驚恐障礙診治專(zhuān)家講座

1概述臨床診療和評(píng)定治療康復(fù)和預(yù)防驚慌障礙共病與特殊人群驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第1頁(yè)2驚慌障礙概述－定義

主要癥狀為瀕死感或失控感

>>>病人常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局害怕和恐懼

>>>伴有很特異、很強(qiáng)烈心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點(diǎn)

>>>

突然發(fā)作、不可預(yù)測(cè)、強(qiáng)烈驚慌體驗(yàn)

>>>

普通歷時(shí)5～20分鐘

又稱(chēng)急性焦慮障礙場(chǎng)所特異性

>>>置身于一些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚慌發(fā)作

>>>

這些處境或地方含有這么特征：即一旦患者驚慌發(fā)作，不易逃生，如獨(dú)自離家、排隊(duì)、過(guò)橋或乘坐交通工具等，曾名廣場(chǎng)恐懼癥驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第2頁(yè)3人群公共交通獨(dú)自在家商場(chǎng)堵車(chē)集會(huì)場(chǎng)所恐懼癥驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第3頁(yè)驚慌障礙概述－流行病學(xué)１

女性較男性常見(jiàn)發(fā)病平均約25歲

呈雙峰模式-第一個(gè)高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個(gè)高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點(diǎn)在65歲后起病者非常少見(jiàn)(0.1%)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第4頁(yè)驚慌障礙概述－流行病學(xué)２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有場(chǎng)所恐懼癥狀1.5%成年人正罹患驚慌障礙2.1%成年人有驚慌障礙既往病史（Canada,）驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第5頁(yè)60.14%昆明05-06年0.40%河北*-05年１．*該調(diào)查還發(fā)覺(jué)，農(nóng)村及獨(dú)居均是危險(xiǎn)原因２．國(guó)內(nèi)匯報(bào)數(shù)字均遠(yuǎn)低于多數(shù)國(guó)外報(bào)道，原因值得探討0.18%浙江調(diào)查年份地域患病率驚慌障礙概述－流行病學(xué)３備注國(guó)內(nèi)患病率數(shù)據(jù)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第6頁(yè)7

生物學(xué)機(jī)制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常

-乳酸鹽代謝異常

-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功效失調(diào)

-苯二氮?類(lèi)受體敏感性降低

-神經(jīng)內(nèi)分泌功效失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說(shuō)

-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參加PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境原因

認(rèn)知行為理論>>>特殊環(huán)境下取得條件反射，是一個(gè)恐懼反應(yīng)驚慌障礙概述－病因病理機(jī)制驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第7頁(yè)8驚慌障礙臨床診療和評(píng)定臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)臨床評(píng)定慣用評(píng)定量表5124判別診療3驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第8頁(yè)9呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實(shí)感喪失感覺(jué)異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚慌發(fā)作內(nèi)心擔(dān)心和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)快速達(dá)高峰驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第9頁(yè)10驚慌障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)1.常見(jiàn)癥狀

-驚慌發(fā)作

-預(yù)期焦慮

-求援和回避2.病程

-有病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超出6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程3.伴有抑郁

-驚慌障礙患者常伴抑郁癥狀

-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥

-約7%患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場(chǎng)恐懼

-不伴廣場(chǎng)恐怖患者治療效果很好

-繼發(fā)廣場(chǎng)恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳1423驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第10頁(yè)11驚慌障礙－診療中國(guó)診療標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）美國(guó)診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）國(guó)際診療標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診療標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第11頁(yè)12診斷要點(diǎn)……一個(gè)月內(nèi)最少有3次驚慌發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)焦慮連續(xù)1個(gè)月……關(guān)鍵點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)驚慌障礙[F41.0]，需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)顯著誘因、無(wú)相關(guān)特定情境，不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)顯著癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼、焦慮及顯著自主神經(jīng)癥狀，并常有些人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然，快速到達(dá)高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，事后能回想CCMD-3中驚慌障礙診療標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第12頁(yè)13DSM-IV中驚慌障礙診療標(biāo)準(zhǔn)最少一次發(fā)作以后一（或幾）個(gè)月內(nèi)存在一（或幾）項(xiàng)伴或不伴有場(chǎng)所恐懼

驚慌發(fā)作不是因?yàn)槲镔|(zhì)、或軀體情況直接生理效應(yīng)所致不能歸因于其它精神障礙首先患者重復(fù)發(fā)作不期而來(lái)驚慌發(fā)作關(guān)鍵點(diǎn)11342驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第13頁(yè)14ICD-10中驚慌障礙診療標(biāo)準(zhǔn)要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重軀體性焦慮

發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危險(xiǎn)環(huán)境不局限于已知或可預(yù)測(cè)情境發(fā)作間期基本沒(méi)有焦慮癥狀（盡管預(yù)期性焦慮常見(jiàn)）包含：驚慌發(fā)作、驚慌狀態(tài)發(fā)生在確定情境驚慌發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度表現(xiàn)，所以?xún)?yōu)先考慮恐怖診療。僅當(dāng)不存在F40.-列出任何恐怖時(shí)，才把驚慌障礙作為主要診療關(guān)鍵點(diǎn)11342驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第14頁(yè)驚慌障礙-判別診療軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細(xì)胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷

其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第15頁(yè)精神檢驗(yàn)病史體檢

癥狀發(fā)作特點(diǎn)癥狀發(fā)作過(guò)程癥狀發(fā)作誘因個(gè)人史家族史

普通情況：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接觸應(yīng)該是主動(dòng)合作，日常生活表現(xiàn)正常認(rèn)知活動(dòng)：包含感知覺(jué)、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚慌障礙患者不存在錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清楚；記憶力、智能正常情感活動(dòng)：驚慌障礙患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為極度擔(dān)心、恐懼。發(fā)作間期可因?yàn)閾?dān)心下次發(fā)作而表現(xiàn)為過(guò)分擔(dān)憂、擔(dān)心。慢性患者因生活長(zhǎng)久受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒意志與行為：意志沒(méi)有顯著改變，可能因?yàn)閾?dān)心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動(dòng)降低自知力：主動(dòng)敘述病情，求治心切，自知力完整試驗(yàn)室檢驗(yàn)驚慌障礙－臨床評(píng)定驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第16頁(yè)17驚慌障礙－慣用量表患者自評(píng)問(wèn)卷>>>ZUNG焦慮自評(píng)量表（SAS）專(zhuān)業(yè)人員評(píng)定量表>>>

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）>>>PDSS（驚慌障礙嚴(yán)重度量表，PanicDisorderSeverityScale）

>>>

PASS（驚慌相關(guān)癥狀量表,Panic-AssociateSymptomScale）驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第17頁(yè)18PDSS和PASS量表PDSS量表PASS量表

評(píng)定時(shí)間范圍普通為1個(gè)月(也能夠自行要求)。約需10-15分鐘時(shí)間由醫(yī)生來(lái)評(píng)定量表；包含7個(gè)條目，每個(gè)條目分5級(jí)評(píng)分：

0=沒(méi)有；4=極度、彌散、近乎連續(xù)癥狀，殘疾/失能總分是7個(gè)條目標(biāo)得分相加后平均值，得分范圍是0-4。痊愈常定義為患者驚慌發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項(xiàng)評(píng)分≤1）

是一個(gè)臨床醫(yī)生用評(píng)定量表，用來(lái)評(píng)定DSM-IV中所定義驚慌障礙關(guān)鍵癥狀；量表包含5個(gè)關(guān)鍵癥狀：情景性驚慌發(fā)作、自發(fā)驚慌發(fā)作、有限癥狀發(fā)作、預(yù)期性焦慮和恐懼性回避以9個(gè)條目來(lái)評(píng)定，分別評(píng)定上述關(guān)鍵癥狀頻度和強(qiáng)度；量表原作者測(cè)試了1168例診療為驚慌障礙患者，其得分呈正態(tài)分布。含有很好重復(fù)信度和治療效度。國(guó)內(nèi)尚無(wú)常模驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第18頁(yè)驚慌障礙治療治療目標(biāo)治療標(biāo)準(zhǔn)4123心理治療3治療策略藥品治療驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第19頁(yè)20驚慌障礙治療降低驚慌發(fā)作發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重度，緩解預(yù)期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)抑郁癥狀，到達(dá)臨床痊愈最大程度地降低共病率、降低病殘率和自殺率恢復(fù)患者功效，提升生存質(zhì)量。PD痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者驚慌發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項(xiàng)評(píng)分≤1），沒(méi)有或只殘留了輕度場(chǎng)所回避，沒(méi)有或雖有輕度焦慮（HAMA≤10），沒(méi)有造成功效殘疾，沒(méi)有抑郁癥狀。

治療目標(biāo)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第20頁(yè)21驚慌障礙治療綜合治療：

>>>

心理治療

>>>

藥品治療長(zhǎng)久治療:>>>

急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀

>>>

維持期治療：降低復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)和職業(yè)功效個(gè)體化治療：

>>>

依據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥品劑量

治療標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第21頁(yè)22驚慌障礙治療

治療策略早期診療和及早治療>>>驚慌障礙患者就診方式可能有普通門(mén)診或門(mén)診急診選擇適當(dāng)治療場(chǎng)所>>>驚慌障礙患者與抑郁癥共病率較高，患者有很高自殺危險(xiǎn)，應(yīng)該引發(fā)足夠重視，甚至需要住院治療制訂治療計(jì)劃>>>

仔細(xì)評(píng)定患者軀體情況和進(jìn)行詳細(xì)精神檢驗(yàn)。療程>>>驚慌障礙急性期治療（包含CBT治療和藥品治療）通常連續(xù)12周，經(jīng)有效藥品急性期治療后，最少要維持治療1年，再依據(jù)臨床特征考慮逐步減藥，減藥期間，親密觀察患者病情改變。假如癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)該馬上重新開(kāi)始藥品治療驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第22頁(yè)23驚慌障礙治療規(guī)范化程序繼續(xù)治療定時(shí)評(píng)價(jià)療效*假如需要減藥，逐步減藥，預(yù)防停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間最少需要2~3個(gè)月

符合驚慌障礙診療標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者意愿，選擇藥品或心理治療

心理治療：

認(rèn)知行為治療（每七天1次，連續(xù)4個(gè)月；

定時(shí)評(píng)價(jià)療效）

藥品治療：

依據(jù)患者年紀(jì)、既往治療史、患者意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥品

?

一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA同意適應(yīng)證）

?

二線選擇氯米帕明

治療時(shí)通知患者可能不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；

急性期堅(jiān)持治療12周，定時(shí)評(píng)價(jià)療效；早期能夠合并苯二氮卓類(lèi)藥；

無(wú)效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月-1年*

無(wú)效

?

換用其它SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥品治療

無(wú)效

有效

?

判斷藥品依從性

?

重新討論診療

?

有沒(méi)有共病其它軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第23頁(yè)24規(guī)范化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當(dāng)治療藥品，及早開(kāi)始藥品治療或心理治療藥品治療前，向患者及其家眷介紹藥品相關(guān)信息，提升治療依從性全病程治療假如一線治療效果差，選擇二線治療或其它治療藥品治療過(guò)程中，親密監(jiān)測(cè)藥品治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第24頁(yè)25驚慌障礙藥品治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)-1一旦確診，早期治療評(píng)定影響患者療效原因，選擇適當(dāng)藥品和場(chǎng)所除非出現(xiàn)其它情況，提議處方有治療適應(yīng)癥藥驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第25頁(yè)26我國(guó)SFDA同意治療驚慌障礙藥品有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國(guó)FDA同意治療驚慌障礙藥品有帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國(guó)內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國(guó)內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭同意有治療驚慌障礙適應(yīng)癥藥品驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第26頁(yè)27驚慌障礙藥品治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)-2治療前，要讓患者知情藥品起效、療程、可能不良反應(yīng)（如治療早期可能會(huì)加重焦慮癥狀）等定時(shí)評(píng)價(jià)藥品療效和耐受性，依據(jù)有效性評(píng)價(jià)判斷調(diào)整改療加強(qiáng)心理治療，確?；颊叻幰缽男酝Ｋ庍^(guò)快很輕易造成焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)，盡可能逐步減藥，最少連續(xù)3個(gè)月假如患者出現(xiàn)了停藥反應(yīng)，提議到醫(yī)院就診驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第27頁(yè)28急性期治療

>>>急性期治療藥品應(yīng)該足量足療程

>>>治療有效藥品通常療效在第一周就能夠表現(xiàn)出來(lái)，不過(guò)顯著改進(jìn)應(yīng)該在藥品治療6-8周內(nèi)，并連續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持連續(xù)治療最少8個(gè)月，藥品療效才能完全表現(xiàn)出來(lái)維持期治療

>>>極少研究評(píng)價(jià)PD維持期治療時(shí)間，最長(zhǎng)治療研究來(lái)自于幾項(xiàng)阿普唑侖治療和CBT維持治療研究。提醒阿普唑侖或CBT維持治療2年，能夠降低PD復(fù)發(fā)。驚慌障礙藥品治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)-3驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第28頁(yè)29驚慌障礙治療藥品治療選擇抗焦慮藥品

治療問(wèn)題

有抗焦慮作用藥品

尤其是高效價(jià)BDZs，劑量高于治療GAD劑量

治療早期不良反應(yīng)（心跳加緊、出汗和惡心）往往被認(rèn)為是PD癥狀加重；解釋或短期合并苯二氮卓類(lèi)藥品

起效比苯二氮卓類(lèi)藥品慢，需要6-8周>>>SSRIs:帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體藥品有效>>>其它：如苯乙肼，不作為一線使用，因?yàn)轱嬍诚拗坪筒涣挤磻?yīng)（Rosenberg,1999）驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第29頁(yè)作者研究人群研究時(shí)間藥品及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果Hendriks老年P(guān)D患者(>60歲)26周PAR40mg/d17帕羅西汀或CBT均能改進(jìn)老年P(guān)D患者臨床癥狀CBT20Waitinglist12MirjamCBT療效不佳PD患者8周PAR40mg/d19CBT單獨(dú)治療失敗PD患者加用SSRIs(帕羅西汀)能提升治療效果PLA10Bakker1999PD患者12周CBT35帕羅西汀在降低驚慌發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖，改進(jìn)焦慮、抑郁和社會(huì)功效等方面與氯米帕明療效相當(dāng)。除驚慌發(fā)作頻率以外，二者在其它全部評(píng)定指標(biāo)上均優(yōu)于認(rèn)知治療。PAR20-60mg/d32CLO50-150mg/d32PLA32Ballenger1998PD患者10周PAR10mg/d67帕羅西汀40mg治療組在降低驚慌發(fā)作、改進(jìn)焦慮和社會(huì)功效方面顯著優(yōu)于撫慰劑，且耐受性良好。PAR20mg/d70PAR40mg/d72PLA69Lecrubier1997PD患者12周PAR20-60mg/d123在PD急性期治療中，帕羅西汀在降低驚慌發(fā)作方面顯著高于撫慰劑組，療效與氯米帕明相當(dāng)，但起效更加快，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于氯米帕明。CLO50-150mg/d121PLA123Lecrubier1997經(jīng)過(guò)急性期治療(12周)PD患者36周PAR20-60mg/d68在PD長(zhǎng)久治療中，帕羅西汀療效與氯米帕明相當(dāng)，二者降低驚慌發(fā)作百分比顯著高于撫慰劑組，而帕羅西汀耐受性愈加好。CLO50-150mg/d63PLA45Judge1996帕羅西汀治療有效PD患者12周PAR20-40mg/d43帕羅西汀有效預(yù)防驚慌障礙復(fù)發(fā)PLA62Oehrberg1995PD患者(聯(lián)合CBT治療)12周PAR20-60mg/d60CBT聯(lián)合帕羅西汀降低驚慌發(fā)作療效顯著高于撫慰劑。PLA60帕羅西汀治療驚慌障礙RCT研究驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第30頁(yè)帕羅西汀有效治療驚慌障礙

顯著降低驚慌發(fā)作12周雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究顯示,治療后各組完成試驗(yàn)人群到達(dá)無(wú)驚慌發(fā)作患者百分比帕羅西汀組最高（75%）BakkerA.etal.JClinPsychiatry.1999;60:831-838P=0.008vs撫慰劑*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第31頁(yè)帕羅西汀治療PD固定劑量研究Ballenger,etal.AmJPsychiatry1998;155:36–42a：P<0.019vsPLA帕羅西汀40mg治療組在降低驚慌發(fā)作方面顯著優(yōu)于撫慰劑(N=69)(N=67)(N=70)(N=72)撫慰劑帕羅西汀帕羅西汀帕羅西汀無(wú)驚慌發(fā)作百分比研究周數(shù)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第32頁(yè)為期12周研究顯示，自第4－6周起帕羅西汀組驚慌發(fā)作消失患者百分比顯著高于撫慰劑組，同時(shí)7－9周時(shí)，帕羅西汀組驚慌發(fā)作消失患者百分比顯著高于氯米帕明。總體來(lái)說(shuō)，帕羅西汀與氯米帕明療效相當(dāng)，但起效更加快。帕羅西汀快速、有效降低驚慌發(fā)作LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52.驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第33頁(yè)帕羅西汀有效治療驚慌障礙

顯著改進(jìn)社會(huì)功效對(duì)367名驚慌障礙患者研究顯示，在SDS量表評(píng)分中，帕羅西汀對(duì)患者工作，社會(huì)生活，家庭生活方面改進(jìn)顯著優(yōu)于撫慰劑，與氯米帕明相當(dāng)。LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第34頁(yè)帕羅西汀長(zhǎng)久治療驚慌障礙*:

P=0.004第36周時(shí)帕羅西汀組無(wú)驚慌發(fā)作患者百分比顯著高于撫慰劑組LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第35頁(yè)帕羅西汀長(zhǎng)久治療驚慌障礙

安全性及耐受性良好19%7.4%6.7%LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160因不良反應(yīng)脫落患者百分比，氯米帕明組比帕羅西汀組及撫慰劑組更高驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第36頁(yè)Judgeetal.EurPsychiatry1996;11(Suppl4):346–7對(duì)經(jīng)帕羅西汀治療3個(gè)月有效驚慌障礙患者，繼續(xù)給予帕羅西汀或撫慰劑維持治療3個(gè)月用帕羅西汀治療病人，其再發(fā)率為5％換用撫慰劑病人為30％3月份撫慰劑30%(11/37)復(fù)發(fā)率(%)126050403020100帕羅西汀5%(2/43)P=0.002帕羅西汀長(zhǎng)久治療預(yù)防PD復(fù)發(fā)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第37頁(yè)帕羅西汀和CBT治療老年P(guān)D患者49例>60歲PD患者（伴或不伴廣場(chǎng)恐怖）隨機(jī)分組：帕羅西?。?0mg）n＝17CBTn＝20

無(wú)治療n＝12主要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行ACQ、MI-A評(píng)分次要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行SCL-90評(píng)分HendriksG-J,ActaPsychiatrScand2010;122:11-19驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第38頁(yè)帕羅西汀和CBT治療老年P(guān)D患者*********P<0.05vsWLHendriksG-J,ActaPsychiatrScand2010;122:11-19驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第39頁(yè)慣用藥品用藥劑量起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d）

SSRI:帕羅西汀10-2020-4050艾司西酞普蘭5-1010-2020西酞普蘭1020-4060氟西汀202060氟伏沙明50100-150300舍曲林50100200TCAs：氯米帕明25100-150250米帕明25100-150300高效價(jià)苯二氮?類(lèi)藥：阿普唑侖1.54-6-氯硝西泮12-3-勞拉西泮12-4-驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第40頁(yè)41心理治療標(biāo)準(zhǔn)心理治療

與藥品一樣作為PD主要治療選擇尤其適用妊娠期、哺乳期患者藥品治療無(wú)效者，心理治療可能有效，反之亦然停藥后易復(fù)發(fā)患者，心理治療有利于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)系統(tǒng)心理治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)再評(píng)定、轉(zhuǎn)介其它醫(yī)生或給予藥品治療驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第41頁(yè)42心理治療方法認(rèn)知行為治療（CBT）精神動(dòng)力性心理治療（PPT）家庭治療人際關(guān)系療法眼動(dòng)治療情緒療法驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第42頁(yè)43驚慌障礙康復(fù)期心理保健方法

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理智法驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第43頁(yè)驚慌障礙共病治療123

對(duì)于同時(shí)存在抑郁障礙治療

對(duì)于同時(shí)存在物質(zhì)濫用治療

對(duì)于同時(shí)存在軀體疾病治療驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第44頁(yè)45驚慌障礙共病抑郁治療共病率極高影響預(yù)后更多社會(huì)心理和社會(huì)功效損害比單一診療患者有更多焦慮和軀體癥狀主訴自殺風(fēng)險(xiǎn)也較高對(duì)藥品治療反應(yīng)更差對(duì)于共病抑郁癥狀PD患者，提議綜合治療策略，即藥品治療合并心理治療假如患者抑郁程度較重，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)抑郁癥狀關(guān)注。選擇對(duì)抑郁癥狀和焦慮癥狀都有效藥品，合并認(rèn)知行為治療等心理治療因?yàn)镻D患者反抗抑郁藥早期不良反應(yīng)更敏感，提議小劑量起始，逐步增加到治療劑量苯二氮?類(lèi)藥品可能會(huì)加重或惡化抑郁癥狀，防止長(zhǎng)久使用特點(diǎn)注意事項(xiàng)驚恐障礙診治專(zhuān)家講座第45頁(yè)46驚慌障礙共病物質(zhì)濫用治療PD共病物質(zhì)或酒精濫用風(fēng)險(xiǎn)較高，往往會(huì)使PD患者癥狀更復(fù)雜，患者依從性更差，且會(huì)影響到治療PD藥品療效。不論物質(zhì)或酒精濫用是原發(fā)性疾病或者繼發(fā)于PD,治療時(shí)均需要考慮對(duì)物質(zhì)或酒精濫用治療。在開(kāi)始PD治療前，需要制訂針對(duì)物質(zhì)或酒精濫用脫毒治療計(jì)劃。長(zhǎng)久飲酒或?yàn)E用活性物質(zhì)，患者可能存在肝臟功效損害，造成藥品代謝能力下降，機(jī)體對(duì)藥品代謝去除速度降低，提議從小劑量起始，逐步遲緩增加到治療劑量；因?yàn)锽DZs藥理作用與酒精相同，所以苯二氮?類(lèi)藥品可能會(huì)觸發(fā)患者對(duì)酒精渴求。長(zhǎng)久使用苯二氮?類(lèi)藥可能會(huì)加重患者酒精濫用風(fēng)險(xiǎn)。所以盡可能防止使用苯二氮?類(lèi)藥應(yīng)該評(píng)定藥品與活性物質(zhì)或酒精之間相互作用（藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相互作用），如藥品可能會(huì)降低癲癇發(fā)作閾值，所以治療這組患者時(shí)應(yīng)該慎重或者親密監(jiān)測(cè)。采