急性心肌梗塞-醫(yī)學(xué)知識講座專家講座

再見急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第1頁急性心肌梗塞Acute

MyocardialInfarction急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第2頁定義急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中止，所引發(fā)局部心肌缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第3頁本病在歐美諸國多見，如美國每年約有130萬人發(fā)生心肌梗塞，而我國較少。北京、天津華北地域較華南，華東稍多，每年發(fā)病率男性為3.40‰，女性0.9‰，60－64歲男性可達(dá)13.2%。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第4頁病因與發(fā)病機(jī)理冠狀動脈粥樣硬化（或栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)還未建立時，一旦血供急劇降低或中止，心肌持久而嚴(yán)重缺血一小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第5頁一、冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊破裂、繼而出血、管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞；粥樣硬化斑塊內(nèi)或其下出血，或動脈持久性痙攣，也可使管腔發(fā)生完全閉塞。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第6頁冠

脈

內(nèi)

血

栓

形

成急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第7頁二、斑塊破裂及血栓形成誘因晨起6-12時交感神經(jīng)張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓高，冠狀動脈張力增高。飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）后，血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流遲緩，血小板易于聚集以致血栓形成；急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第8頁重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常致心排血量降低，冠狀動脈灌注量銳減。睡眠時，迷走神經(jīng)張力增高，易引發(fā)冠狀動脈痙攣，用力大便增加心臟負(fù)荷，這些原因都有利于急性心肌梗塞發(fā)生。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第9頁心肌梗塞后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量深入降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第10頁病理生理及病理1.冠狀動脈病變心肌梗塞部位視受累血管而定。左冠狀動脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和二尖瓣前乳頭肌。右冠狀動脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第11頁左冠狀動脈迥旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房，可能累及房室結(jié)。左冠狀動脈主干閉塞，可引發(fā)左心室廣泛梗塞。右心室和左、右心房梗塞較少見。

急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第12頁2.心肌病變心肌壞死范圍大小程度，決定于冠狀動脈分支閉塞發(fā)生部位、速度和側(cè)支循環(huán)建立情況。管腔閉塞后20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，1－2小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第13頁4天后壞死分界顯著，心肌溶解并有肉芽組織形成，壞死組織約1-2周后開始吸收，并逐步纖維化，在6－8周形成疤痕而愈合。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第14頁心肌梗塞累及心室壁厚度全層或大部分，心電圖上出現(xiàn)Q波，稱為有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度二分之一，稱為無Q波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第15頁心肌梗塞發(fā)生造成血流動力學(xué)障礙及電生理學(xué)改變,梗塞區(qū)壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，左心室順應(yīng)性減低，舒張末壓增高，舒張和收縮末期容量增多，噴血分?jǐn)?shù)減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第16頁梗塞區(qū)心室壁微弱到不足以承受心室內(nèi)壓，在早期能發(fā)生心臟破裂，后期可產(chǎn)生心室膨脹瘤，電生理學(xué)改變有：梗塞區(qū)心電圖特異性改變及各種心律失常發(fā)生。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第17頁透壁性壞死急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第18頁KILLIP分級：Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、連續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血X線表現(xiàn)，病死率10-20%。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第19頁Ⅲ級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。Ⅳ級：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第20頁臨床表現(xiàn)一、先兆

多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，連續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，誘因不顯著，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。心絞痛發(fā)作時心電圖改變顯著。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第21頁二、癥狀（一）疼痛為最突出癥狀。發(fā)作多無顯著誘因，且常發(fā)作于平靜時，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，連續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第22頁（二）全身癥狀

發(fā)燒、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。因?yàn)榻M織壞死吸收所引發(fā)，普通在梗塞后1-2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫普通在38℃左右，極少超出39℃,連續(xù)約一周左右。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第23頁（三）胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受刺激和組織灌注不足相關(guān)。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第24頁（四）休克

20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜80mmHg，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其它表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第25頁休克發(fā)生主要原因有：因?yàn)樾募≡馐車?yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，猛烈胸痛引發(fā)神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；另外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足原因存在。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第26頁（五）心律失常

約75-95％病人伴有心律失常，多見于起病1-2周內(nèi)，而以24h內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多，如室性早搏、室速或室顫。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第27頁（六）心力衰竭

梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第28頁二、體征

心臟濁音界可輕度至中度增大，心率多增快，少數(shù)也可減慢，第一心音減弱，第四心音及舒張期奔馬律等。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，則多為乳頭肌功效不全所致。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第29頁少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后1-2天，可連續(xù)存在數(shù)日，心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音。血壓常有降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。心律失常，心衰，休克對應(yīng)體征。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第30頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)一、心電圖（一）特征性改變ST段抬高性心梗（STEMI）1．在面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深Q波。心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。2．在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。3．在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第31頁非ST段抬高性心梗(NSTEMI)無病理性Q波，有普遍ST段壓低>=0.1mv，但aVR/V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，無ST段壓低或抬高，僅有T波倒置。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第32頁（二）動態(tài)性改變1．超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱T波。2．急性期數(shù)小時后，ST段顯著抬高，弓背向上，與直立T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波常持久不退。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第33頁3．亞急性期ST段抬高連續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐步回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至多年后恢復(fù)。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第34頁（三）判斷部位和范圍

可依據(jù)出現(xiàn)特征性改變導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞部位。如V1、V2、V3反應(yīng)左心室間壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反應(yīng)下壁。Ⅰ、avL反應(yīng)左心室高側(cè)壁病變。依據(jù)上述改變可初步判斷何支血管受累。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第35頁導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋

＋

＋

V2＋

＋

＋

V3＋

＋

＋

V4

＋

＋

V5

＋＋＋

＋

V6

＋＋

＋

V7

＋

＋

＋V8

＋aVR

aVL

＋±

＋

aVF

＋＋＋

Ⅰ

＋±

＋

Ⅱ

＋＋＋

Ⅲ

＋＋＋

急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第36頁前壁心梗急性期急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第37頁前壁心?；謴?fù)期急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第38頁下壁心梗急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第39頁二、超聲心動圖

二維和M型超聲心動圖可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動異常，檢測左心室功效，并幫助室壁瘤診療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第40頁三、放射性核素檢驗(yàn)（一）靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽、血液中99m锝－焦磷酸與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。 急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第41頁（二）靜脈注射201鉈、131銫、43鉀，這類放射性核素，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。上述檢驗(yàn)對心肌梗塞定位，確定梗塞范圍有一定幫助。門電路γ閃爍攝影法進(jìn)行放射性核素心臟血池顯象可檢測室壁異常運(yùn)動和左心室功效。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第42頁四、血液檢驗(yàn)（一）血象起病

24-48小時白細(xì)胞可增至10-20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞降低或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，均可連續(xù)1－3周。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第43頁（二）血清酶CK-MB起病后4小時升高，16-24小時達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常，CK-MB峰值?？煞磻?yīng)梗塞范圍。肌酸磷酸激酶（CPK）在6-8小時開始升高，24小時達(dá)最高峰，3-4日下降至正常。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第44頁天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在發(fā)病6-12小時開始升高，24－48小時達(dá)最高峰，3－6日恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶在梗塞后8－10小時開始上升，2－3天達(dá)最高峰，約連續(xù)8－14日方恢復(fù)正常，其同功酶LDH1特異性高。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第45頁（三）血清心肌特異蛋白

血肌紅蛋白在心肌梗塞2小時內(nèi)上升，12小時達(dá)最高峰，較血清酶出現(xiàn)早，24-48小時恢復(fù)正常。cTnI在發(fā)病后3-4小時開始上升，11-24小時達(dá)高峰，連續(xù)7-10日，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反應(yīng)急性心肌梗塞有意義指標(biāo)。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第46頁診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清生物學(xué)指標(biāo)升高

年老病人，突然發(fā)生原因不明休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蜉^重連續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)考慮有本病可能，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶系列觀察，血清肌鈣蛋白測定。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第47頁判別診療一、心絞痛急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第48頁臨

床

表

現(xiàn)心

絞

痛急

性

心

肌

梗

塞1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更猛烈2．疼痛時限幾分鐘幾小時以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無效4．休克無常有5．血壓可升高常降低6.發(fā)燒無常有7.白細(xì)胞計數(shù)正常增高8.血沉正?？?.血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常增高10.心包摩擦音無可有11.心電圖改變ST段壓低ST段抬高，壞死Q波，動態(tài)改變急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第49頁二、急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎亦可有較猛烈而持久心前區(qū)疼痛，本病發(fā)病前常有上呼吸道感染史，疼痛與發(fā)燒同時出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現(xiàn)急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第50頁三、急性肺動脈栓塞本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。心肌梗塞普通無咯血，除伴有左心衰竭外，普通無顯著呼吸困難。心電圖有肺性P涉及心前區(qū)心電圖有顯著順時鐘轉(zhuǎn)位，X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第51頁四、急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等都有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔細(xì)問詢病史、作體格檢驗(yàn)、心電圖檢驗(yàn)和血清心肌酶測定可幫助判別。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第52頁五、主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，向背肋腹腰下肢放射，兩上肢血壓脈搏可有顯著差異，可出現(xiàn)下肢暫時性癱瘓，偏癱，主動脈瓣閉鎖不全表現(xiàn)。無血清生物學(xué)指標(biāo)改變，心電圖，超聲心動圖，X線，MRI有助確診。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第53頁并發(fā)癥

一、乳頭肌功效失調(diào)或斷裂

發(fā)生率較高，主要因?yàn)槿轭^肌缺血、壞死而無力收縮，引發(fā)二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期喀喇音及響亮吹風(fēng)樣收縮期雜音。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第54頁如因缺血或水腫引發(fā)者，雜音可伴隨病情好轉(zhuǎn)而消失。斷裂多發(fā)生于二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗塞。心力衰竭嚴(yán)重，可快速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第55頁二、心臟破裂少見，多發(fā)生在起病后一周內(nèi)，心室游離壁破裂，可造成心包積血等造成急性心包填塞而猝死；室間隔梗塞穿孔時，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮吹風(fēng)性收縮期雜音；常伴有細(xì)震顫，可發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡，若心臟破裂屬亞急性，病人偶有存活較長。

急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第56頁三、栓塞發(fā)生率為1－6％，常在起病后1－2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓脫落，可出現(xiàn)胸部或其它部位對應(yīng)栓塞癥狀。

急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第57頁四、心室膨脹瘤發(fā)生率在5－20％，主要因?yàn)楣Ｈ课辉谛呐K內(nèi)壓作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤?？捎惺湛s期雜音。膨脹瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時，心音減弱。心電圖顯示持久（六個月以上）ST段抬高，X線檢驗(yàn)見心影有異常膨出和異常搏動。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第58頁室

壁

瘤急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第59頁五、心肌梗塞后綜合征發(fā)生率約10％，多發(fā)生于心肌梗塞后2－4周。表現(xiàn)為發(fā)燒、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可重復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作連續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機(jī)體對壞死心肌產(chǎn)生本身免疫性反應(yīng)。

急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第60頁治療早發(fā)覺，早住院，早治療，就地治療治療標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)和維持心臟功效；改進(jìn)心肌血液供給；挽救瀕死心肌；縮小心肌梗塞范圍；處理并發(fā)癥，預(yù)防猝死。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第61頁一、監(jiān)護(hù)和普通治療（一）監(jiān)護(hù)臨床疑為心梗先兆或急性心梗者，應(yīng)親密觀察病情改變。在急性心梗發(fā)病后24-48小時內(nèi)尤其要親密觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測。必要時還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第62頁（二）休息

臥床休息1周，保持環(huán)境平靜，降低探視，預(yù)防不良刺激，解除思想負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者，1周后可坐起，逐步下床活動。

（三）吸氧

最初幾日間斷或連續(xù)經(jīng)過鼻管面罩給氧。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第63頁（四）加強(qiáng)生活護(hù)理

飲食不宜過飽，少許多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，防止用力，便秘者可給緩瀉劑。

（五）阿司匹林

0.3qd，三天后改為0.1qd。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第64頁二、解除疼痛

應(yīng)盡早解除疼痛，普通可肌注杜冷丁50-100mg，或嗎啡5-10mg，必要時，4-6小時可重復(fù)一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡?？纱?罌粟堿30-60mg肌注或口服。也可試用硝酸甘油0.3mg或消心痛5-10mg舌下含化，注意心率增加和血壓降低。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第65頁三、再灌注治療（一）介入治療1直接PTCA適應(yīng)癥：STEMI和新出現(xiàn)LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流小于TIMIⅡ級。2支架置入3補(bǔ)救PCI4延遲PCI急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第66頁導(dǎo)管室急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第67頁急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第68頁（二）溶血栓治療

鏈激酶在應(yīng)用前先作試驗(yàn)，如無過敏反應(yīng)則可用鏈激酶150萬u加入5％葡萄糖液100ml中靜脈點(diǎn)滴，1小時內(nèi)滴完。冠狀動脈內(nèi)給藥可用鏈激酶1次注射10，000－30，000單位。尿激酶可用100-150萬單位加入葡萄糖生理鹽水中靜脈滴入，30分鐘滴完。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第69頁適應(yīng)癥：心電圖相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)有連續(xù)性ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)＞2mm/肢導(dǎo)聯(lián)＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI發(fā)病12小時以內(nèi)，年紀(jì)小于75歲；ST段抬高顯著，年紀(jì)大于75歲仍可考慮；發(fā)病超出12小時，進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第70頁禁忌癥

出血性腦卒中病史，1年內(nèi)發(fā)生了過缺血性腦卒中；顱內(nèi)腫瘤；近期活動性出血；可疑主動脈夾層；嚴(yán)重高血壓未控制；當(dāng)前正使用抗凝劑或已知出血傾向；近期有外傷，手術(shù)，不能壓迫大血管穿刺，心肺復(fù)蘇時間大于10分鐘。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第71頁溶栓成功判斷1、抬高ST段在2小時內(nèi)回降大于50%；2、胸痛2小時內(nèi)基本消失；3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第72頁（三）急診搭橋手術(shù)

6-8小時內(nèi)施行急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第73頁四、控制休克

有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，依據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克原因，給予針對性治療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第74頁1．補(bǔ)充血容量

預(yù)計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，可用右旋糖苷或葡萄糖靜脈滴注。輸液后如中心靜脈壓上升＞18cmH2O，肺毛細(xì)楔嵌壓＞15～18mmHg，則應(yīng)停頓。右心室梗塞時，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第75頁2．應(yīng)用升壓藥

有周圍血管張力不足者可給予多巴胺10-30mg，或（和）間羥胺10－30mg加入5％葡萄糖液100-250ml中靜滴，亦可選多巴酚丁胺20-25mg溶于5％葡萄糖液100ml中，以每分鐘2.5～10ug/kg靜脈滴注。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第76頁3．糾正酸中毒

休克較重，連續(xù)時間較長時多伴有酸中毒，可靜滴5％碳酸氫鈉100-200ml，然后參考血酸堿度或二氧化碳結(jié)協(xié)力來調(diào)整劑量。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第77頁4．腎上腺皮質(zhì)激素

氫化考松100-200mg或地塞米松10-20mg靜脈滴注?？蓽p輕梗塞區(qū)炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺氧心肌，有利于抗休克。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第78頁5．輔助循環(huán)

主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，可提升主動脈內(nèi)舒張壓，促進(jìn)冠狀動脈血流，改進(jìn)左心功效，爭取時間進(jìn)行冠狀動脈造影和外科手術(shù)治療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第79頁五、消除心律失常心律失常是引發(fā)病情加重及死亡主要原因。尤其要警覺室性早搏演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心室顫動可能。出現(xiàn)以下情況：①每分鐘室早達(dá)5次以上，②三個或更多室早成短陣室速，③多源性室早，④發(fā)生于舒張早期重合于前面T波頂峰之前者，均應(yīng)及時治療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第80頁室早/室速

應(yīng)馬上用利多卡因50-100mg靜脈滴注，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以每分鐘1-3mg速度靜脈滴注維持，情況穩(wěn)定后可改用口服慢性心律，或胺碘酮。室性心動過速可采取同時直流電復(fù)律，發(fā)生室顫時，應(yīng)馬上進(jìn)行直流電除顫。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第81頁室上速

近期內(nèi)未用過洋地黃者可用西地蘭0.2～0.4mg加5％葡萄糖液20ml遲緩靜脈推注，或用異搏定、心律平治療，無效時用同時直流電轉(zhuǎn)復(fù)?；蛴萌斯ば呐K起搏器作快速抑制。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第82頁遲緩性心律失常

嚴(yán)重竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率低于每分鐘50次可用阿托品0.3～0.6mg，每日3次口服，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有阿一斯綜合征患者，應(yīng)作右心室心內(nèi)膜暫時起搏治療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第83頁六、治療心力衰竭嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，其它參考心衰治療。急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)知識講座第84頁七、其它治療（一）抗凝療法廣泛心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。如有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功效不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰