和治療第19頁(yè)調(diào)解輸液速度所依據(jù)主要指標(biāo)尿量成人尿量維持在30ml/h左右、兒童20ml/h左右，嬰兒10ml/h左右，呼吸道燒傷或并發(fā)顱腦外傷病人為預(yù)防肺水腫及腦水腫，要適當(dāng)控制入流量。尿量可維持20ml/h左右。而有血色蛋白尿病人，尿量應(yīng)維持50ml/h左右。心率心率成人維持在120次/分以下，兒童140次/分以下末梢循環(huán)觀察肢端溫度、顏色，及毛細(xì)血管充盈情況精神狀態(tài)大面積燒傷的搶救和治療第20頁(yè)其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓血?dú)夥治鲅邂c肺動(dòng)脈楔狀壓。大面積燒傷的搶救和治療第21頁(yè)休克期輸液總標(biāo)準(zhǔn)在能夠維持有效循環(huán)量前提下，總?cè)胍毫吭缴僭胶?。這么既能夠防止因輸液過多造成肺水腫，創(chuàng)面滲出過多，遲遲不干易發(fā)生感染，組織水腫嚴(yán)重，回收期延長(zhǎng)，回收期毒血癥較重等壞處，又能預(yù)防因輸液過少，休克期不平穩(wěn)，造成早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生，或因腎血流量不足出現(xiàn)急性腎功衰竭。大面積燒傷的搶救和治療第22頁(yè)三、創(chuàng)面處理

大面積燒傷的搶救和治療第23頁(yè)大面積燒傷治療，創(chuàng)面處理往往是最終能否成功關(guān)鍵。無(wú)菌隔離、翻身床、熱吹風(fēng)及創(chuàng)面外用藥（SSC）等方法最關(guān)鍵是Ⅲ°創(chuàng)面分期切痂，大張異體皮及微粒自體皮移植。大面積燒傷的搶救和治療第24頁(yè)手術(shù)成功要注意手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇要正確。切痂部位與每次切痂面積要適宜。要注意術(shù)前全身情況調(diào)正，使病人全身處于一個(gè)平穩(wěn)狀態(tài)。備血充分，保護(hù)性應(yīng)用廣譜抗生素。異體皮質(zhì)量一定要可靠，確保異體皮成活。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，止血徹底，輸血及時(shí)，爭(zhēng)取在1.5小時(shí)內(nèi)做完手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并調(diào)整因手術(shù)創(chuàng)傷所造成生理紊亂。術(shù)后換藥時(shí)，如異體皮過早排斥，有肉芽創(chuàng)面暴露，及時(shí)用新異體皮敷蓋或補(bǔ)充移植自體郵票式皮片。大面積燒傷的搶救和治療第25頁(yè)大面積燒傷未行切痂創(chuàng)面Ⅱ°燒傷，盡可能爭(zhēng)取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°創(chuàng)面、盡可能使其暴露干燥，待切痂手術(shù)異體皮已成活后再分期脫痂行郵票式植皮，以防止在短期內(nèi)大量肉芽創(chuàng)面集中出現(xiàn)，而造成對(duì)病人威脅。大面積燒傷的搶救和治療第26頁(yè)燒傷侵襲性感染防治

大面積燒傷的搶救和治療第27頁(yè)侵襲性感染類型敗血癥細(xì)菌侵入血流在血內(nèi)繁殖，引發(fā)全身中毒，血培養(yǎng)陽(yáng)性。原發(fā)病灶除感染之創(chuàng)面，還可能是經(jīng)呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（腸源性感染）或靜脈切開之管道。創(chuàng)面膿毒癥含有全身性感染癥狀而細(xì)菌并未入血，血培養(yǎng)陰性，創(chuàng)面感染細(xì)菌侵入鄰近之末燒傷正常組織中，痂下細(xì)菌定量>105/克。原發(fā)病灶為感染之創(chuàng)面。大面積燒傷的搶救和治療第28頁(yè)燒傷侵襲性感染常見細(xì)菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌腸道桿菌霉菌感染大面積燒傷的搶救和治療第29頁(yè)侵襲性感染好發(fā)期早期侵襲性感染指早期暴發(fā)型敗血癥和回收期敗血癥。早期指在傷后10天之內(nèi)，約占侵襲性感染總數(shù)60%以上。值得注意是早期暴發(fā)型敗血癥多半發(fā)生在休克渡過不平穩(wěn)病人，所以大面積燒傷應(yīng)盡力當(dāng)?shù)乜剐菘酥委?。防止長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送以致休克期不平穩(wěn)而造成早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生。大面積燒傷的搶救和治療第30頁(yè)中期是指?jìng)?—4周，大量焦痂分離，壞死組織溶解，創(chuàng)面感染加重而引發(fā)侵襲性感染。采取早期分批切痂植皮是預(yù)防此期敗血癥最有效方法，未行切痂創(chuàng)面，在行自然脫痂時(shí)，每次脫痂創(chuàng)面控制在10%以內(nèi)，待這部分創(chuàng)面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°創(chuàng)面脫痂，以防止焦痂大面積集中溶解發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷的搶救和治療第31頁(yè)晚期侵襲性感染是指病人創(chuàng)面長(zhǎng)久不愈，支持療法不夠得力，長(zhǎng)久消耗，超高代謝，負(fù)氮平衡，以致肌體免疫功效低下，而發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷病人在傷后45天之內(nèi)未修復(fù)創(chuàng)面，不宜超出10%，創(chuàng)面修復(fù)越早就越安全。大面積燒傷的搶救和治療第32頁(yè)臨床表現(xiàn)體溫突然升高或下降。呼吸呼吸改變?cè)谠\療侵襲性感染上非常有意義。最初出現(xiàn)過分換氣，呼吸淺快，進(jìn)而出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，晚期出現(xiàn)點(diǎn)頭，張口，抬肩呼吸，最終呼吸衰竭。心率增快。尤其是體溫下降而心率增快時(shí)，表明病情更重危。寒戰(zhàn)顯著寒戰(zhàn)往往是細(xì)菌入血象征。此時(shí)要與輸液反應(yīng)相判別。精神狀態(tài)大多數(shù)病人開始表現(xiàn)興奮多語(yǔ)、煩躁、譫語(yǔ)、摸空、以后轉(zhuǎn)向抑制、表情冷淡、意識(shí)恍惚、定向力障礙，昏睡，甚至昏迷。大面積燒傷的搶救和治療第33頁(yè)創(chuàng)面水腫，液化潮濕，出血，甚至有壞死斑（可出現(xiàn)在創(chuàng)面上，也可出現(xiàn)在正常皮膚上）。消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，或一過性貪食，腹脹，腹瀉。肌振顫肌肉振顫及肢體抖動(dòng)。舌象舌質(zhì)紅絳，無(wú)津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。試驗(yàn)室檢驗(yàn)WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒顆粒。尤其是WBC總數(shù)低于5.0x109/L時(shí)對(duì)診療陰性桿菌侵襲性感染有較主要意義。少數(shù)病例可出現(xiàn)高鈉、低鉀。綠珠蛋白尿是綠膿桿菌敗血癥特有表現(xiàn)。痂下細(xì)菌定量是確定創(chuàng)面膿毒癥依據(jù)之一。大面積燒傷的搶救和治療第34頁(yè)防治辦法大面積燒傷的搶救和治療第35頁(yè)主動(dòng)加強(qiáng)支持療法提升機(jī)體抗力大面積燒傷所需熱卡可按以下公式計(jì)算成人：25xKg體重+40x燒傷面積%=Kcal/24h兒童：65xKg體重+25x燒傷面積%=Kcal/24h熱量中蛋白質(zhì)占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。另外還要補(bǔ)充維生素和微量元素。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充盡可能以口服為主，靜脈為輔。要屢次輸血、白蛋白、氨基酸、糾正貧血及低蛋白癥。還要注意調(diào)解水電解質(zhì)，酸堿平衡。尤其要注意預(yù)防低鉀。多價(jià)綠膿桿菌菌苗，高效價(jià)綠膿桿菌免疫球蛋白或高效價(jià)綠膿桿菌免疫血漿應(yīng)用有良好效果。大面積燒傷的搶救和治療第36頁(yè)正確處理創(chuàng)面和創(chuàng)面外用藥應(yīng)用假如能準(zhǔn)確找到引發(fā)侵襲性感染創(chuàng)面所在，將含有驚人數(shù)量細(xì)菌創(chuàng)面全部切除，使細(xì)菌降低到機(jī)體能夠耐受水平，則可出現(xiàn)顯著手術(shù)效果，手術(shù)最好在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間要短。要確保移植之異體皮片完全成活。大面積燒傷的搶救和治療第37頁(yè)局部抗菌藥品在防治創(chuàng)面膿毒癥方面也有一定價(jià)值。局部抗菌藥品應(yīng)含有一定穿透焦痂能力。它抗菌譜應(yīng)包含燒傷創(chuàng)面常見感染菌種，不宜產(chǎn)生耐藥菌株，無(wú)局部和全身副作。當(dāng)前慣用外用藥為10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶銀冷霜，和0.1%慶大霉素冷霜。大面積燒傷的搶救和治療第38頁(yè)合理使用抗生素正確掌握適應(yīng)癥①普通大面積燒傷、傷后頭三天用青霉素、預(yù)防乙型溶血性鏈球菌感染。②休克期不平穩(wěn)者，在休克期（傷后第二天），改用廣譜抗生素。③焦痂大量溶解，手術(shù)切痂前后保護(hù)性應(yīng)用廣譜抗生素。④出現(xiàn)侵襲性感染臨床表現(xiàn)，應(yīng)用廣譜抗生素。大面積燒傷的搶救和治療第39頁(yè)抗生素選擇依據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)、痂下細(xì)菌判定、血培養(yǎng)、病區(qū)優(yōu)勢(shì)菌種、臨床表現(xiàn)一些特點(diǎn)、抗生素敏感試驗(yàn)等方面來(lái)推斷，引發(fā)侵襲性感染可